居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件

城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范益陽市衛(wèi)生局婦社科熊劍波2010年7月20日城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范益陽市衛(wèi)生局婦社科1提綱一、背景概述二、健康檔案釋義三、居民健康檔案管理服務(wù)四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容五、湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案

提綱一、背景概述2一、背景2009年3月17日，“中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”一、背景2009年3月17日，“中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥3國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－20114衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，共九項。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的5——2009年10月，衛(wèi)生部在綜合全國各地城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范等工作的基礎(chǔ)上頒布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）.doc___2009年11月，湖南省衛(wèi)生廳印發(fā)《湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案》（湘衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕16號）——2009年10月，衛(wèi)生部在綜合全國各地城市和農(nóng)村居民健康6城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范0～36個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范傳染病報告和處理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范7二、健康檔案釋義

居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。二、健康檔案釋義居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中8居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層9個人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等個人健康檔案內(nèi)涵個以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問10家庭健康檔案

問題描述家庭主要問題目錄家庭評估資料家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案家庭健康檔案問題描述家庭主要家庭評家系圖家庭的居民家11健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況12貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集貫穿整個涵蓋各種以個人健康信息多渠道13目的和意義

2基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實施預(yù)防保健服務(wù)

5衛(wèi)生資源合理利用6評價服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策與管理1滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研多重需要4全科醫(yī)學(xué)實踐目的和意義2基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實施預(yù)防保健服務(wù)5衛(wèi)生14基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)15決策管理部門

——通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時進(jìn)行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。決策管理部門16

2009年前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的衛(wèi)生服務(wù)需求?，F(xiàn)狀2009年前，許多地方在建居民健康檔案，17現(xiàn)狀以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨立運行，重復(fù)采集信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機(jī)后就沒有去管理目前健康檔案管理的不足：現(xiàn)狀目前健康檔案管理的不足：18三、居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。主要分為兩大類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民。重點管理人群，以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點

。

三、居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象19□居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等?！蹙用窠】禉n案的內(nèi)容20

居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上。）

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。

3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的地區(qū)錄入計算機(jī)，建立電子化健康檔案。居民健康檔案的建立21多元化信息采集方式檔案建立主體門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢健康檔案的建立多元化檔案建立主體門診科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診22對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群上門服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－更新對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個23

建立居民健康檔案的基本原則自愿與引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點

24居民健康檔案的使用１、已建檔居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。２、入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3、對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4、所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。居民健康檔案的使用25社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案一般人群上門服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診26健康檔案的保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站保管可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管健康檔案的保管27健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防28確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新具體流程發(fā)放居民29服務(wù)流程

確定建檔對象流程圖

服務(wù)流程確定建檔對象流程圖30服務(wù)流程

健康檔案管理流程圖

服務(wù)流程健康檔案管理流程圖31加強(qiáng)信息化建設(shè)目前全省所有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均可利用計算機(jī)管理健康檔案加強(qiáng)信息化建設(shè)32

積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定

》中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)33考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％?！袆討B(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案?？己酥笜?biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×10034四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括35個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健36基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～36個月兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面4.2孕產(chǎn)婦健康管理記37編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□第一段為6位數(shù)字，38記錄居民個人相對不變化的基本信息記錄居民39居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件40居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件41填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。填表說明426．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。4310．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。4411．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“

”上寫明。可以多選。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否45本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。打*為選做項本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿46生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。生活方式47打*為選做項查體有選擇性臟器功能打*為選做項查體臟器功能48臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。臟器功能49輔助檢查有選擇性輔助檢查有選擇性50輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展51中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc52指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x53住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

健康評價健康指導(dǎo)住院治療情況54住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填551．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時56居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件57本表供居民接受會診服務(wù)時使用。會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。本表供居民接受會診服務(wù)時使用。58居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件59本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。60居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件61本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施?？祻?fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面?！p向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。621．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與63家庭成員基本信息表（1）與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。（2）性別：與個人健康檔案信息相同。（3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。（4）職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。（5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。家庭成員基本信息表64（1）主要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。（2）問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD--10）填寫。（1）主要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、65（1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。（2）居住面積：按建筑面積填寫。（3）房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。（4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項。（5）飲水：指飲用水的主要來源，可多選。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。（1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，66（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。（8）禽畜欄：單設(shè)指獨立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。（9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。（10）家用電器：可多選。（11）交通工具：可多選。（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。67五、湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案工作目標(biāo)

為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，是落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的切入點。到2009年底，城市居民建立健康檔案規(guī)范化建檔率以區(qū)為單位達(dá)30%以上，農(nóng)村居民建立健康檔案規(guī)范化建檔率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位達(dá)5%以上，其中省確定的試點縣（市區(qū)）農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)20%以上。到2011年，老年人等重點人群的健康檔案規(guī)范化建檔率城市達(dá)80%以上，農(nóng)村達(dá)50%以上，其他人群達(dá)30%以上。

五、湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案工作目標(biāo)68基本原則（一）點面結(jié)合原則。（二）循序漸進(jìn)的原則。居民健康檔案的建立要由易到難，遵循先重點人群，后一般人群，優(yōu)先為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點人群建立健康檔案；先基本信息，后逐步補(bǔ)充完善。（三）動態(tài)管理的原則。居民健康檔案是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集，及時更新，保持資料的連續(xù)性，有條件的實行計算機(jī)信息化管理。基本原則69（四）客觀性和準(zhǔn)確性的原則。健康檔案不僅具有醫(yī)學(xué)效力，還具有法律效力。建立健康檔案必須確保資料的客觀性，做到資料準(zhǔn)確無誤。（五）保密性的原則。居民健康檔案涉及個人隱私，因此健康檔案的建立、使用、儲存等各個環(huán)節(jié)必須堅持保密性的原則，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門和本人許可，不得隨意流轉(zhuǎn)。（六）知情自愿的原則。對居民建立健康檔案要充分征求當(dāng)事人的意愿，堅持自愿和政策導(dǎo)向相結(jié)合的原則。（四）客觀性和準(zhǔn)確性的原則。健康檔案不僅具有醫(yī)學(xué)效力，還具有70居民健康檔案的建立、使用和管理（一）健康檔案的建立。1、建檔對象。建檔對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。2、建檔責(zé)任單位。農(nóng)村為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，城市為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（以下簡稱“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”）。３、建檔方式。居民健康檔案包括居民個人健康檔案和家庭健康檔案。轄區(qū)居民到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，或者通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為居民建立健康檔案。居民健康檔案的建立、使用和管理71４、建檔程序。首先，確定建立健康檔案的對象。根據(jù)轄區(qū)居民的構(gòu)成，明確一般人群與重點管理人群（孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人等），優(yōu)先考慮重點管理人群及參合農(nóng)民。第二步，對需要建立健康檔案的居民進(jìn)行宣傳，促進(jìn)居民主動配合健康檔案的建立，采取多種主動服務(wù)的方式為居民建立健康檔案。第三步，建立居民健康檔案。按照居民健康檔案的各類表格內(nèi)容，開展調(diào)查、健康體檢、義診等服務(wù)，收集相關(guān)健康資料，填寫健康檔案表格。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對建立了健康檔案的居民，填寫發(fā)放居民健康檔案信息卡。４、建檔程序。首先，確定建立健康檔案的對象。根據(jù)轄區(qū)居民的構(gòu)72（二）健康檔案的使用管理。

1、實行責(zé)任醫(yī)生管理制。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)轄區(qū)人群的現(xiàn)狀，建立責(zé)任醫(yī)生制，明確每名責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)范圍、服務(wù)人群。責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)轄區(qū)居民健康檔案的建立與管理。如因工作需要調(diào)離崗位需做好健康檔案的交接。

2、實行嚴(yán)格保密制度?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案保管，對健康檔案的保管要注意防火、防盜、防蟲、防鼠。建立嚴(yán)格的借閱、調(diào)用登記制度。機(jī)構(gòu)外的調(diào)用必須經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門的同意。（二）健康檔案的使用管理。733、建立動態(tài)更新管理制度。居民在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員要及時記錄、補(bǔ)充、更新和完善相關(guān)的健康檔案資料，并定期進(jìn)行整理、核查，以掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動態(tài)變化情況。4、加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地方要推行計算機(jī)管理健康檔案，提高工作效率。湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案.doc3、建立動態(tài)更新管理制度。居民在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論接受何種性質(zhì)74設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料

以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實性科學(xué)性完整性可用性設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，75謝謝謝謝76演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！77城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范益陽市衛(wèi)生局婦社科熊劍波2010年7月20日城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范益陽市衛(wèi)生局婦社科78提綱一、背景概述二、健康檔案釋義三、居民健康檔案管理服務(wù)四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容五、湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案

提綱一、背景概述79一、背景2009年3月17日，“中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”一、背景2009年3月17日，“中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥80國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－201181衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，共九項。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的82——2009年10月，衛(wèi)生部在綜合全國各地城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范等工作的基礎(chǔ)上頒布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）.doc___2009年11月，湖南省衛(wèi)生廳印發(fā)《湖南省建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作方案》（湘衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕16號）——2009年10月，衛(wèi)生部在綜合全國各地城市和農(nóng)村居民健康83城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范0～36個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范傳染病報告和處理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范84二、健康檔案釋義

居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。二、健康檔案釋義居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中85居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層86個人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等個人健康檔案內(nèi)涵個以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問87家庭健康檔案

問題描述家庭主要問題目錄家庭評估資料家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案家庭健康檔案問題描述家庭主要家庭評家系圖家庭的居民家88健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況89貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集貫穿整個涵蓋各種以個人健康信息多渠道90目的和意義

2基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實施預(yù)防保健服務(wù)

5衛(wèi)生資源合理利用6評價服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策與管理1滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研多重需要4全科醫(yī)學(xué)實踐目的和意義2基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實施預(yù)防保健服務(wù)5衛(wèi)生91基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)92決策管理部門

——通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時進(jìn)行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。決策管理部門93

2009年前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的衛(wèi)生服務(wù)需求?，F(xiàn)狀2009年前，許多地方在建居民健康檔案，94現(xiàn)狀以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨立運行，重復(fù)采集信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機(jī)后就沒有去管理目前健康檔案管理的不足：現(xiàn)狀目前健康檔案管理的不足：95三、居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。主要分為兩大類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民。重點管理人群，以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點

。

三、居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象96□居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等?！蹙用窠】禉n案的內(nèi)容97

居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上。）

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。

3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的地區(qū)錄入計算機(jī)，建立電子化健康檔案。居民健康檔案的建立98多元化信息采集方式檔案建立主體門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢健康檔案的建立多元化檔案建立主體門診科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診99對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群上門服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－更新對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個100

建立居民健康檔案的基本原則自愿與引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點

101居民健康檔案的使用１、已建檔居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。２、入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3、對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4、所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。居民健康檔案的使用102社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案一般人群上門服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站上門服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診103健康檔案的保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站保管可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管健康檔案的保管104健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防105確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新具體流程發(fā)放居民106服務(wù)流程

確定建檔對象流程圖

服務(wù)流程確定建檔對象流程圖107服務(wù)流程

健康檔案管理流程圖

服務(wù)流程健康檔案管理流程圖108加強(qiáng)信息化建設(shè)目前全省所有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均可利用計算機(jī)管理健康檔案加強(qiáng)信息化建設(shè)109

積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定

》中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)110考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％?！袆討B(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100111四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄四、居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括112個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健113基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～36個月兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面4.2孕產(chǎn)婦健康管理記114編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□第一段為6位數(shù)字，115記錄居民個人相對不變化的基本信息記錄居民116居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件117居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件118填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。填表說明1196．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。12010．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。12111．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“

”上寫明?？梢远噙x。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否122本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。打*為選做項本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿123生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。生活方式124打*為選做項查體有選擇性臟器功能打*為選做項查體臟器功能125臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。臟器功能126輔助檢查有選擇性輔助檢查有選擇性127輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展128中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc129指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x130住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

健康評價健康指導(dǎo)住院治療情況131住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填1321．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時133居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件134本表供居民接受會診服務(wù)時使用。會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。本表供居民接受會診服務(wù)時使用。135居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件136本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。137居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容課件138本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施?？祻?fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。——雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。1391．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與140家庭成員基本信息表（1）與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填