第十八章 復習思考題

第十八章復習思考題名詞解釋：局部侵襲性(locallyaggressive)雖屬良性腫瘤,仍能侵襲周圍的骨組織，進入骨小梁之間；或侵襲周圍的其他組織，致使術(shù)后復發(fā)率高。這種侵襲周圍組織的能力稱為局部侵襲性。極性倒置(reversedpolarity)腫瘤形成孤立性上皮島，上皮島周邊圍繞一層立方狀或柱狀細胞，類似于成釉細胞或前成釉細胞,細胞核呈柵欄狀排列并遠離基底膜．Vickers-Gorlin標準指成釉細胞瘤的典型形態(tài)特點，包括柵欄狀排列的柱狀基底細胞(核深染且遠離基底膜)和排列松散的基底上細胞。玫瑰花樣結(jié)構(gòu)(rosette-likestructure)牙源性腺樣瘤鏡下見腫瘤上皮可形成不同結(jié)構(gòu)。一是結(jié)節(jié)狀實性細胞巢,由梭形或立方狀上皮細胞組成，形成玫瑰花樣結(jié)構(gòu)。影細胞(ghostcell)影細胞呈圓形或卵圓形，細胞界限清楚，胞漿紅染，胞核消失而不著色，在胞核部位出現(xiàn)陰影，故稱影細胞組合性牙瘤(compoundodontoma)和混合性生牙瘤(complexodontoma)牙瘤是成牙組織的錯構(gòu)瘤(hamartoma)或發(fā)育畸形(maformation)，不是真性腫瘤。牙瘤完全鈣化后，生長隨之停止。腫物內(nèi)含有成熟的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓組織。根據(jù)這些組織排列結(jié)構(gòu)不同，可分為混合性生牙瘤:腫物內(nèi)牙體組織成分排列紊亂，相互混雜，而無典型的牙結(jié)構(gòu)。組合性牙瘤:腫物由許多牙樣結(jié)構(gòu)所組成，這些牙樣結(jié)構(gòu)雖然不同于正常牙，但牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。牙源性齦上皮錯構(gòu)瘤(odontogenicgingivalepithelialhamartoma)所謂牙源性齦上皮錯構(gòu)瘤是一種特殊的齦病損，由牙源性上皮島和條索組成，間質(zhì)為成熟的纖維性組織，包塊直徑在lcm以下，不引起腫瘤下方的骨吸收。這種病損以上皮增殖為主，不是真性腫瘤。問答(思考)題:牙源性腫瘤有何共同特點？命名和定義來源于組織學特征，看到命名可以推出特點，根據(jù)病理特點也可以推出病名臨床和影像難以診斷，依靠活檢確診多為良性腫瘤，惡性少見多有局部侵襲性，易造成復發(fā)，有臨床指導意義哪些牙源性腫瘤具有局部侵襲性？

實性或多囊型成釉細胞瘤、單囊型（II型）成釉細胞瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性角化囊性瘤、牙本質(zhì)生成性影細胞瘤、牙源性黏液瘤。3.比較Ameloblastomas四個類型的臨床、病理特點和預后。實性/多囊型成釉細胞瘤骨外或外周型成釉細胞瘤促結(jié)締組織增生型成釉細胞瘤單囊型成釉細胞瘤臨床特點好發(fā)人群常見于30~49歲，平均年齡40歲。男女性別無明顯差異。平均年齡（男：52.9歲；女：50.6歲）女性稍多與男性常見于10~29歲之間，平均年齡25歲左右。好發(fā)部位下頜較上頜多見，其中下頜磨牙區(qū)和下頜升支部位最常見的發(fā)病部位發(fā)生于牙齦或牙槽粘膜上下頜發(fā)生率相同，常發(fā)生于頜骨前部。下頜磨牙區(qū)臨床表現(xiàn)無痛性、漸進性頜骨膨大，膨脹多向唇頰側(cè)發(fā)展。若骨質(zhì)受壓，則吸收變薄。腫瘤區(qū)可以出現(xiàn)牙齒松動、移位或脫落。位于牙齦或牙槽粘膜處的腫塊，多向唇頰側(cè)發(fā)展，為無痛性腫塊。為無痛性、漸進性頜骨內(nèi)膨大。為無痛性、漸進性頜骨膨大，受壓處的骨質(zhì)可吸收變薄。腫瘤區(qū)可見牙齒松動、移位或脫落。X線單房或多房性透射影，邊界清楚，可見硬化帶。如果伴有埋伏牙，則可表現(xiàn)為類似含牙囊腫的X線特點。腫瘤邊界不清，約50%的腫瘤表現(xiàn)為透射/阻射混合影單房性透射影，邊界清楚。病理變化實質(zhì)：由類似于成釉細胞或前成釉細胞的極性倒置的立方狀或柱狀細胞位于瘤巢周邊：類似于星網(wǎng)狀細胞的多角形或星形細胞并位于瘤巢中央。這兩種細胞的排列以及一些變形可將其分為濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細胞型、與骨內(nèi)型成釉細胞瘤相同實質(zhì)：上皮島或條索位于纖維束之間。間質(zhì)：為主要成分，結(jié)締組織顯著增生膠原豐富并排列成扭曲的束狀，可有玻璃樣變，鄰近上皮的間質(zhì)可有黏液樣變。有時可見類骨小依據(jù)腫瘤的組成成分和結(jié)構(gòu)不同，可分為以下三種亞型：I型為單純囊型（上皮符合V-G標準）；II型（伴有囊腔內(nèi)叢狀型成釉細胞瘤的瘤結(jié)節(jié)增生）；HI型（囊壁有腫

基底細胞型、角化型。間質(zhì)：各種病理分型的間質(zhì)不一，可多可少，有些可見玻璃樣變以及較多的成纖維細胞組成的纖維組織?？珊瑪U張充血的毛細血管。梁形成。瘤浸潤島，伴或不伴有囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖。）預后具有局部浸潤性，其波及范圍往往超越X線所示的腫瘤邊緣，手術(shù)不徹底者極易復發(fā)。由于其生長局限于牙齦，易于早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)拆除，因此，術(shù)后無復發(fā)。具有局部浸潤性手術(shù)不徹底者易復發(fā)?？傮w來說復發(fā)率比較低（約10%）1、11型腫瘤一般不復發(fā)，111型存在局部浸潤，較易復發(fā)。4-比較牙源性鈣化上皮瘤和牙源性腺樣瘤的臨床、X線及病理特點。牙源性鈣化上皮瘤牙源性腺樣瘤臨床特點好發(fā)人群年齡分布較廣，20-60歲之間均有發(fā)病，平均年齡為40歲左右。男女性別無差異。年齡多為10?19歲。男:女=1:1.9。好發(fā)部位下頜比上頜多見（2：1），最常見的部位是前磨牙和磨牙區(qū)。外周型牙源性鈣化上皮瘤多發(fā)生于前牙區(qū)。腫瘤一般較小，直徑1?3cm。大多數(shù)發(fā)生與骨內(nèi)，少數(shù)情況下也可發(fā)生于牙齦（外周型）。病損部位是上頜比下頜多見，上頜單尖牙區(qū)為好發(fā)部位，常伴阻生牙。臨床表現(xiàn)患者無特殊癥狀，僅見頜骨逐漸膨脹。生長緩慢，一般無明顯癥狀。X線不規(guī)則透射區(qū)內(nèi)含大小不等的阻射性團塊。這些不透光團塊常與末萌牙的牙冠部相鄰近。病變透射區(qū)的周邊與正常骨的分界較清楚，但骨硬化帶不明顯。邊界清楚的、單房性透射影，常圍繞個阻生牙的牙冠,因此其x線特點與含牙囊腫相。病變一般呈X線透射區(qū)，但有時可見不透光的鈣化顆粒。

肉眼頜骨膨大，切面呈灰白或灰黃色，實性?？梢娐穹滥[瘤較小，包膜完整。切面呈囊性或?qū)嵭?。實性部分呈灰白色；囊性部分大小不等，腔?nèi)含淡黃色膠凍狀物質(zhì)或血性液體，腔內(nèi)可含牙。鏡1.腫瘤由多邊形上皮細胞組成，并腫瘤上皮可形成不同結(jié)構(gòu)：卞常見清晰的細胞間橋。上皮細胞1.結(jié)節(jié)狀實性細胞巢:由梭形或立方狀排列呈片狀或島狀，偶呈篩孔上皮細胞組成，形成玫瑰花樣結(jié)構(gòu)。狀。上皮細胞之間以及玫瑰花樣結(jié)構(gòu)的2.瘤細胞邊界較清晰，胞漿微嗜酸中心部可見嗜酸性物質(zhì)沉積。性。胞核圓形或卵圓形，核仁清2.腺管樣結(jié)構(gòu)：立方狀或柱狀細胞形成楚。有的胞核較大，直徑可達環(huán)狀的腺管樣結(jié)構(gòu)，胞核遠離腔面。100Um。有時見雙核或多核。管狀腔隙內(nèi)可含有嗜酸性物質(zhì)和細核多形性明顯，但核分裂象罕胞碎屑。見，與惡性腫瘤相鑒別。有時瘤3.梁狀或篩狀結(jié)構(gòu)：見于腫瘤的周邊部細胞胞漿透明，呈灶性聚集?；?qū)嵭约毎仓畣?。細胞呈圓形成梭3.淀粉樣物質(zhì)內(nèi)常發(fā)生鈣化，鈣化形，核著色深。常常是1?2層的細胞物呈同心圓沉積。條索形成篩狀。4.纖維性間質(zhì)常見退變。4.牙源性鈣化上皮瘤樣區(qū)：由多邊形、嗜酸性鱗狀細胞組成的小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)內(nèi)鱗狀細胞核呈輕度多形性，細胞間見有細胞間橋和鈣化團塊以及淀粉樣物質(zhì)沉著。這些結(jié)構(gòu)與牙源性鈣化上皮瘤相似。良性腫瘤，生長具有局部浸潤是一種包膜完整、生長局限的良性腫預后性。手術(shù)治療后有復發(fā)的病例報告。瘤，有人甚至認為它是一種錯構(gòu)瘤。刮治后一般不復發(fā)。5.從牙源性角化囊腫的臨床病理特點解釋其容易復發(fā)的原因。臨床病理特點復發(fā)的原因囊壁薄、易破碎手術(shù)難以完全摘除生長具有局部侵襲性在頜骨內(nèi)可以沿著抗性較小的骨小梁之間呈指狀外突性生長X線所示的病變邊緣過小若手術(shù)不徹底，易復發(fā)囊壁內(nèi)有時可見微小的子囊和（或）上皮島手術(shù)有殘留，則可以繼續(xù)長大形成囊腫囊壁的上皮的細胞具有高度增殖能力易增殖形成新的腫瘤基底細胞核濃染，可見有較強的增殖能力若未切除干凈則易復發(fā)。

6.成釉細胞纖維瘤和牙源性纖維瘤的鑒別要點？成釉細胞纖維瘤牙源性纖維瘤中心性牙源性纖維瘤外周性牙源性纖維瘤臨床特點好發(fā)人群多見于兒童和青年成人,平均年齡為15歲。男女性別無明顯差異。年齡分布9?80歲平均年齡為30歲。女性較男性多發(fā)，好發(fā)于20?29歲，女性稍多于男性。好發(fā)部位最常見的部位是下頜磨牙區(qū)。上頜前部為常見部位?？砂l(fā)生于任何部位，其中以下頜尖牙-前磨牙區(qū)和上頜前部較多見。臨床表現(xiàn)腫瘤生長緩慢，除頜骨膨大外，無明顯癥狀。臨床表現(xiàn)為頜骨漸進性膨大，生長緩慢、無痛。與纖維性齦瘤無法鑒另U，為發(fā)生于附著齦的質(zhì)硬包塊，有帝或無蒂，一般為單發(fā)、局限性病損。組織來源上皮和間充質(zhì)間充質(zhì)病下下腫瘤由上皮和間充質(zhì)兩種成分組成。腫瘤性上皮呈條索狀或團塊狀排列。上皮條索或團塊的周邊層為立方或柱狀細胞，中心部細胞類似于星網(wǎng)狀層,這種形態(tài)與成釉細胞瘤相似.間葉成分有較幼稚的結(jié)締組織組成，細胞豐富腫瘤由細胞豐富的纖維性結(jié)締組織構(gòu)成。牙源性上皮島或條索可分布于纖維組織之中，這些上皮島缺乏高柱狀基底細胞和星網(wǎng)狀細胞的分化。間葉成分為豐富的纖維性結(jié)締組織一預后「復發(fā)少，預后好良性腫瘤，不浸潤周圍骨組織，僅引起壓迫性吸收。刮治后極少復發(fā)。生長較局限，局部切除可治愈。7.比較牙源性鈣化囊性瘤與牙本質(zhì)生成性影細胞瘤的臨床病理特點？

牙源性鈣化囊性瘤牙本質(zhì)生成性影細胞瘤臨床特點好發(fā)人群高峰年齡為10?19歲，男女性別差異不大發(fā)病年齡10?89歲不等，男性稍多于女性好發(fā)部位好發(fā)部位上頜前磨牙區(qū),病變多較為局限，有時也可發(fā)生于頜骨外的軟組織內(nèi)。大多數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)，骨外型較少見可發(fā)生于頜骨承牙區(qū)的任何部位,上下頜發(fā)病率無明顯差異，尖牙至第一磨牙區(qū)常見X線x線片表現(xiàn)為界限清楚的放射透光區(qū)，單房或多房,有時可伴有牙瘤發(fā)生可表現(xiàn)為透射或透射/阻射混合影，邊緣較清楚，大多數(shù)病損為單房性，鄰近牙的根吸收較常見。病變呈囊性,襯里上皮的基底細胞呈立方狀或柱狀，胞核遠離基底膜，其淺層由排列疏松的星形細胞構(gòu)成，與成釉器的星網(wǎng)狀層相似。在襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見數(shù)量不等的影細胞灶,并有不同程度的鈣化。鄰近上皮基底層下方可見帶狀發(fā)育不良牙本質(zhì)。有些病例中見廣泛牙硬組織形成，類似于組合性或混合性牙瘤。在成熟的結(jié)締組織間質(zhì)中，可見牙源性上皮巢和成釉細胞瘤樣上皮團塊，病變內(nèi)可見影細胞和鈣化灶，如上皮基底層細胞轉(zhuǎn)化為影細胞，基底膜可消失，影細胞突入纖維結(jié)締組織內(nèi)引起異物反應。間質(zhì)內(nèi)有成片的發(fā)育不良的牙本質(zhì)形成。預后摘除術(shù)后較少復發(fā)，骨外型未見復發(fā)生長具有局部侵襲性發(fā)。文獻中有牙本質(zhì)生成性影細胞瘤惡變?yōu)檠涝葱杂凹毎┑膱蟮馈?.牙源性癌有哪些？各有何臨床病理特點？牙源性癌臨床病理特點轉(zhuǎn)移性（惡性）成釉細胞瘤在組織學上，與通常的成釉細胞瘤無明顯區(qū)別，其轉(zhuǎn)移灶主要見于肺，但其他部位也有報道。成釉細胞癌-原發(fā)型近2/3的成釉細胞癌發(fā)生于下頜，男女發(fā)病率沒有差異，頜骨前部是最常見部位。x線為界限不清或邊緣不整齊的透射影，有時可侵犯骨皮質(zhì)造成穿

孔。腫瘤在整體上表現(xiàn)成釉細胞瘤的組織學特點，細胞具有惡性特點，如細胞多形性、核分裂、局部壞死、神經(jīng)周浸潤及核深染。發(fā)生于上頜骨的成釉細胞癌約有1/3以上的病例出現(xiàn)與腫瘤相關(guān)的死亡或肺轉(zhuǎn)移，下頜骨病變常在轉(zhuǎn)移前出現(xiàn)局部復發(fā)。成釉細胞癌-繼發(fā)型（去分化）由先存的良性成釉細胞瘤發(fā)展而來的成釉細胞癌。通常在惡變前，患者有多次局部復發(fā)和（或）放療史，大多數(shù)發(fā)生于老年人。x線表現(xiàn)從典型的成釉細胞瘤特點，發(fā)展為快速骨破壞，穿透骨皮質(zhì)并侵犯鄰近軟組織。組織學上也具有從良性成釉細胞瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槌捎约毎┑淖C據(jù)。繼發(fā)型的成釉細胞癌還有發(fā)生于骨外的報道，即由先存的外周型成釉細胞瘤惡變而來。原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌可發(fā)生于各年齡組，但多見于45歲以上的中老年人，男性較女性多發(fā)；下頜后份為常見部位；頜骨腫大、疼痛，牙移位及松動為早期癥狀，以后可穿破骨皮質(zhì)，侵犯軟組織，口腔黏膜可出現(xiàn)潰瘍；x線表現(xiàn)頜骨的彌漫性透射影像，與其他惡性腫瘤相似。無角化的鱗狀細胞癌，癌細胞排列呈團塊或叢狀癌巢，癌巢的周邊細胞呈柵欄狀排列，核遠離基底膜，有時可發(fā)生角化；發(fā)生角化的鱗狀細胞癌與口腔黏膜的鱗癌難以鑒別，需結(jié)合臨床和放射學檢查來確診。可能由牙源性上皮剩余發(fā)展而成牙源性透明細胞癌多發(fā)于中年以上女性。下頷多于上頜，可位于下頜角區(qū)或下頜前牙區(qū)。病期為數(shù)月至數(shù)年不等。主訴為頜骨腫脹，并累及鄰近牙，引起牙松動。拔牙后有腫物長出或牙齦潰瘍。x線片示頜骨較廣泛的骨質(zhì)破壞肉眼見腫瘤無被膜.切面實性、色灰白，可浸潤骨組織。鏡下見腫瘤由片狀、島狀、條索狀排列的上皮細胞構(gòu)成牙源性透明細胞癌來自牙板殘余或Malassez上皮剩余牙源性影細胞癌是指具有牙源性鈣化囊性瘤（或牙本質(zhì)生成性影細胞瘤）特征（包括含量不等的影細胞或發(fā)育不良的牙本質(zhì)），又具有惡性細胞學特征和呈浸潤性生長的腫瘤?；颊吣挲g范圍在1