居民健康檔案表格的填寫課件

居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華2014-7-28居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說明：編號=國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會（3位）+居民健康檔案流水號（5位）填表說明：個人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填個人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填表說明：1.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。2.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。居民健康檔案表格的填寫課件個人基本信息表（2）必填必填必填必填必填個人基本信息表（2）必填必填必填必填必填填表說明：生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。填表說明：健康體檢表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填健康體檢表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填老年人生活自理能力評估表（1）必填必填老年人生活自理能力評估表（1）必填必填老年人生活自理能力評估表（2）必填必填必填必填老年人生活自理能力評估表（2）必填必填必填必填健康體檢表（2）必填生活方式：按照選擇內容有些項目必填健康體檢表（2）必填生活方式：按照選擇內容有些項目必填填表說明：“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。填表說明：健康體檢表（3）必填必填必填必填必填健康體檢表（3）必填必填必填必填必填填表說明：視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。填表說明：健康體檢表（4）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2健康體檢表（4）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填健康體檢表（5）輔助檢查按化驗單、心電圖、B超單逐項填寫；沒有各種化驗單不填寫65歲老年人、糖尿病必查、必填寫輔助檢查65歲老年人血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功、腎功、血脂、B超屬必檢項目健康體檢表（5）輔助檢查按化驗單、心電圖、B超單逐項填寫；沒填表說明：空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少測量一次血糖。填表說明：健康體檢表（6）必填健康體檢表（6）必填健康體檢表（7）必填必填必填必填必填必填必填健康體檢表（7）必填必填必填必填必填必填必填填表說明：有高血壓、糖尿病、重精等疾病的應在“其他系統(tǒng)疾病”上填寫清楚。填表說明：健康體檢表（8）住院史、家庭病床史需要詢問有就填，無不填健康體檢表（8）住院史、家庭病床史需要詢問有就填，無不填健康體檢表（9）用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病詢問后填寫健康體檢表（9）用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病詢問后填健康體檢表（10）這一頁主要指0—6歲兒童健康體檢表（10）這一頁主要指0—6歲兒童填表說明：1.住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。2.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況。3.非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。填表說明：健康體檢表（11）必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填一行健康體檢表（11）必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填填表說明:

健康評價：是指以此次體檢結果情況為主，而不以既往史為主。填表說明:健康體檢表（12）

65歲老年人沒有疾病不選擇，高血壓、糖尿病、精神病必填12，如血壓、血糖控制不滿意要選擇3老年人必填：流感疫苗老年人必填：預防意外傷害及跌倒正常人群必填34，如果吃煙喝酒必填1234健康體檢表（12）65歲老年人沒有疾病不選擇，高填表說明：1.健康指導：“建議復查”和“建議轉診”是指在此次體檢結果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫，而不是隨意填寫。2.危險因素控制：此項填寫一定要注意其前后的邏輯性。填表說明：高血壓患者隨訪服務記錄表（1）必填一定要和體檢表癥狀填寫一致必填必填必填必填必填必填必填00730√√√必填必填高血壓患者隨訪服務記錄表（1）必填一定要和體檢表必填必填必填填表說明：1.體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。填表說明：高血壓患者隨訪服務記錄表（2）必填必填用藥情況有必填、無不填高血壓患者隨訪服務記錄表（2）必填必填用藥情況有必填、無不填填表說明：1.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

2.一年不少于4次面對面隨訪。填表說明：3.分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。

3.分類干預2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填要用體檢表一致必填必填必填⒉例6g1天必填必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填要用體檢表一致必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填必填表說明：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，要有血糖化驗單，至少進行4次面對面隨訪。填表說明：重性精神疾病患者個人信息補充表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫重性精神疾病患者個人信息補充表（1）必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者個人信息補充表（2）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者個人信息補充表（2）必填必填必填必填必填必填填表說明：患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。1.輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。2.肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。3.肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。填表說明：重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填必填詢問根據(jù)情況重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填1234詢問查看填寫必填必填必填重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填填表說明：1.重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。2.對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。危險性評估：0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。填表說明：3.分類干預1）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪。2）病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。3）病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。3.分類干預4.4.聯(lián)系方式：QQ：762533932辦公室電話機謝！聯(lián)系方式：謝謝！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華2014-7-28居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說明：編號=國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會（3位）+居民健康檔案流水號（5位）填表說明：個人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填個人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填表說明：1.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。2.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。居民健康檔案表格的填寫課件個人基本信息表（2）必填必填必填必填必填個人基本信息表（2）必填必填必填必填必填填表說明：生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。填表說明：健康體檢表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填65歲老年人必填健康體檢表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填老年人生活自理能力評估表（1）必填必填老年人生活自理能力評估表（1）必填必填老年人生活自理能力評估表（2）必填必填必填必填老年人生活自理能力評估表（2）必填必填必填必填健康體檢表（2）必填生活方式：按照選擇內容有些項目必填健康體檢表（2）必填生活方式：按照選擇內容有些項目必填填表說明：“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。填表說明：健康體檢表（3）必填必填必填必填必填健康體檢表（3）必填必填必填必填必填填表說明：視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。填表說明：健康體檢表（4）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2健康體檢表（4）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填健康體檢表（5）輔助檢查按化驗單、心電圖、B超單逐項填寫；沒有各種化驗單不填寫65歲老年人、糖尿病必查、必填寫輔助檢查65歲老年人血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功、腎功、血脂、B超屬必檢項目健康體檢表（5）輔助檢查按化驗單、心電圖、B超單逐項填寫；沒填表說明：空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少測量一次血糖。填表說明：健康體檢表（6）必填健康體檢表（6）必填健康體檢表（7）必填必填必填必填必填必填必填健康體檢表（7）必填必填必填必填必填必填必填填表說明：有高血壓、糖尿病、重精等疾病的應在“其他系統(tǒng)疾病”上填寫清楚。填表說明：健康體檢表（8）住院史、家庭病床史需要詢問有就填，無不填健康體檢表（8）住院史、家庭病床史需要詢問有就填，無不填健康體檢表（9）用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病詢問后填寫健康體檢表（9）用藥情況主要指精神病、高血壓、糖尿病詢問后填健康體檢表（10）這一頁主要指0—6歲兒童健康體檢表（10）這一頁主要指0—6歲兒童填表說明：1.住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。2.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況。3.非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。填表說明：健康體檢表（11）必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填一行健康體檢表（11）必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填填表說明:

健康評價：是指以此次體檢結果情況為主，而不以既往史為主。填表說明:健康體檢表（12）

65歲老年人沒有疾病不選擇，高血壓、糖尿病、精神病必填12，如血壓、血糖控制不滿意要選擇3老年人必填：流感疫苗老年人必填：預防意外傷害及跌倒正常人群必填34，如果吃煙喝酒必填1234健康體檢表（12）65歲老年人沒有疾病不選擇，高填表說明：1.健康指導：“建議復查”和“建議轉診”是指在此次體檢結果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫，而不是隨意填寫。2.危險因素控制：此項填寫一定要注意其前后的邏輯性。填表說明：高血壓患者隨訪服務記錄表（1）必填一定要和體檢表癥狀填寫一致必填必填必填必填必填必填必填00730√√√必填必填高血壓患者隨訪服務記錄表（1）必填一定要和體檢表必填必填必填填表說明：1.體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。填表說明：高血壓患者隨訪服務記錄表（2）必填必填用藥情況有必填、無不填高血壓患者隨訪服務記錄表（2）必填必填用藥情況有必填、無不填填表說明：1.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。

2.一年不少于4次面對面隨訪。填表說明：3.分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。

3.分類干預2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填要用體檢表一致必填必填必填⒉例6g1天必填必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填要用體檢表一致必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填必填2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必填必填表說明：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，要有血糖化驗單，至少進行4次面對面隨訪。填表說明：重性精神疾病患者個人信息補充表（1）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫重性精神疾病患者個人信息補充表（1）必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者個人信息補充表（2）必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者個人信息補充表（2）必填必填必填必填必填必填填表說明：患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。1.輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。2.肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。3.肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。填表說明：重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（1）必填必填必填詢問根據(jù)情況重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（2）必填必填必填必填必填必