鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座目的與要求

1．掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用、作用原理、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌癥。

2．了解納洛酮、可待因、芬太尼、美沙酮、二氫埃托啡、羅通定的作用特點。

2鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座重點、難點

重點：嗎啡的藥理作用、、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌癥。

難點：嗎啡受體的作用原理及其生理意義。

3鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座概述疼痛疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機體受到傷害后發(fā)出的一種保護反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。緩解疼痛的藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿片生物堿（嗎啡、可待因）人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷丁）特點:鎮(zhèn)靜時,意識清醒,其他感覺不受影響；鎮(zhèn)痛作用大，反復(fù)應(yīng)用易于成癮。4鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥1.阿片及其阿片生物堿2.阿片受體在體內(nèi)的分布3.阿片受體的多型性4.阿片受體的天然底物—內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)5.阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥5鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座1.阿片及其阿片生物堿阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如嗎啡和可待因罌粟堿。阿片在十六世紀已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。6鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座7鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座3.阿片受體在體內(nèi)的分布阿片受體分布廣泛，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中自脊髓至大腦皮層均有存在。丘腦、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體——鎮(zhèn)痛作用邊緣系統(tǒng)的阿片受體——情緒變化；藍斑核中的阿片受體——欣快感有關(guān)。延腦孤束核的阿片受體——呼吸抑制、鎮(zhèn)咳腦干極后區(qū)——催吐中腦蓋前核——縮瞳中毒時瞳孔針尖樣大小8鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座皮層第一感覺區(qū),定位痛覺邊緣葉和第二感覺區(qū)丘腦后腹核下丘腦新脊丘束傳導(dǎo)局限銳痛古脊丘束傳導(dǎo)慢\銳痛羅氏膠質(zhì)區(qū)皮層第一感覺區(qū),定位痛覺邊緣葉和第二感覺區(qū)丘腦后腹核下丘腦新脊丘束傳導(dǎo)局限銳痛古脊丘束傳導(dǎo)慢\銳痛羅氏膠質(zhì)區(qū)9鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座10鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座腦啡肽能神經(jīng)元11鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座4.阿片受體的多型性通過對整體動物、離體器官以及阿片受體的放射受體結(jié)合試驗的研究，現(xiàn)比較清楚的阿片受體的亞型有三種：、和型。還可能存在和型。12鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座

不同受體亞型及效應(yīng)、藥物

mdks鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜

致幻

抑呼吸抑呼吸抑呼吸成癮成癮成癮 縮瞳縮瞳

散瞳

+平滑肌+平滑肌欣快欣快

煩躁不安煩躁不安

m2：呼抑制、欣快、心率

m1、m3在脊髓、脊髓以上：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳

d：興奮平滑肌13鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座14鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座5.阿片受體的天然底物—

內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)

甲硫氨酸腦啡肽（met-enkephalin）亮氨酸腦啡肽（leu-enkephalin）β-內(nèi)啡肽（β-endorphin）強啡肽A和B（dynorphinAandB）內(nèi)嗎啡肽Ⅰ和Ⅱ（endomorphinⅠandⅡ）等約20種與阿片類藥物作用相似的肽類物質(zhì)，統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptides）。15鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座6.阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥16鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座嗎啡（morphine）

屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實（漿汁）阿片中提出的生物堿。公元16世紀已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國學(xué)者分離提取，并命名為嗎啡?！倔w內(nèi)過程】口服易吸收，首關(guān)效應(yīng)滅活多，臨床上常用注射給藥；肝臟代謝，腎排泄。17鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座【藥理作用及應(yīng)用】中樞神經(jīng)系統(tǒng)1．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用：強大，對各種疼痛有效。2．鎮(zhèn)靜（欣快感）在鎮(zhèn)痛的同時，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，也是導(dǎo)致成癮的重要原因。3．鎮(zhèn)咳抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強大嗎啡（阿片類藥物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動阿片受體，摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。18鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座心血管系統(tǒng)可使外周血管擴張，臨床上用于心源性哮喘及肺水腫。平滑肌嗎啡興奮胃腸道平滑肌，提高小腸及大腸平滑肌張力甚至痙攣，使推進性蠕動減弱，腸內(nèi)容物通過延緩，同時抑制消化液的分泌臨床上可用于治療急、慢性腹瀉。20鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座【不良反應(yīng)】應(yīng)用劑量時，可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制及嗜睡等不良反應(yīng)。連續(xù)反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受和成癮。嗎啡成癮作用非常強，成癮后，一旦停藥，會出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象，危害極大。21鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥22鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座哌替啶（度冷?。倔w內(nèi)過程】口服或注射給藥均可吸收，但注射吸收迅速、起效快故臨床上常用注射給藥。與血漿蛋白結(jié)合率為60%。主要在肝臟代謝。自腎排出。23鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座【藥理作用及應(yīng)用】

效價強度僅為morphine的1/71/10。1.鎮(zhèn)痛用于各種劇痛。用于治療膽絞痛和腎絞痛時需加用阿托品。2.心源性哮喘心源性哮喘的輔助治療。3.麻醉前給藥和人工冬眠【不良反應(yīng)】耐受性和成癮性較嗎啡弱，不應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。24鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座25鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座芬太尼Fentanyl

Fentanyl主要激動μ受體，鎮(zhèn)痛作用較強，其效價強度約為morphine的80倍，也引起呼吸抑制、明顯欣快和成癮性。臨床可用于各種原因引起的劇痛。美沙酮Methadone

Methadone鎮(zhèn)痛效價強度與morphine相當，有鎮(zhèn)咳、呼吸抑制作用、對胃腸和膽道壓力的影響與morphine相似。但本藥的欣快作用不如morphine，本藥的成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕。臨床可用于各種劇痛，亦用于morphine和heroin的脫毒治療。26鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座噴他佐辛Pentazocine

Pentazocine是κ受體激動藥和μ受體弱拮抗藥和部分激動劑。鎮(zhèn)痛的效價強度為morphine的1/3，效能比morphine低。本藥無明顯欣快感和成癮性，但對morphine成癮者本藥有催癮作用。臨床用于慢性疼痛患者，為非限制性鎮(zhèn)痛藥。曲馬朵Tramadol

Tramadol鎮(zhèn)痛強度與pentazocine相當；耐受性和成癮性也較低。臨床用于外科和產(chǎn)科手術(shù)及晚期腫瘤疼痛的治療。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐和出汗等。27鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座二氫埃托啡（dihydroetorphine）為我國近年人工合成強效鎮(zhèn)痛藥。強度為嗎啡12000倍，用量少，舌下給藥，口服無效，20~40μg/次，也可成癮。延胡素乙素及羅通定（rotundine）從中藥延胡索提取有效成分，鎮(zhèn)痛作用比解熱鎮(zhèn)痛藥強，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不會成癮?？捎糜诎┩?、頭痛、牙痛及肝膽系統(tǒng)所致鈍痛。28鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療

目前國內(nèi)外推薦晚期腫瘤疼痛的三階梯治療方法以減輕晚期惡性腫瘤患者因劇痛而帶來的痛苦。即：對于輕度疼痛患者使用aspirin、aracetamol等非甾醇類止痛藥物，對于中度疼痛患者按時服用codeine片或氨酚待因片等弱阿片類藥物；對于有劇烈疼痛的癌癥患者，按時服用morphine片29鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座TheanalgesicregimenrecommendedbyWHOforcancerpain.30鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座KeyConcepts:Narcotics(oropiates)aredrugsthatactonspecificreceptorsintheCNStoreduceperceptionofpain.Opioidsexerttheirtherapeuticeffectsbymimickingtheactionofendogenousopioidpeptidesatopioidreceptors,anddesignated,,.Mostoftheactionsoftheopioidsaremediatedbythereceptor.Someactionsaremediatedthroughtheandreceptors.Morphineactsonbothlocalneuronsandintrinsicpain-modulatingcircuitry,whichleadstoanalgesia,othertherapeuticeffectsandcertainundesirablesideeffects.31鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座

Threemainfamiliesofendogenousopioidpeptidesarefoundinthebody;theyhavemanyphysiologicalfunctions,includinganalgesicactivity.Analgesicdrugsinclude:－opioidreceptoragonists(e.g.morphine,pethidineandfentanyl)－opioidreceptorpartialagonists(e.g.pentazocineandnalbuphine)－otheranalgesics(e.g.tramadolandrotundine)Opioidantagonistshavenoeffectwhenadministeredalone.Givenafteradoseofanagonist,theypromptlyreversealloftheactionsoftheagonist.32鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識專題講座教材和參考書

教材：《實用藥理基礎(chǔ)》張虹主編，化學(xué)工業(yè)出版社。

參考書：

1．《Thebasicandclinicalpharmacology》，9thedition，editedbyKatzung，2001。

2．《Thepharmacologicalbasisoft