臨床醫(yī)學(xué)抗菌藥物應(yīng)用管理相關(guān)知識(shí)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識(shí)

藥劑科邢蓉1/9/20231抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識(shí)藥劑科邢蓉1/8/202圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)1/9/20232圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)1/8/20232當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題

用與不用？

指征不嚴(yán)——“濫”：

單純病毒感染

非感染性發(fā)熱

某些術(shù)前預(yù)防用藥“保險(xiǎn)系數(shù)”?1/9/20233當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題用與不用？指征不嚴(yán)——“

金葡菌—氨曲南

老人、腎功能不全—頭孢唑啉+氨基糖苷類

幼兒—氨基糖苷類、氟喹諾酮類

青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+氟喹諾酮類

“越新越好”?

用什么？

概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中主要存在的問(wèn)題1/9/20234金葡菌—氨曲南用什么？概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥

給藥途徑

用法用量給藥時(shí)機(jī)給藥療程“朝令夕改”

怎么用？

用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題1/9/20235給藥途徑怎么用？用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？用藥有何目的？用藥是治療/預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要治療/預(yù)防用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題1/9/20236問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？用藥有何目的？用藥1/9/202371/8/20237圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?！l(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號(hào).一、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的1/9/20238圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染?！枵戳?于2009年1月“全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”1/9/20239圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國(guó)疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個(gè)概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。1/9/202310手術(shù)部位感染兩個(gè)概念----EmoriTG,Gaynes

美國(guó)CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時(shí)SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1/9/202311美國(guó)CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如切口無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)切口分類1/9/202312——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

北京市11所三級(jí)醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國(guó)外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高?！罴t,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.1/9/202313不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：——李紅

國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果均認(rèn)為，切口類型是SSI的危險(xiǎn)因素，美國(guó)CDC很早就通過(guò)手術(shù)切口分類來(lái)預(yù)測(cè)SSI發(fā)生危險(xiǎn)。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)?！罴t,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.1/9/202314——李紅,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[JⅠ類切口大手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù))；患者有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。三、預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證1/9/202315Ⅰ類切口大手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。——美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999四、容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素1/9/202316高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐浴）、對(duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等?！绹?guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南19991/9/202317術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等?！绹?guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南19991/9/202318手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的細(xì)菌學(xué)1/9/202319最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物。

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇1/9/202320應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物。六、預(yù)防用抗菌藥物

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

患者對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。

有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇1/9/202321氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。六、預(yù)防用抗菌藥物的選

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體結(jié)合。

感染：定植后的細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過(guò)程七、預(yù)防用抗菌藥物的方法1/9/202322細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。SSI發(fā)生的過(guò)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十幾小時(shí)1/9/202323細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用抗菌藥物的途徑1/9/202324應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否

●趕在污染發(fā)生之前，無(wú)需過(guò)早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。

●在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

●

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)1/9/202325●趕在污染發(fā)生之前，無(wú)需過(guò)早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始

擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h。

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。預(yù)防用抗菌藥物的療程1/9/202326擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。預(yù)防用抗菌藥物的療程1/9/202327若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥）。

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處?！藿●T文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用1/9/202328局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其抗菌藥物分級(jí)管理知識(shí)1/9/202329抗菌藥物分級(jí)管理知識(shí)1/8/2023292011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。1/9/2023302011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

1/9/202331嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。1/8/202331管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。1/9/202332管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級(jí)職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。1/9/202333非限制使用：1/8/202333限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。1/9/202334限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。1/9/202335特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過(guò)24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：1/9/202336緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過(guò)24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感。1/9/2023371、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行蚌醫(yī)一附院抗菌藥物三級(jí)分類目錄1/9/202338蚌醫(yī)一附院1/8/202338一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：青霉素鈉針、阿莫西林（顆粒、膠囊2.頭孢菌素類：頭孢氨芐（泡騰片、緩釋片）、頭孢唑林鈉針、頭孢拉啶膠囊3.氨基糖苷類：慶大霉素注射液、阿米卡星注射液4大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素（針、腸溶膠囊)1/9/202339一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：1/8/202339一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星（氯化鈉注射液）、左氧氟沙星（針、片)、諾氟沙星膠囊7.硝基咪唑類：甲硝唑(片、含片、氯化鈉注射液）8.抗結(jié)核病藥類：異煙肼（針、片）、利福平膠囊、硫酸鏈霉素針9.抗真菌藥類：制霉素片10.其他抗菌藥物：磷霉素鈉針1/9/202340一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片1/8/2二、限制使用抗菌藥物1.青霉素類：美洛西林針2.頭孢菌素類：頭孢克洛（干混懸劑、分散片）、頭孢克肟分散片、頭孢他美酯（片、干混懸劑）、頭孢地尼（膠囊、分散片)頭孢硫脒針；頭孢呋辛鈉針、頭孢替安針；頭孢西丁鈉針、頭孢唑肟鈉針、頭孢曲松鈉針、頭孢他啶針、頭孢地嗪鈉針、頭孢甲肟針3.其他β內(nèi)酰胺類：注射用氨曲南1/9/202341二、限制使用抗菌藥物1.青霉素類：美洛西林針1/8/2023二、限制使用抗菌藥物4.β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀（分散片、干混懸劑、針）、阿莫西林舒巴坦（針、片）、哌拉西林他唑巴坦針、哌拉西林三唑巴坦針(進(jìn)口)、頭孢哌酮鈉他唑巴坦針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針5.大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素（分散片、注射液）、乳糖酸阿奇霉素針、羅紅霉素膠囊、羅紅霉素分散片6.喹諾酮類：莫西沙星（片、氯化鈉注射液)1/9/202342二、限制使用抗菌藥物4.β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制二、限制使用抗菌藥物7.硝基咪唑類：奧硝唑（膠囊、氯化鈉注射液、注射液）8.抗結(jié)核病藥類：利福霉素鈉（粉針、注射液）、利福噴汀膠囊9.抗真菌藥類：酮康唑片、特比萘芬片、伊曲康唑膠囊、氟康唑（注射液、氯化鈉注射液）10.其他抗菌藥物：克林霉素針、注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素棕櫚酸酯顆粒、注射用磷霉素鈉1/9/202343二、限制使用抗菌藥物7.硝基咪唑類：1/8/202343三、特殊使用抗菌藥物四代頭孢：頭孢吡肟針碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁鈉針、美羅培南針多肽類與其他抗菌藥：去甲萬(wàn)古霉素針、萬(wàn)古霉素針、替考拉寧針、利奈唑胺針、多粘菌素針抗真菌藥：兩性霉素B針、伊曲康唑（注射液、口服液）、伏立康唑針1/9/202344三、特殊使用抗菌藥物四代頭孢：頭孢吡肟針1/8/202344抗菌藥物使用強(qiáng)度意義可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。1/9/202345抗菌藥物使用強(qiáng)度意義1/8/202345WHO在1969年確定了將限定日劑量（defineddailydose，DDD）作為用藥頻度分析的單位。定義：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。以DDD作為測(cè)量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無(wú)法比較的問(wèn)題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。DDD是一個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說(shuō)明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。1/9/202346WHO在1969年確定了將限定日劑量（defineddaiDDD(defineddailydose)：限定日劑量?！吨袊?guó)藥典》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）DDD作為用藥頻度分析單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制。1/9/202347DDD(defineddailydose)：限定日劑量藥品的總劑量，是指對(duì)同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計(jì)算其總劑量（g），最后求和得到該品種消耗的總劑量（g）。DDDs：用藥頻度（累計(jì)DDD數(shù)）。DDDs=該藥年銷售總量（g）/該藥的DDD值。DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高。

1/9/202348藥品的總劑量，是指對(duì)同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度(AntibioticsUseDensity．AUD)以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用藥總?cè)颂鞌?shù))x100，可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。1/9/202349抗菌藥物使用強(qiáng)度(AntibioticsUseDensi抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）*100/（同期收治患者人天數(shù)）注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。全院總抗菌藥物使用強(qiáng)度為每種抗菌藥物使用強(qiáng)度的總和。1/9/202350抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）*100/（感謝聆聽(tīng)！1/9/202351感謝聆聽(tīng)！1/8/202351抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識(shí)

藥劑科邢蓉1/9/202352抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識(shí)藥劑科邢蓉1/8/202圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)1/9/202353圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)1/8/20232當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題

用與不用？

指征不嚴(yán)——“濫”：

單純病毒感染

非感染性發(fā)熱

某些術(shù)前預(yù)防用藥“保險(xiǎn)系數(shù)”?1/9/202354當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題用與不用？指征不嚴(yán)——“

金葡菌—氨曲南

老人、腎功能不全—頭孢唑啉+氨基糖苷類

幼兒—氨基糖苷類、氟喹諾酮類

青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+氟喹諾酮類

“越新越好”?

用什么？

概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中主要存在的問(wèn)題1/9/202355金葡菌—氨曲南用什么？概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥

給藥途徑

用法用量給藥時(shí)機(jī)給藥療程“朝令夕改”

怎么用？

用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問(wèn)題1/9/202356給藥途徑怎么用？用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？用藥有何目的？用藥是治療/預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要治療/預(yù)防用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題1/9/202357問(wèn)題ADBCE何時(shí)開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？用藥有何目的？用藥1/9/2023581/8/20237圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?！l(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號(hào).一、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的1/9/202359圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染?！枵戳?于2009年1月“全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”1/9/202360圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國(guó)疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個(gè)概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。1/9/202361手術(shù)部位感染兩個(gè)概念----EmoriTG,Gaynes

美國(guó)CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時(shí)SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1/9/202362美國(guó)CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如切口無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)切口分類1/9/202363——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

北京市11所三級(jí)醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國(guó)外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高?！罴t,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.1/9/202364不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：——李紅

國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果均認(rèn)為，切口類型是SSI的危險(xiǎn)因素，美國(guó)CDC很早就通過(guò)手術(shù)切口分類來(lái)預(yù)測(cè)SSI發(fā)生危險(xiǎn)。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)。——李紅,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.1/9/202365——李紅,王洪源,趙愛(ài)民.骨科手術(shù)部位感染分析[JⅠ類切口大手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù))；患者有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。三、預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證1/9/202366Ⅰ類切口大手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。——美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999四、容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素1/9/202367高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐?。?duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等?！绹?guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南19991/9/202368術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等?！绹?guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南19991/9/202369手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的細(xì)菌學(xué)1/9/202370最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物。

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇1/9/202371應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物。六、預(yù)防用抗菌藥物

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

患者對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。

有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇1/9/202372氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意。六、預(yù)防用抗菌藥物的選

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體結(jié)合。

感染：定植后的細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過(guò)程七、預(yù)防用抗菌藥物的方法1/9/202373細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。SSI發(fā)生的過(guò)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十幾小時(shí)1/9/202374細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用抗菌藥物的途徑1/9/202375應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否

●趕在污染發(fā)生之前，無(wú)需過(guò)早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。

●在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

●

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)1/9/202376●趕在污染發(fā)生之前，無(wú)需過(guò)早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始

擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h。

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。預(yù)防用抗菌藥物的療程1/9/202377擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。預(yù)防用抗菌藥物的療程1/9/202378若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥）。

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處?！藿●T文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用1/9/202379局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其抗菌藥物分級(jí)管理知識(shí)1/9/202380抗菌藥物分級(jí)管理知識(shí)1/8/2023292011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。1/9/2023812011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

1/9/202382嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。1/8/202331管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。1/9/202383管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級(jí)職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。1/9/202384非限制使用：1/8/202333限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。1/9/202385限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。1/9/202386特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過(guò)24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：1/9/202387緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過(guò)24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感。1/9/2023881、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行蚌醫(yī)一附院抗菌藥物三級(jí)分類目錄1/9/202389蚌醫(yī)一附院1/8/202338一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：青霉素鈉針、阿莫西林（顆粒、膠囊2.頭孢菌素類：頭孢氨芐（泡騰片、緩釋片）、頭孢唑林鈉針、頭孢拉啶膠囊3.氨基糖苷類：慶大霉素注射液、阿米卡星注射液4大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素（針、腸溶膠囊)1/9/202390一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：1/8/202339一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星（氯化鈉注射液）、左氧氟沙星（針、片)、諾氟沙星膠囊7.硝基咪唑類：甲硝唑(片、含片、氯化鈉注射液）8.抗結(jié)核病藥類：異煙肼（針、片）、利福平膠囊、硫酸鏈霉素針9.抗真菌藥類：制霉素片10.其他抗菌藥物：磷霉素鈉針1/9/202391一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片1/8