低血糖癥診治醫(yī)學(xué)課件

低血糖癥的診治PP-HI-CN-10721.低血糖癥的診治PP-HI-CN-10721.定義低血糖癥：血糖降低到一定的水平所引起的臨床癥狀或體征，如精神狀態(tài)的改變或交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活個(gè)體出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)的血糖水平差異很大，但通常以﹤2.8mmol/L作為低血糖的閾值參與葡萄糖調(diào)節(jié)的機(jī)制發(fā)生異常都可能出現(xiàn)低血糖癥，因此低血糖癥可由多種原因引起2.定義低血糖癥：2.生理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)低血糖發(fā)生作出迅速的反映3.生理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)低血糖發(fā)生作出迅速的反映3.血糖降低時(shí)的生理性反映反映血糖閾值(mmol/L)生理作用預(yù)防低血糖的地位胰島素↓4.4~4.7促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖利用一級(jí)防御胰高血糖素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出二級(jí)防御腎上腺素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖清除三級(jí)防御，尤其在胰高血糖素缺乏時(shí)皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖清除在持續(xù)性低血糖時(shí)參與癥狀2.8~3.1意識(shí)到低血糖的發(fā)生促進(jìn)攝食行為認(rèn)知功能↓﹤2.8——行為反應(yīng)4.血糖降低時(shí)的生理性反映反映血糖閾值(mmol/L)生理作用預(yù)病因?qū)W低血糖主要發(fā)生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、腎、內(nèi)分泌疾病和惡性腫瘤都可引起低血糖癥患者狀況病因情況較危重藥物因素胰島素或胰島素促泌劑、酒精、其他藥物重癥疾病肝、腎、心臟衰竭、膿毒癥（包括瘧疾）、營(yíng)養(yǎng)不良激素缺乏糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素情況較良好高胰島素血癥胰島素瘤、β細(xì)胞功能紊亂、胰島素自身免疫性低血糖等人為造成的低血糖（誤服藥物、蓄意傷害）5.病因?qū)W低血糖主要發(fā)生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、腎、內(nèi)分臨床表現(xiàn)6.臨床表現(xiàn)6.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因Whipple三聯(lián)征7.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因Wh診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀血糖﹤2.8mmol/L口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失提高血糖水平后低血糖癥狀迅速恢復(fù)在診斷低血糖癥時(shí)，需要考慮患者是否存在以下情況：肝臟疾?。ǜ斡不⒏嗡ソ叩龋┙堤撬幍氖褂枚虝盒阅X缺血發(fā)作營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)疾病心律失常自身免疫性疾病內(nèi)分泌疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙濫用藥物精神異常8.診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：Whipple三聯(lián)征在診斷低血糖癥時(shí)，需要考慮診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因糖尿病患者非糖尿病患者9.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因糖尿管理2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的成人低血糖紊亂的評(píng)估與管理指南，詳細(xì)列出了對(duì)糖尿病及非糖尿病患者低血糖癥的管理流程10.管理2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的成人低血糖紊亂的評(píng)估與管理管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理11.管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理11.非糖尿病患者對(duì)于非糖尿病患者，該指南推薦1：詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查以尋找任何特殊疾病的線索，包括：藥物因素引起低血糖的非降糖藥包括：西苯唑啉、加替沙星、噴他咪、奎寧、吲哚美辛等激素缺乏低血糖發(fā)作時(shí)單純的皮質(zhì)醇反應(yīng)降低并不能反映患者存在皮質(zhì)功能低下，因反復(fù)發(fā)作的低血糖可改變皮質(zhì)醇對(duì)低血糖反應(yīng)的閾值非胰島細(xì)胞腫瘤該腫瘤可產(chǎn)生過(guò)多的IGF-Ⅱ而導(dǎo)致低血糖該腫瘤通常為明顯的間葉腫瘤內(nèi)源性胰島素分泌通常被抑制12.非糖尿病患者對(duì)于非糖尿病患者，該指南推薦1：藥物因素引起低血非糖尿病患者推薦2：當(dāng)引起低血糖癥的原因并不明顯時(shí)，如一般情況較好的患者：檢測(cè)血糖、胰島素、C肽、胰島素原、β-羥丁酸濃度在低血糖發(fā)作時(shí)篩查是否服用降糖藥?kù)o脈注射1.0mg胰高血糖素觀察血糖反應(yīng)胰島素抗體上述步驟一般可鑒別出低血糖癥是由于高胰島素血癥或由于其他原因引起13.非糖尿病患者推薦2：13.非糖尿病患者高胰島素血癥的病理生理特點(diǎn)：胰島素分泌并未因低血糖的發(fā)生而相應(yīng)地下降到很低的水平血漿胰島素、C肽、胰島素原在空腹血糖很低時(shí)不適應(yīng)地升高低血糖臨床表現(xiàn)血糖(mmol/L)胰島素(pmol/L)C肽(nmol/L)胰島素原(pmol/L)β羥丁酸(mmol/L)胰高血糖素激發(fā)后的血糖升高水平(mmol/L)是否口服降糖藥胰島素抗體診斷無(wú)﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－正常有﹤3.1﹥﹥18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－高胰島素血癥有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4否－胰島素瘤，NIPHS，PGBH有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4是－服用降糖藥有﹤3.1﹥﹥18﹥﹥0.2﹥﹥5≤2.7﹥1.4否+胰島素自身免疫有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－IGF升高有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－非胰島素介導(dǎo)*NIPHS:noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiasyndrome*PGBH:denotespost-gastricbypasshypoglycemiaJClinEndocrinolMetab94:709–728,200914.非糖尿病患者高胰島素血癥的病理生理特點(diǎn)：低血糖臨床表現(xiàn)血糖胰非糖尿病患者推薦3：如未觀察到患者低血糖發(fā)作，則需要制造低血糖狀態(tài)，如空腹持續(xù)72小時(shí)等，結(jié)果顯示：低血糖癥狀和體征血糖﹤3.0mmol/L胰島素≥18pmol/LC肽≥0.2nmol/L胰島素原≥5pmol/L低血糖癥狀和體征β羥丁酸≤2.7mmol/L胰高血糖素刺激后血糖升高1.4mmol/L高胰島素血癥藥源性低血糖或IGF升高15.非糖尿病患者推薦3：高胰島素血癥藥源性低血糖15.非糖尿病患者高胰島素血癥的鑒別診斷吸收后靜脈血糖﹤2.8mmol/L

胰島素C肽胰島素抗體其他外源性高胰島素血癥升高降低+－內(nèi)源性高胰島素血癥胰島素瘤升高升高－胰島素原升高磺脲類藥物升高升高－磺脲類藥物陽(yáng)性自身免疫性低血糖癥胰島素抗體胰島素受體抗體

明顯升高升高下降？++－－胰島素受體抗體陽(yáng)性16.非糖尿病患者高胰島素血癥的鑒別診斷吸收后靜脈血糖﹤2.8mm非糖尿病患者推薦4：如患者明確存在空腹或餐后高胰島素血癥所導(dǎo)致的低血糖癥，且無(wú)降糖藥用藥史，胰島素抗體陰性，可進(jìn)行胰島素瘤的定位診斷，包括使用CT、MRI、內(nèi)窺鏡下超聲檢查，如有必要，可進(jìn)行胰腺動(dòng)脈鈣注射以檢測(cè)肝靜脈胰島素水平17.非糖尿病患者推薦4：17.非糖尿病患者胰島素瘤的診斷流程：懷疑胰島素瘤禁食12～72h胰島素/血糖比值﹥0.3胰島素原和/或C肽正?；蛏叻没请孱愃幬铮坑袩o(wú)磺脲類藥物誘發(fā)的低血糖胰島素抗體陽(yáng)性陰性自身免疫性低血糖胰島素瘤（抑制或激發(fā)試驗(yàn)確診）二者均降低人為的低血糖18.非糖尿病患者胰島素瘤的診斷流程：懷疑胰島素瘤禁食12～72h非糖尿病患者治療：對(duì)癥治療——立即糾正低血糖立即進(jìn)食糖水或含糖飲料靜脈注射葡萄糖液皮下或肌肉注射胰高血糖素給予腎上腺皮質(zhì)激素19.非糖尿病患者治療：立即進(jìn)食糖水或含糖飲料靜脈注射葡萄糖液皮下非糖尿病患者治療：對(duì)因治療：針對(duì)不同的病因糾正低血糖癥胰島素瘤>90%為良性腫瘤>90%為孤立性>90%發(fā)生在胰腺內(nèi)部>90%的腫瘤<2cm胰島素瘤的上述特點(diǎn)使大部分病例能通過(guò)手術(shù)治愈20.非糖尿病患者治療：胰島素瘤>90%為良性腫瘤>90%為孤立性非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（一般情況良好）：不完全切除術(shù)去核摘除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)：有利于保留胰腺的實(shí)質(zhì)組織，以減少胰腺外分泌及內(nèi)分泌激素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)根治性切除術(shù)如患者腫瘤為非孤立性、無(wú)包裹、直徑>4cm、向主胰管侵犯，則考慮根治術(shù)21.非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（一般情況良好）：不完全切除術(shù)非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（高危患者、反復(fù)發(fā)作低血糖）：超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下的酒精消融術(shù)CT介導(dǎo)下的射頻消融術(shù)胰島素瘤血管栓塞術(shù)22.非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（高危患者、反復(fù)發(fā)作低血糖）：非糖尿病患者良性胰島素瘤的治療（藥物治療）：適應(yīng)癥術(shù)前用于維持血糖正常不能通過(guò)手術(shù)根治，如腫瘤分散無(wú)法完全切除手術(shù)禁忌不愿意手術(shù)治療藥物奧曲肽：生長(zhǎng)抑素類似物，抑制多種胃腸道激素23.非糖尿病患者良性胰島素瘤的治療（藥物治療）：適應(yīng)癥術(shù)前用于維非糖尿病患者惡性胰島素瘤的治療：患病率較低，占胰島素瘤的7－10%一般侵犯肝臟及鄰近淋巴結(jié)手術(shù)切除適用于局部轉(zhuǎn)移射頻消融降低腫瘤負(fù)荷，從而減少激素產(chǎn)生的癥狀栓塞術(shù)+局部化療緩解激素產(chǎn)生的癥狀及肝臟轉(zhuǎn)移嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)24.非糖尿病患者惡性胰島素瘤的治療：手術(shù)切除適用于局部轉(zhuǎn)移射頻消管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理25.管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理25.糖尿病患者2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：對(duì)于非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖﹤2.8mmol/L對(duì)于接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L，就屬于低血糖范疇分類表述嚴(yán)重低血糖需要他人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀低血糖分類26.糖尿病患者2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：分類表述糖尿病患者發(fā)生率：低血糖癥主要是由于糖尿病治療所引起的27.糖尿病患者發(fā)生率：27.糖尿病患者28.糖尿病患者28.糖尿病患者低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭（hypoglycemia-associatedautonomicfailureHAAF）：低血糖發(fā)生時(shí)的抗血糖保護(hù)機(jī)制障礙：低血糖發(fā)生時(shí)，β細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致胰島素并沒(méi)有隨血糖降低而分泌減少，胰高血糖素并沒(méi)有相應(yīng)的分泌增加無(wú)感知性低血糖：交感腎上腺活性下降，導(dǎo)致患者未能感知低血糖癥狀上述兩個(gè)因素是HAAF的主要表現(xiàn)29.糖尿病患者低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭（hypoglycemia低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭早期T2DM（相對(duì)β細(xì)胞衰竭）治療性高胰島素血癥→血糖水平下降孤立性低血糖事件晚期T2DM和T1DM（絕對(duì)β細(xì)胞衰竭）治療性高胰島素血癥→血糖水平下降β細(xì)胞衰竭→胰島素未降低，胰高血糖素未升高低血糖癥狀運(yùn)動(dòng)睡眠交感腎上腺反應(yīng)下降（HAAF）腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素下降交感神經(jīng)反應(yīng)下降血糖抗調(diào)節(jié)損害無(wú)感知性低血糖反復(fù)低血糖Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,18thEdition30.低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭早期T2DM治療性高胰島素血癥→血糖糖尿病患者低血糖的危害較低與較高的HbA1c均可增加全因死亡率二甲雙胍+磺脲類胰島素治療CraigJCurrie.Lancet2010;375:481–8931.糖尿病患者低血糖的危害二甲雙胍+磺脲類胰島素治療Craig糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖尿病報(bào)告》關(guān)于HAAF患者的管理流程：檢測(cè)與目標(biāo)設(shè)定鼓勵(lì)餐前、睡眠及可疑癥狀時(shí)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）鼓勵(lì)在2am~5am之間進(jìn)行SMBG，每周≥3次將餐前血糖設(shè)定在5.6－8.3mmol/L患者教育教育患者辨別低血糖癥狀，以及認(rèn)識(shí)反復(fù)低血糖發(fā)生對(duì)于無(wú)感知性低血糖的影響確保患者了解無(wú)感知性低血糖是可以通過(guò)避免低血糖事件而逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練患者認(rèn)識(shí)及對(duì)早期神經(jīng)性低血糖癥狀進(jìn)行及時(shí)的反應(yīng)32.糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖尿病報(bào)告》關(guān)于HAAF患者的管理流程：飲食干預(yù)確保足夠的熱量攝入推薦餐間及睡前進(jìn)食零食確保隨時(shí)能獲得容易吸收的碳水化合物運(yùn)動(dòng)管理鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)前、中、后進(jìn)行SMBG如果運(yùn)動(dòng)前血糖﹤7.8mmol/L，建議先攝入一定熱量如果在運(yùn)動(dòng)期間或結(jié)束后血糖﹤7.8mmol/L，建議攝入額外的熱量33.糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖尿病報(bào)告》關(guān)于HAAF患者的管理流程：藥物調(diào)整調(diào)整胰島素劑量以使血糖達(dá)標(biāo)，并維持使用速效胰島素類似物以降低餐間低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用基礎(chǔ)胰島素以降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)如條件許可，考慮使用胰島素泵考慮使用連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）裝置34.糖尿病患者2013年ADA與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《低血糖與糖謝謝！35.謝謝！35.低血糖癥的診治PP-HI-CN-107236.低血糖癥的診治PP-HI-CN-10721.定義低血糖癥：血糖降低到一定的水平所引起的臨床癥狀或體征，如精神狀態(tài)的改變或交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活個(gè)體出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)的血糖水平差異很大，但通常以﹤2.8mmol/L作為低血糖的閾值參與葡萄糖調(diào)節(jié)的機(jī)制發(fā)生異常都可能出現(xiàn)低血糖癥，因此低血糖癥可由多種原因引起37.定義低血糖癥：2.生理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)低血糖發(fā)生作出迅速的反映38.生理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)低血糖發(fā)生作出迅速的反映3.血糖降低時(shí)的生理性反映反映血糖閾值(mmol/L)生理作用預(yù)防低血糖的地位胰島素↓4.4~4.7促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖利用一級(jí)防御胰高血糖素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出二級(jí)防御腎上腺素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖清除三級(jí)防御，尤其在胰高血糖素缺乏時(shí)皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素↑3.6~3.9促進(jìn)葡萄糖輸出減少葡萄糖清除在持續(xù)性低血糖時(shí)參與癥狀2.8~3.1意識(shí)到低血糖的發(fā)生促進(jìn)攝食行為認(rèn)知功能↓﹤2.8——行為反應(yīng)39.血糖降低時(shí)的生理性反映反映血糖閾值(mmol/L)生理作用預(yù)病因?qū)W低血糖主要發(fā)生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、腎、內(nèi)分泌疾病和惡性腫瘤都可引起低血糖癥患者狀況病因情況較危重藥物因素胰島素或胰島素促泌劑、酒精、其他藥物重癥疾病肝、腎、心臟衰竭、膿毒癥（包括瘧疾）、營(yíng)養(yǎng)不良激素缺乏糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素情況較良好高胰島素血癥胰島素瘤、β細(xì)胞功能紊亂、胰島素自身免疫性低血糖等人為造成的低血糖（誤服藥物、蓄意傷害）40.病因?qū)W低血糖主要發(fā)生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、腎、內(nèi)分臨床表現(xiàn)41.臨床表現(xiàn)6.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因Whipple三聯(lián)征42.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因Wh診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀血糖﹤2.8mmol/L口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失提高血糖水平后低血糖癥狀迅速恢復(fù)在診斷低血糖癥時(shí)，需要考慮患者是否存在以下情況：肝臟疾病（肝硬化、肝衰竭等）降糖藥的使用短暫性腦缺血發(fā)作營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)疾病心律失常自身免疫性疾病內(nèi)分泌疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙濫用藥物精神異常43.診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：Whipple三聯(lián)征在診斷低血糖癥時(shí)，需要考慮診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因糖尿病患者非糖尿病患者44.診斷低血糖癥的診斷流程：確定有無(wú)低血糖癥確定低血糖的病因糖尿管理2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的成人低血糖紊亂的評(píng)估與管理指南，詳細(xì)列出了對(duì)糖尿病及非糖尿病患者低血糖癥的管理流程45.管理2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表的成人低血糖紊亂的評(píng)估與管理管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理46.管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理11.非糖尿病患者對(duì)于非糖尿病患者，該指南推薦1：詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查以尋找任何特殊疾病的線索，包括：藥物因素引起低血糖的非降糖藥包括：西苯唑啉、加替沙星、噴他咪、奎寧、吲哚美辛等激素缺乏低血糖發(fā)作時(shí)單純的皮質(zhì)醇反應(yīng)降低并不能反映患者存在皮質(zhì)功能低下，因反復(fù)發(fā)作的低血糖可改變皮質(zhì)醇對(duì)低血糖反應(yīng)的閾值非胰島細(xì)胞腫瘤該腫瘤可產(chǎn)生過(guò)多的IGF-Ⅱ而導(dǎo)致低血糖該腫瘤通常為明顯的間葉腫瘤內(nèi)源性胰島素分泌通常被抑制47.非糖尿病患者對(duì)于非糖尿病患者，該指南推薦1：藥物因素引起低血非糖尿病患者推薦2：當(dāng)引起低血糖癥的原因并不明顯時(shí)，如一般情況較好的患者：檢測(cè)血糖、胰島素、C肽、胰島素原、β-羥丁酸濃度在低血糖發(fā)作時(shí)篩查是否服用降糖藥?kù)o脈注射1.0mg胰高血糖素觀察血糖反應(yīng)胰島素抗體上述步驟一般可鑒別出低血糖癥是由于高胰島素血癥或由于其他原因引起48.非糖尿病患者推薦2：13.非糖尿病患者高胰島素血癥的病理生理特點(diǎn)：胰島素分泌并未因低血糖的發(fā)生而相應(yīng)地下降到很低的水平血漿胰島素、C肽、胰島素原在空腹血糖很低時(shí)不適應(yīng)地升高低血糖臨床表現(xiàn)血糖(mmol/L)胰島素(pmol/L)C肽(nmol/L)胰島素原(pmol/L)β羥丁酸(mmol/L)胰高血糖素激發(fā)后的血糖升高水平(mmol/L)是否口服降糖藥胰島素抗體診斷無(wú)﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－正常有﹤3.1﹥﹥18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－高胰島素血癥有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4否－胰島素瘤，NIPHS，PGBH有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4是－服用降糖藥有﹤3.1﹥﹥18﹥﹥0.2﹥﹥5≤2.7﹥1.4否+胰島素自身免疫有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－IGF升高有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－非胰島素介導(dǎo)*NIPHS:noninsulinomapancreatogenoushypoglycemiasyndrome*PGBH:denotespost-gastricbypasshypoglycemiaJClinEndocrinolMetab94:709–728,200949.非糖尿病患者高胰島素血癥的病理生理特點(diǎn)：低血糖臨床表現(xiàn)血糖胰非糖尿病患者推薦3：如未觀察到患者低血糖發(fā)作，則需要制造低血糖狀態(tài)，如空腹持續(xù)72小時(shí)等，結(jié)果顯示：低血糖癥狀和體征血糖﹤3.0mmol/L胰島素≥18pmol/LC肽≥0.2nmol/L胰島素原≥5pmol/L低血糖癥狀和體征β羥丁酸≤2.7mmol/L胰高血糖素刺激后血糖升高1.4mmol/L高胰島素血癥藥源性低血糖或IGF升高50.非糖尿病患者推薦3：高胰島素血癥藥源性低血糖15.非糖尿病患者高胰島素血癥的鑒別診斷吸收后靜脈血糖﹤2.8mmol/L

胰島素C肽胰島素抗體其他外源性高胰島素血癥升高降低+－內(nèi)源性高胰島素血癥胰島素瘤升高升高－胰島素原升高磺脲類藥物升高升高－磺脲類藥物陽(yáng)性自身免疫性低血糖癥胰島素抗體胰島素受體抗體

明顯升高升高下降？++－－胰島素受體抗體陽(yáng)性51.非糖尿病患者高胰島素血癥的鑒別診斷吸收后靜脈血糖﹤2.8mm非糖尿病患者推薦4：如患者明確存在空腹或餐后高胰島素血癥所導(dǎo)致的低血糖癥，且無(wú)降糖藥用藥史，胰島素抗體陰性，可進(jìn)行胰島素瘤的定位診斷，包括使用CT、MRI、內(nèi)窺鏡下超聲檢查，如有必要，可進(jìn)行胰腺動(dòng)脈鈣注射以檢測(cè)肝靜脈胰島素水平52.非糖尿病患者推薦4：17.非糖尿病患者胰島素瘤的診斷流程：懷疑胰島素瘤禁食12～72h胰島素/血糖比值﹥0.3胰島素原和/或C肽正常或升高服用磺脲類藥物？有無(wú)磺脲類藥物誘發(fā)的低血糖胰島素抗體陽(yáng)性陰性自身免疫性低血糖胰島素瘤（抑制或激發(fā)試驗(yàn)確診）二者均降低人為的低血糖53.非糖尿病患者胰島素瘤的診斷流程：懷疑胰島素瘤禁食12～72h非糖尿病患者治療：對(duì)癥治療——立即糾正低血糖立即進(jìn)食糖水或含糖飲料靜脈注射葡萄糖液皮下或肌肉注射胰高血糖素給予腎上腺皮質(zhì)激素54.非糖尿病患者治療：立即進(jìn)食糖水或含糖飲料靜脈注射葡萄糖液皮下非糖尿病患者治療：對(duì)因治療：針對(duì)不同的病因糾正低血糖癥胰島素瘤>90%為良性腫瘤>90%為孤立性>90%發(fā)生在胰腺內(nèi)部>90%的腫瘤<2cm胰島素瘤的上述特點(diǎn)使大部分病例能通過(guò)手術(shù)治愈55.非糖尿病患者治療：胰島素瘤>90%為良性腫瘤>90%為孤立性非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（一般情況良好）：不完全切除術(shù)去核摘除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)：有利于保留胰腺的實(shí)質(zhì)組織，以減少胰腺外分泌及內(nèi)分泌激素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)根治性切除術(shù)如患者腫瘤為非孤立性、無(wú)包裹、直徑>4cm、向主胰管侵犯，則考慮根治術(shù)56.非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（一般情況良好）：不完全切除術(shù)非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（高?；颊?、反復(fù)發(fā)作低血糖）：超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下的酒精消融術(shù)CT介導(dǎo)下的射頻消融術(shù)胰島素瘤血管栓塞術(shù)57.非糖尿病患者良性胰島素瘤的處理（高?；颊摺⒎磸?fù)發(fā)作低血糖）：非糖尿病患者良性胰島素瘤的治療（藥物治療）：適應(yīng)癥術(shù)前用于維持血糖正常不能通過(guò)手術(shù)根治，如腫瘤分散無(wú)法完全切除手術(shù)禁忌不愿意手術(shù)治療藥物奧曲肽：生長(zhǎng)抑素類似物，抑制多種胃腸道激素58.非糖尿病患者良性胰島素瘤的治療（藥物治療）：適應(yīng)癥術(shù)前用于維非糖尿病患者惡性胰島素瘤的治療：患病率較低，占胰島素瘤的7－10%一般侵犯肝臟及鄰近淋巴結(jié)手術(shù)切除適用于局部轉(zhuǎn)移射頻消融降低腫瘤負(fù)荷，從而減少激素產(chǎn)生的癥狀栓塞術(shù)+局部化療緩解激素產(chǎn)生的癥狀及肝臟轉(zhuǎn)移嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)59.非糖尿病患者惡性胰島素瘤的治療：手術(shù)切除適用于局部轉(zhuǎn)移射頻消管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理60.管理非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理25.糖尿病患者2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：對(duì)于非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖﹤2.8mmol/L對(duì)于接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L，就屬于低血糖范疇分類表述嚴(yán)重低血糖需要他人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀低血糖分類61.糖尿病患者2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：分類表述糖尿病患者發(fā)生率：低血糖癥主要是由于糖尿病治療所引起的62.糖尿病患者發(fā)生率：27.糖尿病患者63.糖尿病患者28.糖尿病患者低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭（hypoglycemia-associatedautonomicfailureHAAF）：低血糖發(fā)生時(shí)的抗血糖保護(hù)機(jī)制障礙：低血糖發(fā)生時(shí)，β細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致胰島素并沒(méi)有隨血糖降低而分泌減少，胰高血糖素并沒(méi)有相應(yīng)的分泌增加無(wú)感知性低血糖：交感腎上腺活性下降，導(dǎo)致患者未能感知低血糖癥狀上述兩個(gè)因素是HAAF的主要表現(xiàn)64.糖尿病患者低血糖相關(guān)性自主神經(jīng)衰竭（hypog