藥理學(xué)抗心絞痛培訓(xùn)課件

藥理學(xué)抗心絞痛3.分型：可分為3種。(1)穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運動、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。2藥理學(xué)抗心絞痛(3)自發(fā)性心絞痛：

由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間或休息時發(fā)作。3藥理學(xué)抗心絞痛4.影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。4藥理學(xué)抗心絞痛5.影響心肌供氧的因素：冠狀動脈血流量5藥理學(xué)抗心絞痛血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。(1)舒張冠A或促進側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。6藥理學(xué)抗心絞痛6.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平7藥理學(xué)抗心絞痛二、常見抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。8藥理學(xué)抗心絞痛[體內(nèi)過程]

口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。9藥理學(xué)抗心絞痛1.降低心肌耗氧量①擴張靜脈→回心血量↓→心室容積縮小→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴張動脈→射血阻力↓→心臟后負荷↓→左室內(nèi)壓下降↓

→心室壁張力↓

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硝酸酯類抗心絞痛機制主要與其舒張血管作用有關(guān)。10藥理學(xué)抗心絞痛2.改善缺血心肌的供血①增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

11藥理學(xué)抗心絞痛輸送血管擴張心內(nèi)膜下血供改善血流灌注壓增加側(cè)枝循環(huán)開放心肌斑塊12藥理學(xué)抗心絞痛3．保護缺血的心肌細胞:

硝酸酯類釋放NO，促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細胞具有保護作用。

4.抗血栓形成:

NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心絞痛的治療。13藥理學(xué)抗心絞痛

[舒血管機理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細胞可降解產(chǎn)生NO，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細胞內(nèi)Ca釋放和細胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。14藥理學(xué)抗心絞痛NO舒張血管的機理

16藥理學(xué)抗心絞痛硝酸甘油【舒張血管的機理】硝酸甘油NOCa2+cGMPPK血小板聚集SR敏感性↓平滑肌舒張-SH17藥理學(xué)抗心絞痛1.防治各型心絞痛①預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。【臨床應(yīng)用】18藥理學(xué)抗心絞痛2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強心苷合用。

19藥理學(xué)抗心絞痛[不良反應(yīng)]1.血管擴張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺4.連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成NO過程中巰基耗竭有關(guān)。（與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。20藥理學(xué)抗心絞痛硝酸酯類長效制劑硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯特點：起效慢，作用時間長口服可吸收適用于心絞痛長期治療與預(yù)防21藥理學(xué)抗心絞痛藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。22藥理學(xué)抗心絞痛1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。23藥理學(xué)抗心絞痛3.改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。4.促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。24藥理學(xué)抗心絞痛優(yōu)點：減慢心率缺點：心室容積增大★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因

①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；25藥理學(xué)抗心絞痛[臨床應(yīng)用]

1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。

2.不適用于變異型心絞痛，因冠狀動脈β-R阻斷，能使α-R占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。心肌梗死應(yīng)用時能縮小梗死范圍,但抑制心力應(yīng)慎用。26藥理學(xué)抗心絞痛[不良反應(yīng)及注意事項]

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。27藥理學(xué)抗心絞痛（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：機理：抑制Ca2+內(nèi)流——

①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴張→心負荷↓。28藥理學(xué)抗心絞痛

2.增加心肌的血液供應(yīng)

冠脈Ca2+↓→冠脈擴張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。

3.保護缺血的心肌細胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”.

4.抑制血小板聚集[臨床用途]

變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。29藥理學(xué)抗心絞痛