糖尿病患者血糖達標的困惑與出路培訓課件

糖尿病患者血糖達標的困惑與出路并發(fā)癥是糖尿病死亡的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因52糖尿病患者血糖達標的困惑與出路與糖尿病相關(guān)的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%UKPDS：降低HbA1C，減少并發(fā)癥StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.3糖尿病患者血糖達標的困惑與出路UKPDS10年后續(xù)研究任何糖尿病相關(guān)終點心肌梗死微血管并發(fā)癥全因死亡率NEnglJMed,2008;359:1577-894糖尿病患者血糖達標的困惑與出路國外：僅僅1/3糖尿病患者HbA1c達標1

SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335-342

2

LieblA.Diabetologia2002;45:S23–S28<7.0%7.0%<6.5%6.5%NHANES1999–2000(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<7.0%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<6.5%5糖尿病患者血糖達標的困惑與出路在一項針對中國30家三甲醫(yī)院的研究中，88.5%的患者沒有達標平均空腹血糖7.9mmol/L平均餐后血糖11.1mmol/L平均HbA1C7.5％中國:88.5%的糖尿病患者沒有達標潘長玉.國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊2005年5月第25卷第3期未達標患者88.5%達標患者11.5%“據(jù)我國2003年、2004年、2006年的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達標（<6.5%）”6糖尿病患者血糖達標的困惑與出路7698HbA1c(%)10OAD

單藥飲食OAD聯(lián)合OAD

+基礎(chǔ)胰島素傳統(tǒng)階梯方案使高血糖不能有效控制OAD單藥增量糖尿病病程

OAD

+每日多次注射胰島素CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–6317糖尿病患者血糖達標的困惑與出路2003年中國糖尿病防治指南2006年ADA&EASD指南2009年ADA&EASD新指南治療方案（指南）的演進8糖尿病患者血糖達標的困惑與出路2003年中國糖尿病防治指南新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療9糖尿病患者血糖達標的困惑與出路口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑.2003年中國糖尿病防治指南（續(xù)）10糖尿病患者血糖達標的困惑與出路生活方式干預(yù)和二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強化胰島素加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類**強化胰島素

+二甲雙胍+/?TZD加基礎(chǔ)或強化胰島素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步第一步第三步*每3個月復(fù)查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6個月復(fù)查一次**根據(jù)療效和費用，胰島素是較好的選擇2006年ADA&EASD指南11糖尿病患者血糖達標的困惑與出路2009ADA&EASD共識：盡早啟用基礎(chǔ)胰島素Ref：ADA&EASD共識2008版DavidM.,etal.Diabetescare,2009,32(1):193-20312糖尿病患者血糖達標的困惑與出路方案更替重點：基礎(chǔ)胰島素的啟動時機胰島素補充治療口服藥聯(lián)合治療口服單藥治療生活方式干預(yù)胰島素強化治療舊指南生活方式干預(yù)+二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素（最有效）強化（基礎(chǔ)+餐時胰島素）ADA新指南新方案中基礎(chǔ)胰島素的使用被大大提前!13糖尿病患者血糖達標的困惑與出路基礎(chǔ)胰島素：降低T2DM空腹血糖和肝糖輸出Yki-J?rvinenHetal.AmJ

Physiol.1989;256(6pt1):E732-E739.1002.04.0葡萄糖產(chǎn)生P<0.005umol/kg/minmmol/L50血漿葡萄糖P<0.001mg/dL2001000葡萄糖的消失P<0.05umol/kg/min4.02.00胰島素治療前胰島素治療后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2晚9時給予中效或長效胰島素，胰島素起始劑量為12－16IU，調(diào)整劑量使空腹血糖<7mmol/L14糖尿病患者血糖達標的困惑與出路HbA1c貢獻率(%)020406080<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2餐后血糖的貢獻率空腹血糖的貢獻率空腹血糖為主莫奈試驗Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5空腹血糖：推動血糖達標A1C<7%的核心15糖尿病患者血糖達標的困惑與出路糖尿病治療從FBG達標開始中國2型糖尿病防治指南：糖尿病處理的更高目標是，在安全的前提下盡可能的把所有血糖參數(shù)降至接近正常?！?007中國2型糖尿病防治指南》16糖尿病患者血糖達標的困惑與出路以下摘自ADA&EASD指南：1：“治療糖尿病的目的是使患者的血糖達到或接近目標”2：“胰島素是降低血糖最有效措施。在足夠的劑量下，胰島素能降低升高到任何水平的A1C，使其降到或接近治療目標。”3：“血糖不能達標時盡早加用胰島素治療，無論哪一步治療，胰島素起始治療方案均選擇基礎(chǔ)胰島素。”4：不像其他的降糖藥，胰島素沒有最大劑量的限制,其他的降糖藥超出了最大劑量將沒有治療效果發(fā)生?！毙轮改闲掠^念Ref：DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER12,DECEMBER200817糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素是理想的基礎(chǔ)胰島素藥物濃度04812162024速效類似物：速秀霖、優(yōu)泌樂、諾和銳人胰島素R：諾和靈R、優(yōu)泌林R人胰島素N：諾和靈N、優(yōu)泌林N長效類似物：長秀霖、來得時預(yù)混胰島素：諾和靈30R、銳30等18糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素：巧妙的結(jié)構(gòu)改變19糖尿病患者血糖達標的困惑與出路獨特的藥理特性20糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素：平穩(wěn)釋放，持續(xù)24h21糖尿病患者血糖達標的困惑與出路通過調(diào)節(jié)甘精胰島素的劑量，

可以將基礎(chǔ)血糖水平控制在任何期望值Ref：Dosingofinsulinglargineinthetreatmentoftype2diabetes。Clinicaltherapeutics，2007，29（6）。22糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素使用在國際上被廣為推崇來源：IMSNPAmonthly23糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素vsNPH24糖尿病患者血糖達標的困惑與出路FBG（mmol/L）HbA1c（%）Ratesofhypoglycemia（perpatient-year）Glargine5.75+/-0.027.14+/-0.124.1+/-0.8NPH5.96+/-0.037.16+/-0.149.0+/-2.3LANMETstudyATargetFBG4.0-5.5mmol/LEndpointRef:Diabetologia.2006,49(10):442-51.甘精胰島素：更好血糖控制，更少低血糖25糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素：更多的患者“安全達標”甘精胰島素比NPH組多25%的患者實現(xiàn)“A1C7%同時沒有夜間低血糖”的目標2025303533.2%26.7%患者(%)Ref：AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.甘精胰島素NPHP<0.0525%26糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素vs地特胰島素27糖尿病患者血糖達標的困惑與出路Ref.Diabetecare,FrancescaP,2007,30(10):2447-2452甘精胰島素真正平穩(wěn)持續(xù)24h時間（h）甘精胰島素和地特胰島素在1型糖尿病患者中穩(wěn)態(tài)下的隨機、雙盲、交叉的PK/PD比較研究地特胰島素：16小時后，血糖水平逐漸升高，僅33%的患者完成研究，且血糖水平<180mg/dl甘精胰島素：24小時血糖水平始終穩(wěn)定于103mg/dl，全部受試者完成研究12-24小時，地特胰島素的GIR降低速率顯著快于甘精胰島素(P<0.001)28糖尿病患者血糖達標的困惑與出路英國THIN數(shù)據(jù)庫分析：基礎(chǔ)胰島素治療前后低血糖事件報告率基礎(chǔ)胰島素治療后，低血糖事件發(fā)生危險：甘精胰島素較地特胰島素顯著降低達25%甘精胰島素組患者：治療后低血糖風險較治療前顯著降低達30%地特胰島素組患者：治療后低血糖風險較治療前無明顯降低Diabetes,ObesityandMetabolism,10(Suppl.2),2008,24–34甘精胰島素真正作用24h，顯著降低低血糖風險29糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精組空腹降低更多-66-64-62-60-58-56-54甘精胰島素地特胰島素空腹降低(mg/dl)-63.1-57.7P＜0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

L2T3研究31糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精組低血糖更少1.8甘精胰島素地特胰島素日間低血糖發(fā)生率(次/患者年)1.061.64Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

P=0.046L2T3研究32糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精組所需劑量更少減少76%劑量0153045607590甘精胰島素地特胰島素平均日劑量(U)43.576.5P＜0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

L2T3研究33糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精組順應(yīng)性更高脫落率減少60%024681012甘精胰島素地特胰島素試驗脫落率(%)4.6%10.1%Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

P=0.001L2T3研究34糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素vs預(yù)混胰島素35糖尿病患者血糖達標的困惑與出路國際指南不推薦預(yù)混胰島素2006－2008年ADA&EASD共識：推薦治療流程中無預(yù)混胰島素出現(xiàn)；明確建議在胰島素劑量調(diào)整期不使用預(yù)混胰島素。2007年加拿大糖尿病治療指南預(yù)混胰島素被禁用于1型糖尿病患者。Why?36糖尿病患者血糖達標的困惑與出路預(yù)混胰島素：制劑中胰島素的比例固定,無法做到胰島素劑量的個體化。早晚注射，無法解決午餐后高血糖問題易發(fā)生午餐前、睡前低血糖7:0011:0015:0019:0023:003:007:0037糖尿病患者血糖達標的困惑與出路受試者(n=364)隨機接受:每天一次甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍治療期Week0Week24磺脲類＋二甲雙胍FBG6.7mmol/L

HbA1c7.5%-10.5%預(yù)混胰島素70/30bid甘精胰島素+OADs與每天2次預(yù)混胰島素相比甘精胰島素組血糖控制目標：FBG100mg/dL(5.6mmol/L)預(yù)混胰島素組血糖控制目標：FBG100mg/dL且餐前BG100mg/dLRef：JankaHU,etal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：24周，隨機，多中心，開放，平行組研究38糖尿病患者血糖達標的困惑與出路甘精胰島素更好地降低FBG甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組24周治療后空腹血糖的比較LAPTOP研究Ref：JankaHU,etal.DiabetesCare.