早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

關(guān)于早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日一二三目錄鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實(shí)質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇四鎮(zhèn)靜與譫妄第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛自身疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛身體不適、喪失自理能力等患者被約束在病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世氣管插管和其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等心率↑血壓↑心肌耗氧量↑呼吸淺快通換氣功能障礙呼吸肌疲勞免疫功能降低持續(xù)高分解狀態(tài)病情加重甚至MODS強(qiáng)烈的應(yīng)激對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)家人的思念，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼等第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛“使危重癥患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必須對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”--《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》

第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠減少意外事件的發(fā)生患者得到更好的恢復(fù)沒(méi)有痛苦的記憶醫(yī)患更好的配合2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對(duì)患者身心全面保護(hù)第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日推薦意見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（E級(jí)）對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）在充分祛除可逆誘因的前提下躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）

推薦意見(jiàn)的級(jí)別分別為A-E級(jí)，其中A級(jí)最高第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日推薦意見(jiàn)為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可給與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）.為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級(jí)）ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理（B級(jí)）應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級(jí)）采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠（E級(jí)）

推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2013

ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南說(shuō)明對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。2013版IPAD指南中鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日研究對(duì)象：MV清醒成人患者；改良Ramsay評(píng)分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）評(píng)估指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、心理健康。CritCareMed.2009Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.Randomizedtrialoflightversusdeepsedationonmentalhealthaftercriticalillness.TreggiariMM1,RomandJA,YanezND,DeemSA,GoldbergJ,HudsonL,HeideggerCP,WeissNS.變化的依據(jù)第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日PTSD：posttraumaticstressdisorder結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少I(mǎi)CU住院和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者心理健康和安全沒(méi)有負(fù)面影響第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日前瞻性、多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；研究目標(biāo)：鎮(zhèn)靜深度與拔管時(shí)間、長(zhǎng)期死亡率淺鎮(zhèn)靜為RASS評(píng)分-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS評(píng)分-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；

鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。IntensiveCareMed.2013May;39(5):910-8.doi:10.1007/s00134-013-2830-2.Epub2013Jan24.Sedationdepthandlong-termmortalityinmechanicallyventilatedcriticallyilladults:aprospectivelongitudinalmulticentrecohortstudy.ShehabiY1,ChanL,KadimanS,AliasA,IsmailWN,TanMA,KhooTM,AliSB,SamanMA,ShaltutA,TanCC,YongCY,BaileyM;SedationPracticeinIntensiveCareEvaluation(SPICE)StudyGroupinvestigators.第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日深鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001RESULTS——第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第一次（day0）鎮(zhèn)靜評(píng)分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評(píng)分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜Shehabietal,AJRCCMOct2012第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜Shehabietal,IntCareMedJan.2013第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日啟示第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略疼痛躁動(dòng)譫妄常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛推薦采用多種方法促進(jìn)患者睡眠對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者推薦推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時(shí)間通常為5-7天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79%患者在機(jī)械通氣一開(kāi)始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開(kāi)始后的前48~72小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素

整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評(píng)分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類(lèi)藥物第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜同時(shí)可喚醒兼有鎮(zhèn)痛抗焦慮作用無(wú)蓄積無(wú)呼吸抑制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不引起惡心嘔吐和便秘ICU理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性如何選擇鎮(zhèn)靜藥物第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU常用鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作用,效價(jià)是安定的1.5－2倍。肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICUmg/kgiv（首劑不宜超過(guò)5mg），mg/kg/h。咪達(dá)唑侖第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無(wú)蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長(zhǎng)期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。靜注后約30sec起效，間斷注射每4－5min需追加一次。T1/20.5-1h。丙泊酚第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放

有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用α2受體激動(dòng)劑-右美托咪定第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2

受體激動(dòng)劑與擬GABA藥區(qū)別自然非動(dòng)眼睡眠；

喚醒系統(tǒng)功能存在右美托咪定作用于藍(lán)斑核咪達(dá)唑侖、異丙酚激動(dòng)2

受體作用于下丘腦激動(dòng)γ-氨基丁酸（GABA)受體非自然睡眠第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日與丙泊酚及咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例更高右美托咪定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例比丙泊酚高13%，比咪達(dá)唑侖高8%隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)；受試對(duì)象：需接受超過(guò)24小時(shí)淺鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者；藥物劑量：右美托咪定:0.2-1.4μg/kg/h，咪達(dá)唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h

MIDEX組：9個(gè)歐洲國(guó)家44個(gè)中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達(dá)唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個(gè)歐洲國(guó)家33個(gè)中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者

JakobS.M.,RuokonenE.,GroundsR.M.etal.JAMA.2012,307(11):1151-1160第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間右美托咪定較咪達(dá)唑侖，機(jī)械通氣時(shí)間縮短1.9天，住院時(shí)間縮短1.7天多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣＞24h患者RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS可減少丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼的用量丙泊酚用量咪達(dá)唑侖用量芬太尼用量與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略相比，以右美為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖用量減少0.24mg，丙泊酚用量減少23.66mg，芬太尼用量減少8.05μg一項(xiàng)6個(gè)中心進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，內(nèi)科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；隨機(jī)分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5μg/kg/h)，標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥）ShehabiY，etal.Crit

CareMed,2013,41(8):1983-1991第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS可降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄發(fā)生天數(shù)譫妄發(fā)生率無(wú)譫妄天數(shù)RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.與咪達(dá)唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發(fā)生率降低23%，譫妄天數(shù)減少1.1天第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日右美托咪定優(yōu)勢(shì)小結(jié)獲得淺鎮(zhèn)靜比例高丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼用量減少譫妄天數(shù)減少譫妄發(fā)生率降低機(jī)械通氣及住院時(shí)間縮短第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄成年ICU患者使用阿片類(lèi)藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類(lèi)藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。近來(lái)研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)。2013IPAD指南建議——第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.T?nnesen1ActaAnaesthesiolScand2013;57:288–293鎮(zhèn)靜水平波動(dòng)較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，能夠降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU譫妄處理2023/1/534Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮，有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日AnnIntensiveC