支原體肺炎剖析課件

社區(qū)獲得性支原體肺炎由一例青年病例想到的姜軼飛社區(qū)獲得性支原體肺炎由一例青年病例想到的1CAP嚴(yán)重威脅人類健康肺炎有時(shí)又稱為“被遺忘的殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，下呼吸道感染是世界上最常見的感染性死亡原因(在全部死因中為第三大最常見死因)，每年導(dǎo)致近3500萬(wàn)人死亡11.WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-5512.何禮賢等中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007;23.PolverinoEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-211.4.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.CAP：社區(qū)獲得性肺炎在美國(guó)，CAP是造成死亡的第6位疾病。每年CAP患者超過4百萬(wàn)人，其中需住院的患者超過1百萬(wàn)3在我國(guó)，呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位2在歐洲，總體人群的CAP每年發(fā)病率約為1.6%4CAP嚴(yán)重威脅人類健康肺炎有時(shí)又稱為“被遺忘的殺手”。據(jù)世界2CAP中致病菌檢出情況TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.

致病菌隊(duì)列研究(n)研究(n)范圍(%)革蘭陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌511912.0–85.0金黃色釀膿葡萄球菌39120.8–20.0綠色鏈球菌111.7革蘭陰性菌G-腸道桿菌3910流感嗜血桿菌45151.1–29.4綠膿假單胞菌14100.9–16.8假單胞菌屬1910.2–3.2肺炎克雷伯菌550.3–5.0卡他莫拉菌2850.3–2.3粘質(zhì)沙雷氏菌112.3大腸桿菌530.6–2.1非典型病原體肺炎支原體39100.7–61.3軍團(tuán)菌19121.7–20.1軍團(tuán)菌屬2735.4–20.0肺炎衣原體2990.1–9.9貝納柯克斯體960.8–3.4病毒38101.4–28.6篩選發(fā)表于2005年1月到2012年7月的3331篇文章，共33篇符合標(biāo)準(zhǔn)。包括丹麥(n=1)，法國(guó)(n=3)，德國(guó)(n=3)，希臘(n=1)，意大利(n=4)，西班牙(n=20)，英國(guó)(n=1)肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌，在19項(xiàng)CAP研究中，其檢出率范圍為12.0-85.0%非典型病原體同樣是CAP中常見致病菌肺炎支原體在CAP中最高檢出率為61.3%；軍團(tuán)菌在在CAP中最高檢出率為20.1%；肺炎衣原體在CAP中最高檢出率為9.9%CAP中致病菌檢出情況TorresA,3面對(duì)病人，我們知道什么是支原體肺炎嗎？如何選擇并解讀各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查？選擇何種藥物，有啥注意點(diǎn)？療程多長(zhǎng)？探討：我們真的了解支原體肺炎嗎？面對(duì)病人，我們知道什么是支原體肺炎嗎？如何選擇并解讀各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)4主要內(nèi)容12341例青年支原體肺炎病例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容12341例青年支原體肺炎病例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)5病例主訴：女性，27歲，因發(fā)熱咳嗽6天入院?，F(xiàn)病史：患者6天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6℃，干咳，咳劇時(shí)右上胸部疼痛，全身乏力，肌肉酸痛，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，抗感染（藥物不詳）治療4天，癥狀無緩解。再來我院，診斷為“右肺感染”，予抗感染（頭孢唑肟2.0gvdbid）治療2天，無緩解，以“肺部感染”2015.5.30日收住院。病例主訴：女性，27歲，因發(fā)熱咳嗽6天入院。6查體T:38.2℃，BP87/58mmHg，R:19次/分，P：110次/分。神清，氣平，急性病容，口唇無紫紺，氣管居中，胸廓無畸形，肋間隙無增寬，語(yǔ)音震顫無增強(qiáng)或減弱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心律齊。查體T:38.2℃，BP87/58mmHg，R:19次/分，7輔助檢查2015.5.25外院血常規(guī)示：CRP10.96mg/L；2015.5.28我院胸片示：右上肺少量炎癥；血常規(guī)示：CRP20.72mg/L；

05月30日呼吸道核酸檢測(cè)：肺炎支原體DNA陽(yáng)性；支原體抗體1:40。輔助檢查2015.5.25外院血常規(guī)示：CRP10.96mg8支原體肺炎剖析課件9支原體肺炎剖析課件10支原體肺炎剖析課件11主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室12柔膜體綱支原體目肺炎支原體，人型支原體，生殖支原體，穿透支原體，發(fā)酵支原體，梨支原體等解脲脲原體分類支原體科無膽甾原體科螺原體科支原體屬脲原體屬柔膜體綱支原體目肺炎支原體，人型支原體，生殖支原體，穿透支原13生物學(xué)性狀形態(tài)

0.3～0.5

μm、無細(xì)胞壁

高度多形性：球、桿、絲狀和分枝狀等

一般Giemsa染色較好，染為淡黃色

生物學(xué)性狀形態(tài)14“荷包蛋”樣菌落（“friedegg”colony）

3-4h繁殖一代。在固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)48-96h形成菌落?！昂砂啊睒泳洌ā癴riedegg”colony）

315MP感染的概念

MP感染分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染（持續(xù)感染，或稱反復(fù)感染）混合感染（二重感染）MP感染的概念MP感染分為以下類型16臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周起病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏起病部分患者可以突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛、惡心等全身中毒癥狀呼吸道癥狀以干咳最突出，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有胸痛、痰中帶血；呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見陽(yáng)性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高自然病程自數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)在8-12日退熱，恢復(fù)期需1-2周，X線陰影完全消失比癥狀更延長(zhǎng)2-3周之久。偶可見復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周呼吸道癥狀以干咳最突出，常17主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5影響CAP預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室18間質(zhì)病變?yōu)橹鞣闻萁?rùn)為主胸部X線表現(xiàn)間質(zhì)病變?yōu)橹鞣闻萁?rùn)為主胸部X線表現(xiàn)19小葉中心性結(jié)節(jié)樹芽征以及支氣管管壁增厚小葉中心性結(jié)節(jié)樹芽征以及支氣管管壁增厚20肺不張滲出浸潤(rùn)影肺不張滲出浸潤(rùn)影21支原體肺炎的影像學(xué)診斷臨床實(shí)踐中，常規(guī)胸部X射線及胸部CT通常足以提示支原體肺炎，但應(yīng)考慮各種影像學(xué)表現(xiàn)的多態(tài)性。需要結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷支原體肺炎的影像學(xué)診斷臨床實(shí)踐中，22

病因確診的相關(guān)技術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)血清冷凝集實(shí)驗(yàn)曾經(jīng)是重要方法，陽(yáng)性率50%，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎克雷伯菌，巨細(xì)胞病毒也可誘導(dǎo)，不再做為肺炎支原體感染的診斷參考MP培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)條件要求苛刻，生長(zhǎng)緩慢，一般為7-10天，作出判定需3-4周?？捎糜诳蒲?，對(duì)臨床診斷、治療的指導(dǎo)意義不大。酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)可分別檢測(cè)IgG/IgM，對(duì)臨床較為實(shí)用，因特異性、敏感性比較強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，急性期恢復(fù)期滴度4倍以上增高或減低，是國(guó)際公認(rèn)的方法，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷。

PCR技術(shù)敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復(fù)雜，假陽(yáng)性的問題（感染后支原體持續(xù)存在，攜帶者）限制了推廣和使用，PCR實(shí)驗(yàn)條件要求嚴(yán)格，只限于實(shí)驗(yàn)研究。病因確診的相關(guān)技術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)血清冷凝集實(shí)驗(yàn)曾23液體培養(yǎng)基：清亮，用顏色變化單位（CCU）表示。肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果1.培養(yǎng)基對(duì)照；2~5.肺炎支原體培養(yǎng)第2～5天

12345液體培養(yǎng)基：肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果12324特異性抗體應(yīng)注意的問題采血時(shí)間：最早采血時(shí)間應(yīng)在起病后的7-10天，這樣才能確定是否MP感染。結(jié)果判定：抗體滴度＞1:80為陽(yáng)性。MP-IgM陽(yáng)性代表著近期感染。MP-IgG陽(yáng)性一般代表著既往感染。MP抗體產(chǎn)生的情況：MP感染后MP-IgM是機(jī)體出現(xiàn)較早的特異性抗體，它在7-10天產(chǎn)生，第3-4周達(dá)高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。

MP-IgG在MP-IgM產(chǎn)生之后出現(xiàn)，效價(jià)在1個(gè)月左右達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月之久，MP-IgG抗體陽(yáng)性對(duì)早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。特異性抗體應(yīng)注意的問題25主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室262007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國(guó)際綜合數(shù)據(jù)庫(kù)CAP患者數(shù)據(jù)Louisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)1996-2004年，4337例CAPO（社區(qū)獲得性肺炎組織）2001-2006年，2878例對(duì)非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93

CAP初始治療是應(yīng)覆蓋非典型病原體2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國(guó)際綜合數(shù)據(jù)庫(kù)CAP患27未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天28

肺炎支原體無細(xì)胞壁，作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干擾蛋白質(zhì)合成的喹諾酮類

阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細(xì)胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。

添加藥可能改變血pH值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這些藥物均在偏堿性條件下活性增強(qiáng)。抗感染治療的療程通常需要10-14天，部分難治性病例的療程可延長(zhǎng)至3周左右不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征藥物治療和療程肺炎支原體無細(xì)胞壁，作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干29我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%肺炎支原體耐藥率%德國(guó)法國(guó)日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，30肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道感染患者69%(46株)肺炎支原體對(duì)于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)63/2154/141檢出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中31大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長(zhǎng)患者發(fā)熱時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于敏感32大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體感染的治療時(shí)間抗菌藥物使用時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體33大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費(fèi)用增加$19.1患者的治療費(fèi)用($)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體增加患者治療費(fèi)用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費(fèi)34初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

10例肺支感染患者多數(shù)需要換藥10例初始使用大環(huán)內(nèi)酯類治療患者，9例紅霉素耐藥者7例72h、2例48h后體溫不退，需要換藥，換藥后12～48h熱退；1例敏感者熱退S初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

10例肺支感染患者多數(shù)需要換藥135抗菌藥物對(duì)肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對(duì)莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

抗菌藥物對(duì)肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對(duì)莫西沙星保36對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患37氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)比較莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治療肺炎支原體肺炎的理想選擇氟喹諾酮類抗菌藥物特點(diǎn)莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星對(duì)肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療肺炎支原體肺炎的理想選擇諾氟沙星和依諾沙星對(duì)肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜做為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物環(huán)丙沙星雖然對(duì)肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比也沒有優(yōu)勢(shì)，因此，不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)比較莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治療肺38IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推薦：

呼吸喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)治療CAP指南人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇2007年IDSA/ATS1門診患者大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類呼吸喹諾酮類–莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院，非ICU患者呼吸喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院，ICU患者β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或呼吸喹諾酮類2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨芐青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類a,b氨芐青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑a±大環(huán)內(nèi)酯類b銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素頭孢噻肟/頭孢曲松±大環(huán)內(nèi)酯類b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素±大環(huán)內(nèi)酯類SCAP患者(ICU)(無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)非抗假單胞菌三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星或左氧氟沙星±非抗假單胞菌三代頭孢菌素1.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.2.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24備注：a:可應(yīng)用于連續(xù)使用同一種藥物治療；b:新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素首選紅霉素；c:氟喹諾酮中，莫西沙星抗菌活性最高IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推薦：

呼吸喹諾酮39藥物治療過程中注意事項(xiàng)1、紅霉素治療支原體感染時(shí)應(yīng)注意：藥物濃度不要過高，應(yīng)小于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管疼痛或靜脈炎；速度不易過快，防止出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等胃腸道癥狀；療程不易過長(zhǎng)，防止出現(xiàn)肝臟損害。靜滴紅霉素前20分鐘用思密達(dá)口服，可明顯減輕胃腸道的副反應(yīng)。2、人體感染MP后，不僅在急性期、恢復(fù)期，而是在感染后5個(gè)月甚至1年內(nèi)血中均能測(cè)出MP抗體存在，因此切勿只看檢測(cè)結(jié)果，不問病程，不看是否有臨床癥狀，即靜滴紅霉素，導(dǎo)致過度治療。3、診斷MP感染后，靜滴大環(huán)內(nèi)酯類藥物2-3天后，發(fā)熱消退，即停藥，這樣的短期療程導(dǎo)致治療不足，可能在幾天后又出現(xiàn)發(fā)熱，不得不再次給藥。4、在MP感染后，有繼發(fā)細(xì)菌感染或病毒感染者，應(yīng)給予其它抗菌藥與抗病毒藥物聯(lián)合治療。藥物治療過程中注意事項(xiàng)1、紅霉素治療支原體感染時(shí)應(yīng)注意：藥物40小結(jié)在世界各地，CAP仍是重要死因，支原體肺炎占非典型菌的63%1例青年支原體肺炎的介紹支原體肺炎概述支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查及注意要點(diǎn)，各項(xiàng)血清學(xué)檢查的區(qū)別和特點(diǎn)支原體肺炎的治療：大環(huán)內(nèi)酯類藥物的注意事項(xiàng)和耐藥性；喹諾酮類的使用。小結(jié)在世界各地，CAP仍是重要死因，支原體肺炎占非典型菌的641Thankyou!Thankyou!42社區(qū)獲得性支原體肺炎由一例青年病例想到的姜軼飛社區(qū)獲得性支原體肺炎由一例青年病例想到的43CAP嚴(yán)重威脅人類健康肺炎有時(shí)又稱為“被遺忘的殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，下呼吸道感染是世界上最常見的感染性死亡原因(在全部死因中為第三大最常見死因)，每年導(dǎo)致近3500萬(wàn)人死亡11.WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-5512.何禮賢等中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007;23.PolverinoEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-211.4.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.CAP：社區(qū)獲得性肺炎在美國(guó)，CAP是造成死亡的第6位疾病。每年CAP患者超過4百萬(wàn)人，其中需住院的患者超過1百萬(wàn)3在我國(guó)，呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位2在歐洲，總體人群的CAP每年發(fā)病率約為1.6%4CAP嚴(yán)重威脅人類健康肺炎有時(shí)又稱為“被遺忘的殺手”。據(jù)世界44CAP中致病菌檢出情況TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.

致病菌隊(duì)列研究(n)研究(n)范圍(%)革蘭陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌511912.0–85.0金黃色釀膿葡萄球菌39120.8–20.0綠色鏈球菌111.7革蘭陰性菌G-腸道桿菌3910流感嗜血桿菌45151.1–29.4綠膿假單胞菌14100.9–16.8假單胞菌屬1910.2–3.2肺炎克雷伯菌550.3–5.0卡他莫拉菌2850.3–2.3粘質(zhì)沙雷氏菌112.3大腸桿菌530.6–2.1非典型病原體肺炎支原體39100.7–61.3軍團(tuán)菌19121.7–20.1軍團(tuán)菌屬2735.4–20.0肺炎衣原體2990.1–9.9貝納柯克斯體960.8–3.4病毒38101.4–28.6篩選發(fā)表于2005年1月到2012年7月的3331篇文章，共33篇符合標(biāo)準(zhǔn)。包括丹麥(n=1)，法國(guó)(n=3)，德國(guó)(n=3)，希臘(n=1)，意大利(n=4)，西班牙(n=20)，英國(guó)(n=1)肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌，在19項(xiàng)CAP研究中，其檢出率范圍為12.0-85.0%非典型病原體同樣是CAP中常見致病菌肺炎支原體在CAP中最高檢出率為61.3%；軍團(tuán)菌在在CAP中最高檢出率為20.1%；肺炎衣原體在CAP中最高檢出率為9.9%CAP中致病菌檢出情況TorresA,45面對(duì)病人，我們知道什么是支原體肺炎嗎？如何選擇并解讀各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查？選擇何種藥物，有啥注意點(diǎn)？療程多長(zhǎng)？探討：我們真的了解支原體肺炎嗎？面對(duì)病人，我們知道什么是支原體肺炎嗎？如何選擇并解讀各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)46主要內(nèi)容12341例青年支原體肺炎病例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容12341例青年支原體肺炎病例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)47病例主訴：女性，27歲，因發(fā)熱咳嗽6天入院。現(xiàn)病史：患者6天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6℃，干咳，咳劇時(shí)右上胸部疼痛，全身乏力，肌肉酸痛，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，抗感染（藥物不詳）治療4天，癥狀無緩解。再來我院，診斷為“右肺感染”，予抗感染（頭孢唑肟2.0gvdbid）治療2天，無緩解，以“肺部感染”2015.5.30日收住院。病例主訴：女性，27歲，因發(fā)熱咳嗽6天入院。48查體T:38.2℃，BP87/58mmHg，R:19次/分，P：110次/分。神清，氣平，急性病容，口唇無紫紺，氣管居中，胸廓無畸形，肋間隙無增寬，語(yǔ)音震顫無增強(qiáng)或減弱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心律齊。查體T:38.2℃，BP87/58mmHg，R:19次/分，49輔助檢查2015.5.25外院血常規(guī)示：CRP10.96mg/L；2015.5.28我院胸片示：右上肺少量炎癥；血常規(guī)示：CRP20.72mg/L；

05月30日呼吸道核酸檢測(cè)：肺炎支原體DNA陽(yáng)性；支原體抗體1:40。輔助檢查2015.5.25外院血常規(guī)示：CRP10.96mg50支原體肺炎剖析課件51支原體肺炎剖析課件52支原體肺炎剖析課件53主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室54柔膜體綱支原體目肺炎支原體，人型支原體，生殖支原體，穿透支原體，發(fā)酵支原體，梨支原體等解脲脲原體分類支原體科無膽甾原體科螺原體科支原體屬脲原體屬柔膜體綱支原體目肺炎支原體，人型支原體，生殖支原體，穿透支原55生物學(xué)性狀形態(tài)

0.3～0.5

μm、無細(xì)胞壁

高度多形性：球、桿、絲狀和分枝狀等

一般Giemsa染色較好，染為淡黃色

生物學(xué)性狀形態(tài)56“荷包蛋”樣菌落（“friedegg”colony）

3-4h繁殖一代。在固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)48-96h形成菌落?！昂砂啊睒泳洌ā癴riedegg”colony）

357MP感染的概念

MP感染分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染（持續(xù)感染，或稱反復(fù)感染）混合感染（二重感染）MP感染的概念MP感染分為以下類型58臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周起病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏起病部分患者可以突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛、惡心等全身中毒癥狀呼吸道癥狀以干咳最突出，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有胸痛、痰中帶血；呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見陽(yáng)性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高自然病程自數(shù)日至2-4周不等，大多數(shù)在8-12日退熱，恢復(fù)期需1-2周，X線陰影完全消失比癥狀更延長(zhǎng)2-3周之久。偶可見復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期1-3周呼吸道癥狀以干咳最突出，常59主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5影響CAP預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室60間質(zhì)病變?yōu)橹鞣闻萁?rùn)為主胸部X線表現(xiàn)間質(zhì)病變?yōu)橹鞣闻萁?rùn)為主胸部X線表現(xiàn)61小葉中心性結(jié)節(jié)樹芽征以及支氣管管壁增厚小葉中心性結(jié)節(jié)樹芽征以及支氣管管壁增厚62肺不張滲出浸潤(rùn)影肺不張滲出浸潤(rùn)影63支原體肺炎的影像學(xué)診斷臨床實(shí)踐中，常規(guī)胸部X射線及胸部CT通常足以提示支原體肺炎，但應(yīng)考慮各種影像學(xué)表現(xiàn)的多態(tài)性。需要結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷支原體肺炎的影像學(xué)診斷臨床實(shí)踐中，64

病因確診的相關(guān)技術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)血清冷凝集實(shí)驗(yàn)曾經(jīng)是重要方法，陽(yáng)性率50%，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎克雷伯菌，巨細(xì)胞病毒也可誘導(dǎo)，不再做為肺炎支原體感染的診斷參考MP培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)條件要求苛刻，生長(zhǎng)緩慢，一般為7-10天，作出判定需3-4周?？捎糜诳蒲?，對(duì)臨床診斷、治療的指導(dǎo)意義不大。酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)可分別檢測(cè)IgG/IgM，對(duì)臨床較為實(shí)用，因特異性、敏感性比較強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，急性期恢復(fù)期滴度4倍以上增高或減低，是國(guó)際公認(rèn)的方法，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷。

PCR技術(shù)敏感性、特異性高，可用于早期診斷，但操作復(fù)雜，假陽(yáng)性的問題（感染后支原體持續(xù)存在，攜帶者）限制了推廣和使用，PCR實(shí)驗(yàn)條件要求嚴(yán)格，只限于實(shí)驗(yàn)研究。病因確診的相關(guān)技術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)血清冷凝集實(shí)驗(yàn)曾65液體培養(yǎng)基：清亮，用顏色變化單位（CCU）表示。肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果1.培養(yǎng)基對(duì)照；2~5.肺炎支原體培養(yǎng)第2～5天

12345液體培養(yǎng)基：肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果12366特異性抗體應(yīng)注意的問題采血時(shí)間：最早采血時(shí)間應(yīng)在起病后的7-10天，這樣才能確定是否MP感染。結(jié)果判定：抗體滴度＞1:80為陽(yáng)性。MP-IgM陽(yáng)性代表著近期感染。MP-IgG陽(yáng)性一般代表著既往感染。MP抗體產(chǎn)生的情況：MP感染后MP-IgM是機(jī)體出現(xiàn)較早的特異性抗體，它在7-10天產(chǎn)生，第3-4周達(dá)高峰，以后逐漸下降，2-4月消失。

MP-IgG在MP-IgM產(chǎn)生之后出現(xiàn)，效價(jià)在1個(gè)月左右達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月之久，MP-IgG抗體陽(yáng)性對(duì)早期診斷意義不大，但可用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。特異性抗體應(yīng)注意的問題67主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查支原體肺炎的治療5小結(jié)支原體肺炎概述主要內(nèi)容1234青年支原體肺炎1例支原體肺炎的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室682007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國(guó)際綜合數(shù)據(jù)庫(kù)CAP患者數(shù)據(jù)Louisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)1996-2004年，4337例CAPO（社區(qū)獲得性肺炎組織）2001-2006年，2878例對(duì)非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93

CAP初始治療是應(yīng)覆蓋非典型病原體2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國(guó)際綜合數(shù)據(jù)庫(kù)CAP患69未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋未覆蓋非典型病原體，

將顯著增加患者住院時(shí)間及死亡率時(shí)間(天70

肺炎支原體無細(xì)胞壁，作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干擾蛋白質(zhì)合成的喹諾酮類

阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的有效藥物濃度是紅霉素的50-100倍，而細(xì)胞外的藥物濃度僅是紅霉素的1/10。

添加藥可能改變血pH值，影響紅霉素、阿奇霉素的療效，這些藥物均在偏堿性條件下活性增強(qiáng)?？垢腥局委煹寞煶掏ǔＰ枰?0-14天，部分難治性病例的療程可延長(zhǎng)至3周左右不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征藥物治療和療程肺炎支原體無細(xì)胞壁，作用于核糖體的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和干71我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%肺炎支原體耐藥率%德國(guó)法國(guó)日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，72肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道感染患者69%(46株)肺炎支原體對(duì)于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)63/2154/141檢出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中73大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體感染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長(zhǎng)患者發(fā)熱時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥(紅霉素)肺炎支原體感染患者的發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于敏感74大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體感染的治療時(shí)間抗菌藥物使用時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體顯著延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染的抗菌治療時(shí)間長(zhǎng)于敏感肺炎支原體75大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費(fèi)用增加$19.1患者的治療費(fèi)用($)大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體增加患者治療費(fèi)用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染較敏感肺炎支原體感染使患者治療費(fèi)76初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

10例肺支感染患者多數(shù)需要換藥10例初始使用大環(huán)內(nèi)酯類治療患者，9例紅霉素耐藥者7例72h、2例48h后體溫不退，需要換藥，換藥后12～48h熱退；1例敏感者熱退S初始大環(huán)內(nèi)酯類治療的

10例肺支感染患者多數(shù)需要換藥177抗菌藥物對(duì)肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對(duì)莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株(A2063G)41株突變株(A2064G)4株突變株(A2063T)1株紅霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000

抗菌藥物對(duì)肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支