玉林市勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表玉林市勞動能力鑒定委員會辦公室印制

溫馨提示提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：勞動能力鑒定申請表原件1份；工傷認定決定書原件1份（無法通過內(nèi)部核查的需提交原件核驗）；工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料1份（醫(yī)療機構(gòu)或用人單位章）；5、申請鑒定供養(yǎng)親屬勞動能力的，提交死亡職工與供養(yǎng)親屬關(guān)系證明；6.職業(yè)病診斷證明或者職業(yè)病診斷鑒定結(jié)論（醫(yī)療機構(gòu)或用人單位章）。注意事項：1.填表請用鋼筆、簽字筆、字跡工整；2.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁。請準確填寫各項信息；3.如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員（咨詢電話：2290317）。

勞動能力鑒定申請表編號：申請鑒定職工信息欄申請鑒定職工姓名相片工傷認定決定書編號（工傷職工填）身份證號聯(lián)系電話（手機）（固定）聯(lián)系地址郵編用人單位信息欄用人單位名稱用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機）（固定）聯(lián)系地址郵編申請事項確認欄申請鑒定類型（請在□內(nèi)打√單項選擇）□工傷職工傷殘勞動功能障礙程度鑒定□職工因病非因工傷殘喪失勞動能力鑒定□工傷職工生活自理障礙程度鑒定□□延長停工留薪期的確認□工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認□康復(fù)性治療時間的確認□工傷職工其他疾病與其工傷的因果關(guān)系的確認申請主體（請在□內(nèi)打√選擇）□1.用人單位□2.工傷職工或其近親屬□3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請人簽名或蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日

醫(yī)療機構(gòu)診斷意見傷（?。┣榧爸委熃?jīng)過：體格檢查：輔助檢查結(jié)果：與傷（?。┣橛嘘P(guān)的臨床診斷：醫(yī)生簽名（3名）：醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）：年月日勞動能力鑒定結(jié)論表鑒定專家組填寫傷情（病情）介紹：鑒定依據(jù)：專家組意見：1.勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級2.職工因病或非因工傷殘喪失勞動能力鑒定，經(jīng)鑒定符合喪失勞動能力3.工傷職工生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護理依賴a)進食b)穿衣洗漱c)翻身d)自主行動e)大、小便4.配置更換輔助器具確認經(jīng)鑒定5.延長停工留薪期的確認經(jīng)鑒定6.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認經(jīng)鑒定7.康復(fù)性治療時間的確認經(jīng)鑒定康復(fù)性治療時間為個月8.工傷職工其他疾病與其工傷的因果關(guān)系的確認經(jīng)鑒定鑒定專家簽名及意見：專家1：專家2：專家3：專家4：專家5：年月日勞動能力鑒定委員會填寫勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：1.級傷殘2.喪失勞動能力3.護理依賴4.配置更換輔助器具確認5.延長停工留薪期為個月6.（是、否）屬于工傷舊傷復(fù)發(fā)，同意繼續(xù)工傷治療7.康復(fù)性治療時間為個月8.