復(fù)雜疾病遺傳咨詢的主要內(nèi)容及國(guó)內(nèi)發(fā)展,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)論文

復(fù)雜疾病遺傳咨詢的主要內(nèi)容及國(guó)內(nèi)發(fā)展,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)論文復(fù)雜疾病是一種受多基因與環(huán)境的協(xié)同調(diào)控的疾病，隨著人們當(dāng)下生活方式和節(jié)拍的改變，糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等復(fù)雜疾病在我們國(guó)家呈噴井式爆發(fā)，逐步成為威脅國(guó)民健康的頭號(hào)殺手。據(jù)調(diào)查顯示，我們國(guó)家每年因心血管疾病死亡人數(shù)約350萬人，天天因其死亡約9590人，平均每分鐘就有6人死于心血管疾病(姚震和陳林,2020,海南醫(yī)學(xué),24(13):1873-1876)。2018年全國(guó)癌癥新發(fā)病例3093039例，華而不實(shí)男性1807921例，女性1285118例(陳萬青等,2020)，發(fā)病率以年均3%~5%的速度遞增(吳菲等,2020)。在復(fù)雜疾病愈演愈烈的大環(huán)境下，降低復(fù)雜疾病的發(fā)病率與死亡率，提高國(guó)民健康素質(zhì)，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度上有著重大意義。隨著后基因組時(shí)代的到來，注重預(yù)防性(preventive)、預(yù)測(cè)性(predictive)、個(gè)體化(per-sonalized)和介入性(participatory)的4P醫(yī)學(xué)逐步成為將來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，基因產(chǎn)業(yè)為當(dāng)代醫(yī)學(xué)帶來的重大變革也從根本上改變了醫(yī)療和健康產(chǎn)業(yè)，而生命科學(xué)和基因技術(shù)的飛速發(fā)展則使將來醫(yī)療由治療追溯至預(yù)防，而遺傳咨詢服務(wù)可有效地降低遺傳疾病的發(fā)病率，尤其針對(duì)當(dāng)前備受人們矚目的復(fù)雜疾病，遺傳咨詢更在其預(yù)防中發(fā)揮著不可替代的作用，成為遺傳學(xué)服務(wù)的重要組成部分。美國(guó)好萊塢著名影星安吉麗娜朱莉在(紐約時(shí)報(bào)〕刊登文章稱，經(jīng)身體排雷的個(gè)人基因診斷與遺傳咨詢，她本人攜帶一種名為BRCA1的缺陷基因，是兩大乳腺癌易感基因之一，使其患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)大增。這一新聞更清楚的向我們傳達(dá)出遺傳咨詢的在將來醫(yī)學(xué)發(fā)展中的卓然地位。1、遺傳咨詢的優(yōu)勢(shì)遺傳咨詢(geneticcounseling)這一概念由SheldonReed于1947年第一次提出(Reed,1995)，指咨詢者在遺傳咨詢師的指導(dǎo)幫助下合理解決各種遺傳學(xué)問題。在這一經(jīng)過中需要對(duì)咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率、防治等問題進(jìn)行解答(王琳,2020,中國(guó)計(jì)劃生育學(xué),21(5):358-360)，估計(jì)親屬或個(gè)人對(duì)該病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)咨詢者提出的問題提出建議和詳細(xì)指導(dǎo)，供咨詢者做決策。根據(jù)所咨詢遺傳病的特征和咨詢目的的不同，可分為傳統(tǒng)遺傳咨詢和復(fù)雜疾病的遺傳咨詢兩種形式。相較于普通遺傳病，復(fù)雜疾病由多個(gè)基因及環(huán)境因素共同作用，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜對(duì)其準(zhǔn)確預(yù)警產(chǎn)生了很大的障礙。而人類基因組計(jì)劃的完成和后基因組學(xué)的發(fā)展無疑為其個(gè)體化預(yù)防提供了有力的保障。利用先進(jìn)的基因診斷技術(shù)結(jié)合生物信息學(xué)分析，可針對(duì)個(gè)人復(fù)雜疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有較準(zhǔn)確地預(yù)估，提供合理有效的早期干涉或在中期靶向治療中提供根據(jù)。在將來，具有預(yù)防和個(gè)體化特征的醫(yī)學(xué)形式必將成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，而遺傳咨詢與基因組學(xué)的結(jié)合將為預(yù)防打開一扇新的大門。2、復(fù)雜疾病遺傳咨詢2.1復(fù)雜疾病遺傳咨詢的內(nèi)容復(fù)雜疾病受多基因與環(huán)境的協(xié)同調(diào)控，其相關(guān)性狀的表型不同于經(jīng)典的孟德爾遺傳形式，遺傳機(jī)制較為復(fù)雜，在人群中發(fā)病率較高。復(fù)雜疾病的遺傳咨詢(圖1)強(qiáng)調(diào)了4P醫(yī)學(xué)中的個(gè)體化，通過咨詢者的基因診斷結(jié)合其生活環(huán)境和家譜分析為其個(gè)人提供特異性的個(gè)體復(fù)雜疾病預(yù)測(cè)，對(duì)其生活習(xí)慣和健康行為進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。通過復(fù)雜疾病的遺傳咨詢能夠告訴咨詢者能否具有某一種或多種復(fù)雜疾病的易感基因，以及其一生中罹患某一種復(fù)雜疾病或多種復(fù)雜疾病的風(fēng)險(xiǎn)有多大。對(duì)攜帶某些疾病易感基因且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的咨詢者，遺傳咨詢師可針對(duì)個(gè)人提早進(jìn)行健康規(guī)劃和管理，如調(diào)整飲食構(gòu)造、改變生活習(xí)慣、服用藥物或減少危險(xiǎn)暴露等，進(jìn)而避免或延緩疾病的發(fā)生，到達(dá)提高生命質(zhì)、降低群體發(fā)病率、減少醫(yī)療支出的目的。2.2復(fù)雜疾病遺傳咨詢的關(guān)鍵技術(shù)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為復(fù)雜疾病遺傳咨詢的關(guān)鍵步驟?？茖W(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估又需要經(jīng)歷三個(gè)環(huán)節(jié)：建立復(fù)雜疾病相關(guān)遺傳數(shù)據(jù)庫遺傳基因檢測(cè)基于檢測(cè)結(jié)果的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。遺傳數(shù)據(jù)庫的建設(shè)是利用功能基因組學(xué)的方式方法挑選疾病相關(guān)的缺陷基因，結(jié)合生物信息學(xué)對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的整理與儲(chǔ)存，進(jìn)而建立高質(zhì)量的數(shù)據(jù)庫，為咨詢者復(fù)雜疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估提供科學(xué)根據(jù)；遺傳基因檢測(cè)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的技術(shù)手段，主要技術(shù)有DNA測(cè)序法、基因芯片法、質(zhì)譜法、變性高效液相色譜法、TaqMan探針法等；基于檢測(cè)結(jié)果的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合內(nèi)因及外因，除了對(duì)個(gè)人易感基因的考量，還要結(jié)合咨詢者的生活環(huán)境及生活習(xí)慣。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募膊★L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)咨詢者的治療選擇有決定性作用，是復(fù)雜疾病遺傳咨詢的關(guān)鍵步驟。2.3復(fù)雜疾病遺傳咨詢的形式2.3.1門診遺傳咨詢門診遺傳咨詢是指建立在醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)、婦幼保健院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診單位，咨詢者主要通過與遺傳咨詢師直面溝通進(jìn)行咨詢，咨詢經(jīng)過中遵循自愿、尊重和保密原則等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心理治療形式遺傳咨詢的作用(賀敏和李巍,2007)。其主要流程為：①咨詢者就診后遺傳咨詢師具體詢問家族病史及個(gè)人病史，填寫病歷；②結(jié)合臨床初步診斷后確定咨詢內(nèi)容能否是遺傳病，在確診后可進(jìn)行進(jìn)一步的基因檢測(cè)；③根據(jù)檢查結(jié)果最終確定診斷，結(jié)合咨詢者生活環(huán)境與生活習(xí)慣計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；④由遺傳咨詢師分析結(jié)果為咨詢者提供信息及意見，為其個(gè)人的健康和高品質(zhì)生活做出規(guī)劃。通過門診進(jìn)行遺傳咨詢有其不可避免的問題存在。在診室內(nèi)進(jìn)行咨詢對(duì)咨詢者的信息保密性相對(duì)較低，對(duì)遺傳咨詢師的專業(yè)素養(yǎng)的道德要求很高。對(duì)于一些患有表型相對(duì)明顯的遺傳病咨詢者，如白化病、無眼畸形等，在門診內(nèi)進(jìn)行咨詢會(huì)使其承當(dāng)一定的心理壓力，不利于咨詢者心理的健康發(fā)展。盡管如此，門診所配備的檢查設(shè)備會(huì)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估有更準(zhǔn)確地判定。2.3.2網(wǎng)絡(luò)遺傳咨詢?cè)诨ヂ?lián)網(wǎng)日益浸透的今天，我們的生活由于網(wǎng)絡(luò)的存在變得更為方便與快速，醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)等也早已開發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)這一平臺(tái)，通過醫(yī)生在線答疑為患者提供咨詢。當(dāng)下遺傳咨詢的內(nèi)容與普通的疾病咨詢常摻雜在一起，為咨詢者解惑的主要都為臨床醫(yī)生，在遺傳分析的水準(zhǔn)參差不齊，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；谶@一現(xiàn)在狀況，我們國(guó)家逐步成立了一些可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)遺傳咨詢的網(wǎng)站，如中國(guó)遺傳咨詢網(wǎng)。該網(wǎng)站建于2005年，是我們國(guó)家第一個(gè)也是最權(quán)威的針對(duì)網(wǎng)絡(luò)遺傳咨詢的公益性網(wǎng)站。截止2020年，已有90名遺傳專家加盟到該網(wǎng)站為群眾提供免費(fèi)服務(wù)，他們大多來自各地的醫(yī)院、高校和研究所，專業(yè)素養(yǎng)普遍較高。華而不實(shí)有45人經(jīng)申請(qǐng)后評(píng)估合格，作為網(wǎng)站遺傳咨詢師，主要工作內(nèi)容是為咨詢者提供在線答疑或撰寫網(wǎng)站內(nèi)部的部分科普資料。除此之外，中國(guó)遺傳網(wǎng)和部分大型醫(yī)院的官方網(wǎng)頁可以提供在線遺傳咨詢，華而不實(shí)醫(yī)院所提供的遺傳咨詢主要為婚前咨詢和生育咨詢。網(wǎng)絡(luò)遺傳咨詢與門診遺傳咨詢相比私密性有了更好地保障，這一經(jīng)過中患病咨詢者不需要與咨詢師會(huì)面，可有效降低咨詢者的心理壓力。但同時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)意味著遺傳咨詢師無法對(duì)咨詢者進(jìn)行臨床基因檢測(cè)，對(duì)于遺傳分析的準(zhǔn)確性較低。2.4復(fù)雜疾病遺傳咨詢的心理治療形式復(fù)雜疾病的遺傳咨詢對(duì)咨詢師除了專業(yè)領(lǐng)域的考評(píng)外格外強(qiáng)調(diào)心理治療形式和倫理道德的把握。心理治療形式遺傳咨詢的工作重點(diǎn)主要是疏解咨詢者情感上及心理的壓力，最常用的方式方法就是卡爾羅杰斯(CarlRogers)的以當(dāng)事人為中心的療法(client-centeredtherapy)(Rogers,1951)，密切關(guān)注咨詢者的心理情況，保證咨詢者心理的獨(dú)立和完好性，把與疾病和健康有關(guān)的信息準(zhǔn)確無誤的全部提供應(yīng)咨詢者，使咨詢者最大程度上理解信息的意義與價(jià)值(章遠(yuǎn)志,2006)，在其充分知情并完全理解的情況下自主、自愿地做出決定(張迅等,2008)。除此之外，遺傳咨詢所帶來的相關(guān)倫理問題一直是備受爭(zhēng)論的。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)誤預(yù)估可能會(huì)加重咨詢者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)咨詢者及其家人帶來宏大的心理壓力，并有可能使其選擇有危害的預(yù)防措施。因而，檢查、分析經(jīng)過中保持高度的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，分析結(jié)果及指導(dǎo)時(shí)遵循咨詢者意愿做最終決定是一位合格的遺傳咨詢師應(yīng)該具備的素質(zhì)。2.5與傳統(tǒng)遺傳咨詢的區(qū)別與復(fù)雜疾病的遺傳咨詢不同，傳統(tǒng)遺傳咨詢主要針對(duì)染色體異常及孟德爾遺傳病進(jìn)行，在一個(gè)家庭范圍內(nèi)對(duì)于遺傳疾病的預(yù)測(cè)和早期預(yù)防極為有效。咨詢者能夠是遺傳病患者、孕期婦女及其家人或是家族中有遺傳病患者的普通人群，通過向遺傳咨詢師尋求幫助以改善謀求這種幫助的個(gè)人以及其家庭的生活質(zhì)量，詳細(xì)表現(xiàn)為：①咨詢者對(duì)所咨詢內(nèi)容的全方位了解，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及所需要的治療；②了解疾病的遺傳方式和在特訂婚屬中患病的風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)咨詢者的治療方案進(jìn)行選擇；④根據(jù)危險(xiǎn)因素和家庭目的選擇對(duì)他們適宜的行動(dòng)方針，做出盡可能完善的調(diào)整，以降低家庭成員罹患疾病和這種疾病在家庭中患病的風(fēng)險(xiǎn)(睢素利,2020)。傳統(tǒng)遺傳咨詢從優(yōu)生和預(yù)防的角度提高社會(huì)人口素質(zhì)，為構(gòu)建和諧社會(huì)有著重大意義。傳統(tǒng)遺傳咨詢根據(jù)咨詢者目的的不同，又可明確地分為婚前咨詢、生育咨詢、一般咨詢和行政部門咨詢。婚前咨詢主要包括下面情況：①男女雙方家族中有過遺傳病患者，咨詢下一代能否會(huì)患同樣的遺傳疾病及患病的風(fēng)險(xiǎn)率；②男女雙方存在一訂婚屬關(guān)系的條件下咨詢雙方能否結(jié)婚且結(jié)婚后在生理及心理方面能否會(huì)帶來嚴(yán)重后果。生育咨詢主要針對(duì)已婚的男女在女方孕期或孕后進(jìn)行的咨詢。詳細(xì)情況有：①夫妻雙方之一或家族中存在遺傳病患者，出于優(yōu)生角度咨詢下一代患同樣遺傳疾病的概率及早期預(yù)防的可行性；②夫妻雙方或華而不實(shí)一方的后代存在智能低下、殘疾或早夭，咨詢?cè)俅紊芊駮?huì)出現(xiàn)同種情況，怎樣避免；③女方患習(xí)慣性流產(chǎn)能否再次生育；④女方在妊娠期有過服藥、患病、接觸毒性化學(xué)物質(zhì)或被放射性物質(zhì)輻射的情況下能否會(huì)影響下一代等。一般咨詢針對(duì)一般遺傳學(xué)問題，如某一疾病能否為遺傳病等，無特定的需咨詢?nèi)巳?赫榮鳳,2018,醫(yī)學(xué)信(中旬刊),(8):4185-4186)。行政部門咨詢是指國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門或計(jì)劃生育部門在制定有關(guān)優(yōu)生政策時(shí)向從事遺傳、醫(yī)學(xué)研究的工作者咨詢，并得到有效的建議與指導(dǎo)。3、復(fù)雜疾病遺傳咨詢?cè)趪?guó)內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)在狀況與瞻望遺傳咨詢是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的一個(gè)分支，發(fā)展至今只要短短的30多年，對(duì)于復(fù)雜疾病遺傳咨詢的飛速發(fā)展則是由人類基因組計(jì)劃完成后才開場(chǎng)(Datleyetal.,1995;李敏清等,2008,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),S1:70-71)。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，遺傳咨詢起步相對(duì)較早，已分化成為一個(gè)專業(yè)，獲得該資格的醫(yī)生需具備臨床遺傳學(xué)、臨床心理學(xué)和咨詢技術(shù)。部分歐洲國(guó)家的社會(huì)工作者經(jīng)訓(xùn)練后可以成為遺傳咨詢師(KenenandSmith,1995)。在中國(guó)，針對(duì)復(fù)雜疾病的遺傳咨詢當(dāng)前設(shè)有專門的遺傳基因咨詢師資格證，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)、藥物基因組學(xué)、臨床遺傳學(xué)、基因檢測(cè)報(bào)告的解讀及實(shí)踐訓(xùn)練等，主要就業(yè)于大中小型生物科技公司以及一些基因