冠心病合理用藥指南解讀課件

錢菊英復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.2019/11/26錢菊英復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.2019/11/26我國(guó)冠心病防治任務(wù)艱巨1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市冠心病死亡率變化趨勢(shì)1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)我國(guó)心血管疾病患者近2.9億，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病發(fā)病率呈“井噴式”趨勢(shì)，死亡率逐年攀升陳偉偉，高潤(rùn)霖等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要,中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(6):521-8.2.2023/1/8我國(guó)冠心病防治任務(wù)艱巨1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市冠心藥物治療是冠心病治療的基石正確應(yīng)用藥物對(duì)冠心病進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)防和治療乃至病后的心臟康復(fù)，均具有重要意義介入治療、外科手術(shù)治療的圍術(shù)期以及術(shù)后，也需堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化的藥物治療冠心病預(yù)防及治療原則：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，防止過勞和焦慮等②藥物治療：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）藥物和溶栓藥物，減輕心肌耗氧藥物（β阻滯劑），緩解心絞痛藥物（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物（他汀類藥物）等③血運(yùn)重建治療：包括PCI和CABG3.2023/1/8藥物治療是冠心病治療的基石正確應(yīng)用藥物對(duì)冠心病進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)本書的特點(diǎn)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)與中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)合組織編寫經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院42位一線臨床醫(yī)師多次討論，歷時(shí)近1年成稿，由人民衛(wèi)生出版社正式出版發(fā)行目的：解決臨床治療用藥的疑難問題，提高醫(yī)生合理使用藥物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益4.2023/1/8本書的特點(diǎn)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)與中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則5.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類5.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議改善預(yù)后的藥物治療建議急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則6.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類6.2023/1/8減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級(jí)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作IB使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能夠24h對(duì)抗心肌缺血IA當(dāng)不能耐受β阻滯劑或其作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用二氫吡啶類鈣拮抗劑IA長(zhǎng)效硝酸酯類藥物IB尼可地爾IC合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物IB如使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)用β阻滯劑治療效果不理想，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾。使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性IIaC可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療，或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療IIbB7.2023/1/8減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級(jí)使用短效硝酸甘油改善預(yù)后的藥物治療建議推薦類別等級(jí)無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收縮功能不全、高血壓、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后穩(wěn)定型心絞痛或心衰患者使用β阻滯劑IA有明確冠狀動(dòng)脈疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作為替代治療IIaB對(duì)于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平進(jìn)一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能夠中度減少心血管事件IIaB糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受貝特或煙酸類藥物治療IIbB8.2023/1/8改善預(yù)后的藥物治療建議推薦類別等級(jí)無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則9.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類9.2023/1/8ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即休息，并盡早向急救中心呼救無禁忌證者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mgSTEMI患者采用PCI盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后10.2023/1/8ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即休息，STEMI患者的溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mV、肢導(dǎo)≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲（I類推薦）ST段抬高，年齡＞75歲，無論是否溶栓，死亡風(fēng)險(xiǎn)均很大（IIa類推薦）發(fā)病12～24h，溶栓治療獲益不大，但對(duì)進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓（IIb類推薦）STEMI就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓的益處與出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、將血壓降至150/90mmHg時(shí)再溶栓，但是否能降低顱內(nèi)出血尚未得到證實(shí)（IIb類推薦）雖有ST段抬高，但發(fā)病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓（III類推薦）①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥正在使用治療劑量的抗凝藥物，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏者，不能重復(fù)使用鏈激酶；?妊娠；?活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委熃勺C11.2023/1/8STEMI患者的溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天鏈激酶或重組鏈激酶150萬U，1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合皮下肝素應(yīng)用，方法同上rt-PA一次用量為50mg。8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓前靜脈肝素5000U，繼之1000U/h靜滴尿激酶原或重組人尿激酶原一次用量為50mg。先將20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次緩慢靜脈注射2min以上，2次間隔30min。注射時(shí)使用單獨(dú)的靜脈通路，不與其他藥物混合給藥，2次靜注給藥間隔期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢12.2023/1/8常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg，每天1次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA抗凝治療所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜注普通肝素70~100U/kg；若計(jì)劃合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜注0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.13.2023/1/8STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療所有無阿司匹NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療NSTE-ACS的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療部分患者經(jīng)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定；另一部分患者經(jīng)保守治療無效，需要早期介入治療目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療對(duì)ACS患者有益，建議盡早使用14.2023/1/8NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療NSTE-ACS的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗缺血治療推薦類別等級(jí)無禁忌證的進(jìn)行性缺血癥狀發(fā)生時(shí)推薦早期使用β阻滯劑IB推薦KillipIII級(jí)以下患者接受β阻滯劑長(zhǎng)期治療IB舌下及靜脈硝酸酯類藥物可用于緩解心絞痛（避免與磷酸二酯酶抑制劑同時(shí)應(yīng)用，24小時(shí)內(nèi)使用西地那非及伐地那非、48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)拉非，以避免血壓過度下降）；靜脈硝酸酯類可用于反復(fù)心絞痛、難治性高血壓及有心衰傾向的患者IC對(duì)于疑似/確診的痙攣性心絞痛患者，應(yīng)使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物，避免使用β阻滯劑IIaB15.2023/1/8NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗缺血治療推薦類別等級(jí)無推薦類別等級(jí)所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIANSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗血小板治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.16.2023/1/8推薦類別等級(jí)所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負(fù)荷劑量100~3推薦類別等級(jí)所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療（ACT不小于225s）IAPCI開始時(shí)，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜注普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgIB手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉（每天2.5mg）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB對(duì)于皮下依諾肝素預(yù)處理患者，PCI術(shù)中應(yīng)考慮靜脈使用依諾肝素IIaBPCI后停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.17.2023/1/8推薦類別等級(jí)所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥與腎功能相關(guān)的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正?；駽KD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前負(fù)荷劑量為60～70IU/kg（最大劑量為5000IU），維持劑量為12～15IU/(kg·h)（最大劑量為1000IU/h），目標(biāo)APTT為對(duì)照的1.5～2.5倍。PCI期間劑量為70～100IU/kg，如果聯(lián)用GPI，劑量調(diào)整為50～70IU/kg無調(diào)整無調(diào)整依諾肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推薦磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推薦不推薦比伐蘆定靜脈用藥，負(fù)荷劑量0.75mg/kg，維持劑量為1.75mg/(kg·h)負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為1mg/(kg·h)透析狀態(tài)下，負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為0.25mg/(kg·h)18.2023/1/8與腎功能相關(guān)的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正?；駽KD1主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南緩解心絞痛/心肌缺血治療預(yù)防危險(xiǎn)事件治療微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則19.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類19.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻滯劑/鈣拮抗劑、短效硝酸酯類二線治療藥物：長(zhǎng)效硝酸酯類、伊伐雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物根據(jù)患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時(shí)將二線藥物作為一線治療藥物20.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻慢性穩(wěn)定性心絞痛-預(yù)防危險(xiǎn)事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證外，建議每天服用低劑量阿司匹林（75～150mg，常用劑量為每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷實(shí)施介入性血運(yùn)重建術(shù)后的患者應(yīng)終身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用劑量為每日100mg），置入藥物支架患者應(yīng)將雙抗延長(zhǎng)至12個(gè)月，置入新一代藥物支架的患者雙抗療程可縮短至術(shù)后6個(gè)月他汀類藥物如無禁忌證應(yīng)接受積極降低LDL-C治療，將血漿LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少較基礎(chǔ)值降低50%ACEI/ARB伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性腎臟病的患者，如無禁忌證，均應(yīng)接受ACEI不能耐受ACEI時(shí)改用ARB合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的感冒疫苗接種對(duì)無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗鑒于目前缺乏循證證據(jù)，不推薦其他治療試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、維生素B12），也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后21.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-預(yù)防危險(xiǎn)事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則22.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類22.2023/1/8藥物特點(diǎn)推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力減弱而降低氧耗量，發(fā)揮抗心絞痛作用治療微血管性心絞痛的首選之一，特別是針對(duì)靜息時(shí)心率快或低勞動(dòng)強(qiáng)度的患者鈣拮抗劑抑制L-型鈣離子通道，通過減輕細(xì)胞內(nèi)鈣瞬變降低細(xì)胞活性，使細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)變力變傳導(dǎo)作用，進(jìn)而減少外周血管阻力，產(chǎn)生降壓、舒張血管等生物學(xué)效應(yīng)有效性目前尚缺乏大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。心絞痛癥狀控制不佳時(shí)，可作為主要的治療藥物硝酸酯類藥物通過釋放NO進(jìn)一步激活鳥苷酸環(huán)化酶，最終引起血管擴(kuò)張等生物學(xué)效應(yīng)對(duì)于微血管性心絞痛的治療作用尚不明確，臨床證據(jù)不足，需謹(jǐn)慎使用ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ的釋放和內(nèi)皮緩激肽的降解產(chǎn)生抗縮血管作用及抗細(xì)胞凋亡作用喹那普利可以減少微血管性心絞痛女性患者心絞痛發(fā)作頻率，改善冠狀動(dòng)脈血流指數(shù)，尤其是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低值的患者收益更大他汀類藥物調(diào)節(jié)患者內(nèi)皮依賴性血管舒張以減輕癥狀聯(lián)用他汀類藥物及鈣拮抗劑效果更佳其他

藥物尼可地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，可擴(kuò)張微小冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流尼可地爾可改善微血管性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈微血管病的治療中越來越受到重視微血管性心絞痛的藥物治療23.2023/1/8藥物特點(diǎn)推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則24.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類24.2023/1/814個(gè)主要冠心病特殊合并癥的用藥治療原則冠心病合并高血壓冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房顫動(dòng)冠心病合并心臟瓣膜病冠心病合并腦卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能異常冠心病合并慢性腎病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲狀腺疾病冠心病合并風(fēng)濕免疫病冠心病合并外科手術(shù)25.2023/1/814個(gè)主要冠心病特殊合并癥的用藥治療原則冠心病合并高血壓冠心冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)管理中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓合并冠心病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg美國(guó)高血壓指南JNC8(2014)≥60歲患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg＜60歲患者（≥18歲）的血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明(2015)年齡＞80歲，血壓＜150/90mmHg（IIa/B）其他年齡ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血壓人群血壓＜140/90mmHg其他年齡心梗后、卒中/TIA、頸動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤合并高血壓人群，血壓＜130/80mmHg（IIa/C）26.2023/1/8冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)管理中國(guó)高血壓防治指南2010美國(guó)高血壓指南JNC8治療推薦推薦β阻滯劑（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作為首選，降壓同時(shí)可降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)鑒于鈣拮抗劑具有抗心絞痛及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，推薦心絞痛患者β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用（I/A）不推薦ACEI和ARB聯(lián)用（III）JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.27.2023/1/8美國(guó)高血壓指南JNC8治療推薦推薦β阻滯劑（I/A）和ACE推薦類別等級(jí)既往心?；颊邞?yīng)使用β阻滯劑；既往心梗病史、存在左室功能障礙、糖尿病或慢性腎病者應(yīng)使用ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑IA既往無心梗、不存在左室功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎病患者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用β阻滯劑、ACEI或ARB和噻嗪類利IIaB如β阻滯劑存在禁忌證或出現(xiàn)不耐受的不良反應(yīng)，無左室功能障礙時(shí)可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）IIaB如心絞痛或高血壓難以控制，在ACEI、β阻滯劑和噻嗪類利尿劑基礎(chǔ)上可加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑；對(duì)有癥狀的冠心病合并高血壓患者，聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）時(shí)，需注意其可能增加心動(dòng)過緩和心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)IIaB穩(wěn)定型心絞痛和冠心病患者的血壓管理推薦：AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明》治療推薦（2015）RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.28.2023/1/8推薦類別等級(jí)既往心?；颊邞?yīng)使用β阻滯劑；既往心梗病史、存在左推薦類別等級(jí)如無β阻滯劑禁忌證，ACS患者的降壓起始治療應(yīng)選用短效、無內(nèi)在擬交感活性的選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾或比索洛爾）；應(yīng)在癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)即開始口服β阻滯劑IA若存在持續(xù)性缺血發(fā)作或嚴(yán)重高血壓，可以考慮靜滴艾司洛爾IIaB應(yīng)考慮使用硝酸酯類降壓，以緩解缺血或肺淤血癥狀；懷疑右室心梗及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)避免使用硝酸酯類；硝酸酯類初始治療時(shí)優(yōu)選舌下含服或靜滴，之后如有指征可替換為長(zhǎng)效藥IC如β阻滯劑禁忌或產(chǎn)生不耐受的不良反應(yīng)，在無左室功能障礙或心衰時(shí)，若患者存在持續(xù)性缺血癥狀，可考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）；如單用β阻滯劑未能控制心絞痛或高血壓且已應(yīng)用ACEI時(shí)，可加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑IIaB有心梗病史、持續(xù)性高血壓、左室功能障礙或心衰證據(jù)或糖尿病時(shí)，應(yīng)考慮加用ACEI（I/A）或ARB（I/B）；為進(jìn)一步降低LVEF保留的和無糖尿病ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用ACEI作為一線用藥（IIa/A）如患者有心梗病史、左室功能障礙、合并心衰或糖尿病，應(yīng)在β阻滯劑和ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，使用時(shí)須監(jiān)測(cè)血鉀；如患者血清肌酐升高（男性≥221μmol/L，女性≥176.8μmol/L）或血鉀升高（≥5.0mmol//L），應(yīng)避免使用該類藥物IAACS合并心衰（NYHAIII-IV級(jí)）或CKD患者GFR＜30ml/min，相比噻嗪類，可優(yōu)先使用袢利尿劑；若患者使用β阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑后血壓仍持續(xù)升高，可加用噻嗪類利尿劑IBACS患者的血壓管理推薦：RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明》治療推薦（2015）29.2023/1/8推薦類別等級(jí)如無β阻滯劑禁忌證，ACS患者的降壓起始治療應(yīng)選冠心病合并房顫患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素分值主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓史2次要危險(xiǎn)因素：血管病變1年齡65～74歲1性別（女性）1總分值9注：CHA2DS2-VASc≥2分的患者推薦使用口服抗凝藥物（OAC）；1分的患者應(yīng)使用OAC或阿司匹林，但更傾向OAC；0分可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作CHA2DS2-VASc血栓評(píng)分方法首字母危險(xiǎn)因素分值H高血壓1A腎功能或肝功能異常（每項(xiàng)1分）1或2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定的INR1E高齡（年齡＞65歲）1D藥物或飲酒（每項(xiàng)1分）1或2總分值9HAS-BLED出血評(píng)分方法注：HAS-BLED評(píng)分≥3分為出血高危組，啟動(dòng)口服抗凝藥物或阿司匹林治療后均須密切隨訪；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值LipGYetal.Chest,2010,137:263-72.LipGYetal.JAmCollCardiol,2011,57(2):173-80.30.2023/1/8冠心病合并房顫患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素分值主要危險(xiǎn)因素推薦類別等級(jí)穩(wěn)定冠心病合并房顫，CHA2DS2-VASc≥2分、HAS-BLED≤2分的，建議置入裸金屬支架或新一代藥物涂層支架后，口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年IIaCACS并房顫，如HAS-BLED≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d

6個(gè)月，然后口服抗凝藥+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年IIaC出血高危（HAS-BLED≥3分）需口服抗凝藥的冠心病患者（包括穩(wěn)定冠心病和ACS），建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定）IIaC冠心病合并房顫患者的抗栓治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.31.2023/1/8推薦類別等級(jí)穩(wěn)定冠心病合并房顫，CHA2DS2-VASc≥2謝謝！32.2023/1/8謝謝！32.2023/1/8錢菊英復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院33.2019/11/26錢菊英復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.2019/11/26我國(guó)冠心病防治任務(wù)艱巨1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市冠心病死亡率變化趨勢(shì)1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)我國(guó)心血管疾病患者近2.9億，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病發(fā)病率呈“井噴式”趨勢(shì)，死亡率逐年攀升陳偉偉，高潤(rùn)霖等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要,中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(6):521-8.34.2023/1/8我國(guó)冠心病防治任務(wù)艱巨1990-2014年中國(guó)農(nóng)村、城市冠心藥物治療是冠心病治療的基石正確應(yīng)用藥物對(duì)冠心病進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)防和治療乃至病后的心臟康復(fù)，均具有重要意義介入治療、外科手術(shù)治療的圍術(shù)期以及術(shù)后，也需堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化的藥物治療冠心病預(yù)防及治療原則：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，防止過勞和焦慮等②藥物治療：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）藥物和溶栓藥物，減輕心肌耗氧藥物（β阻滯劑），緩解心絞痛藥物（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物（他汀類藥物）等③血運(yùn)重建治療：包括PCI和CABG35.2023/1/8藥物治療是冠心病治療的基石正確應(yīng)用藥物對(duì)冠心病進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)本書的特點(diǎn)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)與中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)合組織編寫經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院42位一線臨床醫(yī)師多次討論，歷時(shí)近1年成稿，由人民衛(wèi)生出版社正式出版發(fā)行目的：解決臨床治療用藥的疑難問題，提高醫(yī)生合理使用藥物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益36.2023/1/8本書的特點(diǎn)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)與中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則37.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類5.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議改善預(yù)后的藥物治療建議急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則38.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類6.2023/1/8減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級(jí)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作IB使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能夠24h對(duì)抗心肌缺血IA當(dāng)不能耐受β阻滯劑或其作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用二氫吡啶類鈣拮抗劑IA長(zhǎng)效硝酸酯類藥物IB尼可地爾IC合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物IB如使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)用β阻滯劑治療效果不理想，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾。使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性IIaC可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療，或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療IIbB39.2023/1/8減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級(jí)使用短效硝酸甘油改善預(yù)后的藥物治療建議推薦類別等級(jí)無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收縮功能不全、高血壓、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后穩(wěn)定型心絞痛或心衰患者使用β阻滯劑IA有明確冠狀動(dòng)脈疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作為替代治療IIaB對(duì)于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平進(jìn)一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能夠中度減少心血管事件IIaB糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受貝特或煙酸類藥物治療IIbB40.2023/1/8改善預(yù)后的藥物治療建議推薦類別等級(jí)無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則41.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類9.2023/1/8ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即休息，并盡早向急救中心呼救無禁忌證者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mgSTEMI患者采用PCI盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后42.2023/1/8ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即休息，STEMI患者的溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mV、肢導(dǎo)≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲（I類推薦）ST段抬高，年齡＞75歲，無論是否溶栓，死亡風(fēng)險(xiǎn)均很大（IIa類推薦）發(fā)病12～24h，溶栓治療獲益不大，但對(duì)進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓（IIb類推薦）STEMI就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓的益處與出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、將血壓降至150/90mmHg時(shí)再溶栓，但是否能降低顱內(nèi)出血尚未得到證實(shí)（IIb類推薦）雖有ST段抬高，但發(fā)病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓（III類推薦）①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥正在使用治療劑量的抗凝藥物，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏者，不能重復(fù)使用鏈激酶；?妊娠；?活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委熃勺C43.2023/1/8STEMI患者的溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天鏈激酶或重組鏈激酶150萬U，1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合皮下肝素應(yīng)用，方法同上rt-PA一次用量為50mg。8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓前靜脈肝素5000U，繼之1000U/h靜滴尿激酶原或重組人尿激酶原一次用量為50mg。先將20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次緩慢靜脈注射2min以上，2次間隔30min。注射時(shí)使用單獨(dú)的靜脈通路，不與其他藥物混合給藥，2次靜注給藥間隔期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢44.2023/1/8常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg，每天1次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA抗凝治療所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜注普通肝素70~100U/kg；若計(jì)劃合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜注0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.45.2023/1/8STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療所有無阿司匹NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療NSTE-ACS的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療部分患者經(jīng)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定；另一部分患者經(jīng)保守治療無效，需要早期介入治療目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療對(duì)ACS患者有益，建議盡早使用46.2023/1/8NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療NSTE-ACS的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗缺血治療推薦類別等級(jí)無禁忌證的進(jìn)行性缺血癥狀發(fā)生時(shí)推薦早期使用β阻滯劑IB推薦KillipIII級(jí)以下患者接受β阻滯劑長(zhǎng)期治療IB舌下及靜脈硝酸酯類藥物可用于緩解心絞痛（避免與磷酸二酯酶抑制劑同時(shí)應(yīng)用，24小時(shí)內(nèi)使用西地那非及伐地那非、48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)拉非，以避免血壓過度下降）；靜脈硝酸酯類可用于反復(fù)心絞痛、難治性高血壓及有心衰傾向的患者IC對(duì)于疑似/確診的痙攣性心絞痛患者，應(yīng)使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物，避免使用β阻滯劑IIaB47.2023/1/8NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗缺血治療推薦類別等級(jí)無推薦類別等級(jí)所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIANSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗血小板治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.48.2023/1/8推薦類別等級(jí)所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負(fù)荷劑量100~3推薦類別等級(jí)所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療（ACT不小于225s）IAPCI開始時(shí)，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜注普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgIB手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉（每天2.5mg）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB對(duì)于皮下依諾肝素預(yù)處理患者，PCI術(shù)中應(yīng)考慮靜脈使用依諾肝素IIaBPCI后停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.49.2023/1/8推薦類別等級(jí)所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥與腎功能相關(guān)的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正常或CKD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前負(fù)荷劑量為60～70IU/kg（最大劑量為5000IU），維持劑量為12～15IU/(kg·h)（最大劑量為1000IU/h），目標(biāo)APTT為對(duì)照的1.5～2.5倍。PCI期間劑量為70～100IU/kg，如果聯(lián)用GPI，劑量調(diào)整為50～70IU/kg無調(diào)整無調(diào)整依諾肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推薦磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推薦不推薦比伐蘆定靜脈用藥，負(fù)荷劑量0.75mg/kg，維持劑量為1.75mg/(kg·h)負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為1mg/(kg·h)透析狀態(tài)下，負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為0.25mg/(kg·h)50.2023/1/8與腎功能相關(guān)的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正常或CKD1主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南緩解心絞痛/心肌缺血治療預(yù)防危險(xiǎn)事件治療微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則51.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類19.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻滯劑/鈣拮抗劑、短效硝酸酯類二線治療藥物：長(zhǎng)效硝酸酯類、伊伐雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物根據(jù)患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時(shí)將二線藥物作為一線治療藥物52.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻慢性穩(wěn)定性心絞痛-預(yù)防危險(xiǎn)事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證外，建議每天服用低劑量阿司匹林（75～150mg，常用劑量為每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷實(shí)施介入性血運(yùn)重建術(shù)后的患者應(yīng)終身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用劑量為每日100mg），置入藥物支架患者應(yīng)將雙抗延長(zhǎng)至12個(gè)月，置入新一代藥物支架的患者雙抗療程可縮短至術(shù)后6個(gè)月他汀類藥物如無禁忌證應(yīng)接受積極降低LDL-C治療，將血漿LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少較基礎(chǔ)值降低50%ACEI/ARB伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性腎臟病的患者，如無禁忌證，均應(yīng)接受ACEI不能耐受ACEI時(shí)改用ARB合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的感冒疫苗接種對(duì)無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗鑒于目前缺乏循證證據(jù)，不推薦其他治療試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、維生素B12），也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后53.2023/1/8慢性穩(wěn)定性心絞痛-預(yù)防危險(xiǎn)事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則54.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類22.2023/1/8藥物特點(diǎn)推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力減弱而降低氧耗量，發(fā)揮抗心絞痛作用治療微血管性心絞痛的首選之一，特別是針對(duì)靜息時(shí)心率快或低勞動(dòng)強(qiáng)度的患者鈣拮抗劑抑制L-型鈣離子通道，通過減輕細(xì)胞內(nèi)鈣瞬變降低細(xì)胞活性，使細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)變力變傳導(dǎo)作用，進(jìn)而減少外周血管阻力，產(chǎn)生降壓、舒張血管等生物學(xué)效應(yīng)有效性目前尚缺乏大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。心絞痛癥狀控制不佳時(shí)，可作為主要的治療藥物硝酸酯類藥物通過釋放NO進(jìn)一步激活鳥苷酸環(huán)化酶，最終引起血管擴(kuò)張等生物學(xué)效應(yīng)對(duì)于微血管性心絞痛的治療作用尚不明確，臨床證據(jù)不足，需謹(jǐn)慎使用ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ的釋放和內(nèi)皮緩激肽的降解產(chǎn)生抗縮血管作用及抗細(xì)胞凋亡作用喹那普利可以減少微血管性心絞痛女性患者心絞痛發(fā)作頻率，改善冠狀動(dòng)脈血流指數(shù)，尤其是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低值的患者收益更大他汀類藥物調(diào)節(jié)患者內(nèi)皮依賴性血管舒張以減輕癥狀聯(lián)用他汀類藥物及鈣拮抗劑效果更佳其他

藥物尼可地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，可擴(kuò)張微小冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流尼可地爾可改善微血管性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈微血管病的治療中越來越受到重視微血管性心絞痛的藥物治療55.2023/1/8藥物特點(diǎn)推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則56.2023/1/8主要內(nèi)容冠心病用藥分類24.2023/1/814個(gè)主要冠心病特殊合并癥的用藥治療原則冠心病合并高血壓冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房顫動(dòng)冠心病合并心臟瓣膜病冠心病合并腦卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能異常冠心病合并慢性腎病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲狀腺疾病冠心病合并風(fēng)濕免疫病冠心病合并外科手術(shù)57.2023/1/814個(gè)主要冠心病特殊合并癥的用藥治療原則冠心病合并高血壓冠心冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)管理中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓合并冠心病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg美國(guó)高血壓指南JNC8(2014)≥60歲患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg＜60歲患者（≥18歲）的血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療聯(lián)合聲明(2015)年齡＞80歲，血壓＜150/90mmHg（IIa/B）其他年齡ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血壓人群血壓＜140/90mmHg其他年齡心梗后、卒中/TIA、頸動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤合并高血壓人群，血壓＜130/80mmHg（IIa/C）58.2023/1/8冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)管理中國(guó)高血壓防治指南2010美國(guó)高血壓指南JNC8治療推薦推薦β阻滯劑（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作為首選，降壓同時(shí)可降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)鑒于鈣拮抗劑具有抗心絞痛及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，推薦心絞痛患者β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用（I/A）不推薦ACEI和ARB聯(lián)用（III）JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.59.2023/1/8美國(guó)高血壓指南JNC8治療推薦推薦β阻滯劑（I/A）和ACE推薦類別等級(jí)既往心?；颊邞?yīng)使用β阻滯劑；既往心梗病史、存在左室功能障礙、糖尿病或慢性腎病者應(yīng)使用ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑IA既往無心梗、不存在左室功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎病患者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用β阻滯劑、ACEI或ARB和噻嗪類利IIaB如β阻滯劑存在禁忌證或出現(xiàn)不耐受的不良反應(yīng)，無左室功能障礙時(shí)可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）IIaB如心絞痛或高血壓難以控制，在ACEI、β阻滯劑和噻嗪類利尿劑基礎(chǔ)上可加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑；對(duì)有癥狀的冠心病合并高血壓患者，聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑