Vigileo系統(tǒng)聯(lián)合被動抬腿促進(jìn)休克老年患者復(fù)蘇,急診醫(yī)學(xué)論文

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)聯(lián)合被動抬腿促進(jìn)休克老年患者復(fù)蘇,急診醫(yī)學(xué)論文感染性休克(septicshock)及由此引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyn-drome,MODS)是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的主要死亡原因之一。當(dāng)前公認(rèn)早期使用廣譜抗生素及液體治療在感染性休克集束化治療中占有重要地位。早期充分的液體復(fù)蘇可恢復(fù)感染性休克患者有效循環(huán)血量,改善組織灌注,糾正細(xì)胞缺氧,但液體復(fù)蘇也會增加毛細(xì)血管的靜水壓,太多的液體輸注會加重肺水腫,增加心臟前負(fù)荷,導(dǎo)致心衰?？梢娫诟腥拘孕菘说囊后w治療上臨床面臨兩難的窘境,老年患者心臟儲備功能較差,同時(shí)可能合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)心血管疾病,使這一矛盾更為突出。有證據(jù)表示清楚,65歲以上老年膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)是65歲下面患者的2.3倍。本研究通過觀察54例老年感染性休克患者液體復(fù)蘇后不同時(shí)間乳酸(lactate,Lac)、腦鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2,P/F)、補(bǔ)液量及血管活性藥物使用時(shí)間、28d生存率等指標(biāo),比擬FloT-rac/Vigileo系統(tǒng)以及其結(jié)合被動抬腿試驗(yàn)(passivelegraising,PLR)與傳統(tǒng)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測在老年感染性休克患者中液體復(fù)蘇的療效。1資料和方式方法1.1儀器設(shè)備應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀(PhilipsInteliVueMP40)監(jiān)測患者的生命體征,置雙腔靜脈導(dǎo)管(美國ARROW公司)經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺,連續(xù)監(jiān)測患者CVP值,Allen試驗(yàn)陰性后留置橈動脈置管,持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓;傳感器連接經(jīng)動脈波形分析儀(FloTrac/Vigileo系統(tǒng),美國EdwardsLifesciences公司),通過分析動脈壓波形持續(xù)監(jiān)測心排量(CO),每搏量(SV)等血流動力學(xué)指標(biāo),同時(shí)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度(ScvO2)。液體復(fù)蘇的經(jīng)過中使患者充分鎮(zhèn)靜,將呼吸機(jī)的形式設(shè)為容量控制通氣(CMV),將潮氣量(VT)、吸氧濃度(FiO2)、吸呼比以及PEEP分別設(shè)置為10mL/kg、50%、1∶2、5cmH2O,GEMPREMIER3000床旁血?dú)夥治鰞x監(jiān)測動脈血?dú)饧叭樗帷?.2一般資料選取2020年1月~2020年3月收治的54例老年感染性休克且需機(jī)械通氣患者,均符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),入選患者休克發(fā)病時(shí)間24h。排除標(biāo)準(zhǔn):有房顫、室上性心動過速及頻發(fā)室早等心律失常、嚴(yán)重的主動脈瓣返流心臟病、終末期多臟器衰竭、晚期腫瘤以及入院后24h內(nèi)死亡的患者。54例患者年齡65歲,男性34例,女性20例;隨機(jī)分為傳統(tǒng)CVP監(jiān)測組(CVP組)18例,搏出量(SV)監(jiān)測組(SV組)18例,被動抬腿試驗(yàn)(PLR)組(PLR組)18例,SV均由FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測。3組患者在性別、年齡、入院APACHEⅡ評分、SOFA評分、P/F、Lac及感染來源等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。見表1。1.3方式方法3組患者均以生理鹽水為復(fù)蘇液體起始液體復(fù)蘇以30mL/kg為目的2h內(nèi)快速輸注,繼而予滴定式輸注。補(bǔ)液試驗(yàn):250mL生理鹽水10min內(nèi)滴完。PLR組:(1)患者半臥位,床頭抬高45,床尾放平;(2)床頭放平,協(xié)助患者抬高雙下肢45,持續(xù)1min;(3)恢復(fù)體位同(1)。CVP組:液體復(fù)蘇目的為患者的CVP、平均動脈壓(MAP)、尿量、ScvO2分別到達(dá)12mmHg、65mmHg、0.5mL/(kgh)、70%及其以上[3]。SV組:FloT-rac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SV,根據(jù)每次補(bǔ)液試驗(yàn)前后SV增加率,SV=(SV補(bǔ)液試驗(yàn)-SV1)/SV1100%,對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇,目的SV10%,同時(shí)MAP、尿量、ScvO2,目的同CVP組。PLR組:應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測PLR經(jīng)過中SV變化,SV=(SVPLR-SV1)/SV1100%,目的同SV組。上述補(bǔ)液經(jīng)過中如CVP組CVP12mmHg,或SV組、PLR組SV10%則繼續(xù)液體復(fù)蘇,并在30min后繼續(xù)評估;反之,則限制補(bǔ)液2h,2h后再次評估,方式方法同前。如2h液體復(fù)蘇后,兩組患者M(jìn)AP仍持續(xù)未達(dá)標(biāo)時(shí),則運(yùn)用血管活性藥物去甲腎上腺素。除液體復(fù)蘇方式方法不同外,3組患者均同樣接受感染性休克的常規(guī)治療(如早期廣譜抗生素、保衛(wèi)臟器功能、強(qiáng)化血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等)。血管活性藥物停用指征為患者血壓恢復(fù)至平常水平后維持遞減至停用。本研究經(jīng)過本院倫理學(xué)委員會的審核,所有治療和觀察方式方法都得到患者和家屬的知情同意。1.4監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測液體復(fù)蘇開場后6h及24h的乳酸(Lac)、腦鈉肽(BNP)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2,P/F)及補(bǔ)液量,同時(shí)記錄3組患者血管活性藥物使用時(shí)間及28d生存率。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS16.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù),組間比擬使用t檢驗(yàn),率的比擬用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1Lac、BNP、P/F及補(bǔ)液量3組患者血漿Lac及BNP水平、P/F及補(bǔ)液量比擬見表2。2.2血管活性藥物使用時(shí)間及28d生存率3組患者使用血管活性藥物平均時(shí)間及28d生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.074,P0.05)。見表3。3討論感染性休克時(shí),血流動力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能異常,進(jìn)而導(dǎo)致血流的分布異常,以高心輸出量、低外周血管阻力和組織灌注缺乏為特征。因而,對感染性休克患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測與分析,根據(jù)檢測指標(biāo)的變化給予及時(shí)補(bǔ)液支持非常重要。長期以來,臨床上多以心臟充盈壓指標(biāo),如CVP和肺動脈楔壓用于指導(dǎo)補(bǔ)液,但由于它們是通過壓力代容積的監(jiān)測指標(biāo)間接反映心臟前負(fù)荷,故其遭到心室順應(yīng)性、瓣膜功能、胸腔壓力以及機(jī)械通氣等諸多因素的影響,無法準(zhǔn)確預(yù)測容量反響性。FloTrac/Vigileo監(jiān)測技術(shù)是一種基于收縮期動脈壓波形分析心排血量系統(tǒng)(arterialpressure-basedcardiacoutputmeasurement,APCO),能夠從外周任意動脈獲得壓力波形信號,并通過患者信息的自動調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性來獲得相關(guān)的每搏量,只需普通動脈穿刺,無需通過熱稀釋法注射進(jìn)行校正,具有微創(chuàng)、簡便、迅速、準(zhǔn)確及安全的特點(diǎn),證據(jù)表示清楚FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)與肺動脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性。本研究比照傳統(tǒng)CVP監(jiān)測,應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SV變化率指導(dǎo)液體復(fù)蘇,根據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)增加心臟前負(fù)荷致心臟每搏輸出量變化,預(yù)測患者心功能處于Frank-Starling曲線的位置,進(jìn)而判定液體復(fù)蘇治療的反響性。本研究根據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)方式方法分為SV組及PLR組,SV組為經(jīng)典補(bǔ)液試驗(yàn),PLR組通過被動抬腿試驗(yàn)(PLR)模擬內(nèi)源性快速補(bǔ)液,通過半臥位45、平臥和下肢抬高45,持續(xù)1min,增加心臟前負(fù)荷,假如患者心臟仍有儲備能力,對補(bǔ)液有反響性,則PLR后亦會有SV的增加,約在1min左右到達(dá)最大效應(yīng)。本研究對象為老年患者,其心臟儲備能力較小,故需要更精到準(zhǔn)確的容量管理。SlagtC等以為,通過FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SV變化率,是評估患者液體反響性的可靠指標(biāo)。本研究中,液體復(fù)蘇后6h各組數(shù)據(jù)結(jié)果提示通過CVP組指導(dǎo)老年感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時(shí),因遭到多種因素影響,導(dǎo)致早期補(bǔ)液量較多,如此充足的液體復(fù)蘇并未給患者帶來更多的效益,相反,因前負(fù)荷太多而導(dǎo)致BNP明顯升高,心功能下降;液體復(fù)蘇后24h,這一效應(yīng)得到放大,出現(xiàn)CVP組氧合指數(shù)下降,提示心功能進(jìn)一步惡化,左心前負(fù)荷升高致肺毛細(xì)血管滲出增加,進(jìn)而影響肺部氧合功能。本研究中,28d存活人數(shù)CVP組偏低,提示預(yù)后不良,但由于樣本量較小,3組患者28d生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是液體復(fù)蘇24h,SV組患者補(bǔ)液量及BNP高于PLR組,氧合指數(shù)較PLR組低,可能是由于SV組在充分液體復(fù)蘇后,每次評估時(shí)仍至少輸注250mL液體進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn),頻繁的補(bǔ)液試驗(yàn)固然單次液體量不高,但輸注速度相對較快,且這些額外的液體累積起來,可能存在不必要的液體負(fù)荷,對患者心功能也造成一定影響;而相對的PLR效應(yīng)可逆,一旦PLR陰性,則立即限制外源性補(bǔ)液,進(jìn)而避免機(jī)體容量反響較差時(shí)不必要的補(bǔ)液。本實(shí)驗(yàn)采取改進(jìn)PLR,比普通PLR可募集更多回心血量(250~450mL),敏感性更高層次,固然最終的28d生存率較SV組無明顯差異,但在容量控制和心功能的保衛(wèi)方面似乎顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。有報(bào)道指出,頻繁運(yùn)用PLR可能對患者右心室功能造成影響。Nickel等研究表示清楚右心功能獨(dú)立影響血漿BNP的濃度。本研究中FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在監(jiān)測數(shù)據(jù)上不能提供右房壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓等參數(shù),在評價(jià)患者右心室功能上有限制,且研究未對所有患者在治療前后進(jìn)行心臟超聲檢查,故無法比擬PLR對右心室功能影響,但液體復(fù)蘇后PLR組患者BNP數(shù)值較其他組患者低,提示在本研究中無明確PLR影響右心室功能證據(jù),原因可能為樣本量少或行PLR次數(shù)尚未到達(dá)頻繁操作的標(biāo)準(zhǔn),能否存在導(dǎo)致右心功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究。綜上所述,在老年感染性休克患者的早期液體復(fù)蘇治療中,與傳統(tǒng)壓力指標(biāo)CVP相比,FloTrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用功能性血流