產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注-課件

產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注重細(xì)節(jié)

1編輯版ppt產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注重細(xì)節(jié)

1編輯版ppt妊娠期與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理病理學(xué)變化在側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦的頭位置更低，當(dāng)鞘內(nèi)注射局麻藥后藥液易向頭側(cè)擴(kuò)散。2)髂骨最高點(diǎn)連線由非妊娠時(shí)的L4椎體或L4-5間隙，升至L3-4，這樣可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)選擇有誤，如選擇L3-4，實(shí)際可能是L2-3。3)下腔靜脈受壓迫及血管內(nèi)容量增加，導(dǎo)致硬膜外腔靜脈充盈，與非妊娠病人比較，血管損傷幾率增加。2編輯版ppt妊娠期與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理病理學(xué)變化在側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦的頭位置妊娠期血小板變化妊娠期間大多數(shù)凝血因子增加形成高凝狀態(tài)。妊娠晚期血小板計(jì)數(shù)可能輕度減少而在體內(nèi)活性增加。健康產(chǎn)婦發(fā)生血小板計(jì)數(shù)降低的幾率接近8%。妊娠婦女血小板在50×109/L的處理應(yīng)和一般正常婦女一樣。3編輯版ppt妊娠期血小板變化3編輯版ppt大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對血小板計(jì)數(shù)在75×109/L以上及血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在50×109/L和75×109/L之間且無臨床實(shí)驗(yàn)異常或凝血障礙體征時(shí)，可以進(jìn)行區(qū)域阻滯。4編輯版ppt4編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥絕對禁忌癥：患者拒絕患者不能保持穿刺時(shí)的不動(dòng)而使神經(jīng)結(jié)構(gòu)處于受到不可接受的損傷的危險(xiǎn)境地穿刺部位感染5編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥絕對禁忌癥：5編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥顱內(nèi)高壓；沒有糾正的凝血功能障礙。使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓超過12h或完全抗凝治療超過24h、臨床出血素質(zhì)。相對禁忌癥包括：低血容量、血小板減少、出血和胎兒因素。6編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥6編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔阻滯影響腰麻阻滯平面的因素刺間隙物容量局麻藥比重藥速度穿刺針的方向注射后患者體位等7編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔阻滯影響腰麻阻滯平面的因素7編輯版ppt術(shù)中管理穿刺時(shí)體位剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺右側(cè)臥位較好。因產(chǎn)婦平臥后往往偏左側(cè)位，這樣可以避免重比重藥液積聚在硬膜囊的左側(cè)，防止單側(cè)阻滯。若采用重比重藥物，注藥時(shí)應(yīng)床頭抬高15°，選擇無宮縮時(shí)緩慢注藥，以防阻滯平面過高。注藥速度一般1mL/5s-10s。8編輯版ppt術(shù)中管理穿刺時(shí)體位8編輯版ppt肥胖孕婦的穿刺體位問題對于肥胖的產(chǎn)婦坐位是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的最佳體位，坐位穿刺時(shí)應(yīng)腳踏凳或雙腿在手術(shù)臺上放直，頭屈曲，下頜緊貼前胸雙手交叉放在腹前，有專人攙扶避免摔倒及穿刺過程中移動(dòng)。9編輯版ppt肥胖孕婦的穿刺體位問題9編輯版ppt藥物比重37℃下局麻藥密度＞1.008g/ml為高比重液，密度為0.998-1.007為等比重液，密度<0.997為低比重液。以葡萄糖稀釋的局麻藥為高比重液；以腦脊液和等滲鹽水稀釋的局麻藥為等比重液；以蒸餾水稀釋的局麻藥為低比重液。10編輯版ppt藥物比重10編輯版ppt鞘內(nèi)注射添加劑鞘內(nèi)注射添加劑可以增強(qiáng)阻滯效果，減少局麻藥用量，同時(shí)用藥量小付作用較少。11編輯版ppt鞘內(nèi)注射添加劑11編輯版ppt常用的鞘內(nèi)注射阿片類藥物嗎啡0.1mg（不含防腐劑）可提供16-24h的術(shù)后鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)呼吸抑制的危險(xiǎn)性較小。芬太尼10-25μg可改善術(shù)中感覺阻滯，但不提供長期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼5-10μg可改善術(shù)中感覺阻滯，但不提供長期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。12編輯版ppt常用的鞘內(nèi)注射阿片類藥物12編輯版ppt循環(huán)管理產(chǎn)婦比非妊娠婦女更容易發(fā)生低血壓、且低血壓的程度更嚴(yán)重。防治產(chǎn)婦低血壓的常用措施有：適當(dāng)?shù)捏w位；給予適當(dāng)液體補(bǔ)充容量；預(yù)防性或及時(shí)使用血管加壓藥；下肢扎靜脈繃帶壓迫以增加回心血量等等。13編輯版ppt循環(huán)管理13編輯版ppt循環(huán)管理多數(shù)產(chǎn)婦對80mmHg~90mmHg的收縮壓能耐受，然而胎兒對母體動(dòng)脈血壓降低非常敏感。對于母體血壓急劇降低，子宮沒有血流調(diào)節(jié)機(jī)制。隨著椎管內(nèi)阻滯引起的血壓下降，子宮血流呈直線形下降。子宮血流減少對胎兒的影響取決于血流減少的程度和持續(xù)時(shí)間及原來子宮胎盤循環(huán)狀態(tài)。14編輯版ppt循環(huán)管理14編輯版ppt循環(huán)管理由于缺血導(dǎo)致胎兒窘迫的精確的低血壓程度和時(shí)間因人而異。麻醉導(dǎo)致收縮壓低于70mmHg會(huì)引起持續(xù)性胎兒心動(dòng)過緩；當(dāng)母體收縮壓為70mmHg~80mmHg持續(xù)4分鐘或更長時(shí)間，部分胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩；母體收縮壓低于100mmHg持續(xù)5分鐘會(huì)出現(xiàn)異常的胎兒心率（FHR)圖形；10分鐘到15分鐘，將導(dǎo)致胎兒酸中毒。15編輯版ppt循環(huán)管理15編輯版ppt循環(huán)管理上述所有的研究中母體血壓糾正，F(xiàn)HR恢復(fù)正常。有報(bào)道當(dāng)母體收縮壓降低到90-100mmHg持續(xù)超過15min，新生兒低Apgar評分幾率增加。有的產(chǎn)婦血壓降的很低但糾正很快，新生兒狀況很好。16編輯版ppt循環(huán)管理16編輯版ppt低血壓的預(yù)防仰臥位低血壓綜合征傳統(tǒng)的方法是采用左側(cè)傾斜30°體位或墊高婦左髖部使之傾斜20°-30°，以減少巨大子對腹后大血管的壓迫。最近有比較墊高骨盆與墊高腰部對血壓的影響，結(jié)果為后者更能有效減少低血壓的發(fā)生，原理尚不清。17編輯版ppt低血壓的預(yù)防仰臥位低血壓綜合征17編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征有觀察認(rèn)為根據(jù)孕婦的腹型選擇體位預(yù)防低血壓更有效。即腹型偏左者左側(cè)臥，腹型偏右者右側(cè)臥。18編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征有觀察認(rèn)為根據(jù)孕婦的腹型選擇體位預(yù)防低血壓仰臥位低血壓綜合征相對以偏右為主腹型的孕婦而言，胎體對孕婦的壓迫主要在下腔靜脈上方，向左側(cè)傾斜手術(shù)床15°可能會(huì)更加重了胎體對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的雙重壓迫，故而加重了仰臥位綜合征癥狀。?

相反，此時(shí)采用向右側(cè)傾斜手術(shù)床則很可能使胎體更向右側(cè)傾斜，從而避開對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的雙重壓迫，而起到預(yù)防仰臥位低血壓綜合征發(fā)生的作用。19編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征19編輯版ppt循環(huán)管理常用的擴(kuò)容劑:包括晶體和膠體兩大類擴(kuò)容方法:超前負(fù)荷治療(Preload):即麻醉前15-20min快速給予適量晶體15-20ml/kg，但有較多文獻(xiàn)報(bào)道這是相對無效的，可能的原因有晶體半衰期較短，擴(kuò)充容量作用短：快速再分布；20編輯版ppt循環(huán)管理常用的擴(kuò)容劑:包括晶體和膠體兩大類20編輯版ppt循環(huán)管理同期液體負(fù)荷（Coload）即在麻醉阻滯開始時(shí)快速給予一定量的液體，研究結(jié)果認(rèn)為使用晶體擴(kuò)容時(shí)，Coload預(yù)防治療低血壓較Preload有效。21編輯版ppt循環(huán)管理21編輯版ppt循環(huán)管理膠體:膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負(fù)荷及心輸出量應(yīng)作為首選，用量15mL/kg，有研究表明膠體輸入預(yù)防低血壓較晶體有效，Coload給予和Preload給藥沒有顯著差別。22編輯版ppt循環(huán)管理22編輯版ppt循環(huán)管理容量治療注意事項(xiàng):晶體增加到1500mL（30mL/kg）可能進(jìn)一步降低產(chǎn)后血漿膠體滲透壓引起肺水腫。膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負(fù)荷及心輸出量可以作為首選，用量15mL/kg，注意分娩后血容量增加可導(dǎo)致肺水腫。23編輯版ppt循環(huán)管理23編輯版ppt血管加壓藥：因產(chǎn)科的特殊性，產(chǎn)科血管加壓藥的使用一般主要是麻黃堿及苯腎上腺素兩種。24編輯版ppt血管加壓藥：因產(chǎn)科的特殊性，產(chǎn)科血管加壓藥的使用一般主要是麻血管加壓藥麻黃堿：主要是通過激動(dòng)心臟的β1受體增加心輸出量的結(jié)果,其次是間接的通過刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素來實(shí)現(xiàn)升壓作用。25編輯版ppt血管加壓藥25編輯版ppt血管加壓藥有新近資料認(rèn)為，麻黃堿使胎兒代謝增加，有導(dǎo)致胎兒酸中毒的傾向且表現(xiàn)出一定的劑量依賴性。但目前尚沒有足夠證據(jù)表明麻黃堿引起胎兒PH和堿剩余的降低能造成不良的臨床后果，不過當(dāng)術(shù)前某些產(chǎn)科因素使胎兒處于不良預(yù)后時(shí)，應(yīng)注意麻黃堿增加氧耗可能會(huì)加重原有產(chǎn)科因素引起的胎兒缺氧。26編輯版ppt血管加壓藥26編輯版ppt血管加壓藥苯腎上腺素（去氧腎上腺素、新福林、苯福林）是人工合成的擬腎上腺素，能直接作用與器官的α受體收縮血管，增加外周阻力，使得內(nèi)臟血管及肢體血流減少（但冠狀動(dòng)脈血流增加）以致血壓升高；隨著血壓增高，迷走興奮反射性心律減慢。27編輯版ppt血管加壓藥27編輯版ppt血管加壓藥長期以來,由于顧慮子宮胎盤血管收縮,苯腎上腺素在產(chǎn)科的應(yīng)用受到限制。近來的臨床研究沒有證據(jù)表明應(yīng)用這一類藥物會(huì)對胎兒或新生兒帶來不良影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,在生理情況下,子宮胎盤循環(huán)對胎兒的氧供大約是胎兒氧攝取需要量的2倍。因此即使子宮胎盤血流有輕度的下降,也不會(huì)影響胎兒的氧供給。28編輯版ppt血管加壓藥28編輯版ppt血管加壓藥所以，苯腎上腺素和其他的α受體激動(dòng)劑可能引起子宮胎盤血管收縮進(jìn)而導(dǎo)致對胎兒的不利影響也許并不像以前認(rèn)為的那樣重要。苯腎上腺素的優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)效、速效的升壓藥,作用時(shí)間短,由于直接的血管收縮使臨床上處理脊髓麻醉后低血壓更加容易滴定,處理脊髓麻醉后的血管擴(kuò)張比麻黃堿更有針對性。使用劑量40μg/次~100μg/次靜脈滴注。制劑規(guī)格10mg/mL。29編輯版ppt血管加壓藥29編輯版ppt血管加壓藥目前麻黃堿仍是產(chǎn)科麻醉處理低血壓時(shí)的首選，劑量5mg~10mg靜脈滴注。因考慮其對胎兒的影響。單次使用效果欠佳時(shí)最好聯(lián)合使用去氧腎上腺素。制劑規(guī)格30mg/mL30編輯版ppt血管加壓藥30編輯版ppt刺穿時(shí)注意問題在腰麻針穿刺和注入麻醉藥物過程中均可能發(fā)生感覺異常，因?yàn)榇┐提樋赡芙佑|到馬尾神經(jīng)?；颊呖赡軙?huì)有短暫疼痛或傳向下肢的“電擊感”。若感覺異常持續(xù)存在，應(yīng)拔出穿刺針，在另一椎間隙重新穿刺。31編輯版ppt刺穿時(shí)注意問題31編輯版ppt有報(bào)道在腰麻中發(fā)生未預(yù)料的心跳驟停。這通常發(fā)生在麻醉平面太高，心交感神經(jīng)（T1-T4）被阻滯的患者。這種患者復(fù)蘇中早期給予腎上腺素可提高生存率；解除下腔靜脈的壓迫在復(fù)蘇中具有重要意義。32編輯版ppt32編輯版ppt美國心臟協(xié)會(huì)已聲明“現(xiàn)在有些作者建議要迅速做出圍生期剖宮產(chǎn)的決定，使分娩在心跳停止4-5min內(nèi)結(jié)束”。緊急剖宮產(chǎn)為母兒預(yù)后提供了一個(gè)最好的機(jī)會(huì)。做這個(gè)決定必須要考慮的是：心跳停止的鑒別診斷；胎齡；設(shè)備及供應(yīng)的可能。33編輯版ppt33編輯版ppt硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用在硬膜外麻醉中，神經(jīng)阻滯可根據(jù)臨床情況延長甚至重新開始。這在手術(shù)時(shí)間長短不明朗時(shí)特別重要。對患有心肺疾患的產(chǎn)婦必須避免血壓突然下降，對此逐漸起效的硬膜外麻醉具有優(yōu)勢。起效慢，需要較大劑量局麻藥是其最大弱點(diǎn)。34編輯版ppt硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用34編輯版ppt常用局麻藥與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不同硬膜外阻滯需要足夠的麻醉藥物，這可致明顯的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，可能引起胎兒的不良反應(yīng)。局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多。35編輯版ppt常用局麻藥35編輯版ppt常用局麻藥酯類（普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因）。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶以不同的速度水解，也在胎盤內(nèi)水解，其中氯普魯卡因的水解速度最快，移行至胎兒較少較安全，毒性較低，作用時(shí)間短。但由于酰胺類作用可靠,滲透性強(qiáng)，作用時(shí)間較長，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用。36編輯版ppt常用局麻藥36編輯版ppt常用局麻藥2-氯普魯卡因：該藥在用于剖腹產(chǎn)術(shù)的局麻藥物中，起效最迅速（約5min），持續(xù)時(shí)間最短，大約45min。是唯一用于硬膜外腔的脂類局麻藥。因其迅速被母體血漿膽堿酯酶降解，其局麻藥毒性風(fēng)險(xiǎn)較其它局麻藥物低。37編輯版ppt常用局麻藥37編輯版ppt常用局麻藥2-氯普魯卡因的另一副作用是可拮抗硬膜外阿片類藥物（特別是芬太尼）。這與2-氯普魯卡因（或其代謝產(chǎn)物）與阿片受體結(jié)合有關(guān)。38編輯版ppt常用局麻藥38編輯版ppt常用局麻藥盡管2-氯普魯卡因起效快、毒性低，但需重復(fù)加藥并干擾其它佐藥的鎮(zhèn)痛效果限制了它產(chǎn)科的鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。但在某些情況下氯普魯卡因卻相當(dāng)有效。緊急剖宮產(chǎn)、補(bǔ)救硬膜外麻醉不足，當(dāng)確信導(dǎo)管置于硬膜外腔，并以給予最大安全劑量的酰胺類麻醉劑未達(dá)到需要的阻滯水平時(shí)，補(bǔ)充10mL-20mL的氯普魯卡因通常能達(dá)到滿意的手術(shù)麻醉水平?？紤]氯普魯卡因可能存在神經(jīng)毒性，禁止鞘內(nèi)使用。39編輯版ppt常用局麻藥39編輯版ppt常用局麻藥1.5-2％利多卡因：常用于硬膜外麻醉含腎上腺素和未含腎上腺素的利多卡因最大劑量分別是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加腎上腺素后，其麻醉持續(xù)時(shí)間大約是75-100min，增強(qiáng)麻醉效果。未添加腎上腺素的利多卡因更易發(fā)生阻滯不全，若因阻滯不全而追加麻醉藥物時(shí)易發(fā)生局麻藥中毒。40編輯版ppt常用局麻藥40編輯版ppt常用局麻藥添加碳酸氫鹽可以加快起效時(shí)間，PH的提高使更多局麻藥處于非離子化脂溶性的自由堿狀態(tài)，這使得局麻藥，特別是利多卡因容易穿過神經(jīng)鞘，從而加速起效時(shí)間，增加神經(jīng)阻滯程度。配制8.4%碳酸氫鈉1mL+2％利多卡因10mL，PH可以升至7.08-7.51。41編輯版ppt常用局麻藥41編輯版ppt常用局麻藥通過堿化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻藥明顯，而且適宜堿化與堿基完全沉淀之間的差數(shù)很小。堿化液用量是堿化利多卡因的1/10，每10mL布比卡因中可加入0.1mL碳酸氫鹽。42編輯版ppt常用局麻藥42編輯版ppt常用局麻藥效能與2%利多卡因比0.5%左旋布比卡因及布比卡因的感覺阻滯差一些。布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。羅哌卡因效能是布比卡因的2/3。43編輯版ppt常用局麻藥效能43編輯版ppt局麻藥中毒的預(yù)防和處理對局麻藥中毒的預(yù)防包括，檢查導(dǎo)管位置;回抽導(dǎo)管，使用末端為多孔的硬膜外導(dǎo)管，回抽是否靜脈內(nèi)放置更為可靠;加腎上腺素的（1：200，000）局麻藥試驗(yàn)劑量，如果注入靜脈能迅速產(chǎn)生一過性心率增快，注射后60s出現(xiàn)，維持時(shí)間大約60s，提示導(dǎo)管置入靜脈。在子宮收縮剛結(jié)束時(shí)注入最好，這樣可以和分娩疼痛引起的心率增快區(qū)別。44編輯版ppt局麻藥中毒的預(yù)防和處理44編輯版ppt處理：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、保證呼吸道通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定是毒麻藥中毒的基本處理原則。胎兒方面的考慮：驚厥發(fā)生后要盡快估計(jì)胎兒狀況決定下一步如何處理。迅速的母親復(fù)蘇能改善子宮血流和胎兒的供氧情況，使胎兒體內(nèi)的局麻藥通過胎盤排向母體，從而避免緊急剖宮產(chǎn)。45編輯版ppt45編輯版ppt由于使用高濃度的布比卡因報(bào)道出現(xiàn)難治性心跳驟停，且多發(fā)生于產(chǎn)婦，美國食品藥物監(jiān)管局禁止0.75％的布比卡因用于產(chǎn)科麻醉。因?yàn)?.75％的布比卡因所產(chǎn)生的全身中毒癥狀較其低濃度更難復(fù)蘇。最近有對可能是布比卡因中毒使用2%的脂肪乳成功復(fù)蘇的病例報(bào)道。46編輯版ppt46編輯版ppt麻醉失敗處理注意事項(xiàng)在給予了很大劑量的麻藥后選擇腰麻可能會(huì)發(fā)生全脊麻或麻醉平面過高?？赡軝C(jī)制是：硬膜外腔溶液壓迫珠網(wǎng)膜下腔從而導(dǎo)致鞘內(nèi)藥物更易向頭部擴(kuò)散；局麻藥滲過腰麻針?biāo)碌挠布鼓ち选Ｓ袌?bào)道在大量硬膜外腔用藥后（＞20ml局麻藥）實(shí)施腰麻導(dǎo)致很高的麻醉平面。47編輯版ppt麻醉失敗處理注意事項(xiàng)47編輯版pptCSE聯(lián)合阻滯CSE聯(lián)合阻滯的方法較多有：多點(diǎn)穿刺：在較低位置行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，另選間隙行硬膜外穿刺置管或硬膜外穿刺置管后，選較低位置行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。48編輯版pptCSE聯(lián)合阻滯48編輯版ppt筆尖式穿刺針與普通針的比較49編輯版ppt筆尖式穿刺針與普通針的比較49編輯版ppt筆尖式與普通針對硬脊膜損傷的比較50編輯版ppt筆尖式與普通針對硬脊膜損傷的比較50編輯版ppt雙孔針技術(shù)（Double-barrelledneedles）使用特制的穿刺針在同一間隙同時(shí)行硬膜外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，這是EdorsOlshawang設(shè)計(jì)的沿硬膜外穿刺針的外壁加一個(gè)套，這種針可以在硬膜外置管后再行腰麻穿刺，優(yōu)點(diǎn)是避免了先腰穿后置管。51編輯版ppt雙孔針技術(shù)（Double-barrelledneedles使用雙孔穿刺針在同一間隙同時(shí)行硬膜外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，這種方法由于先行硬膜外置管，后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，警惕穿刺針切斷硬膜外導(dǎo)管。52編輯版ppt52編輯版ppt針內(nèi)針技術(shù)“針內(nèi)針”技術(shù)：是目前最常用的。主要操作包括，確認(rèn)硬膜外穿刺成功后經(jīng)由硬膜外針置入一長而細(xì)帶微孔的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針直到針尖穿破硬膜，腦脊液流出表明穿刺正確，鞘內(nèi)注入適量的麻醉藥物，然后退出蛛網(wǎng)膜穿刺針，將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔3-4cm，退出硬膜外穿刺針，固定導(dǎo)管備用。53編輯版ppt針內(nèi)針技術(shù)53編輯版ppt使用針內(nèi)針穿刺技術(shù)時(shí)，由于先行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，這樣容易讓麻醉醫(yī)師失去調(diào)節(jié)阻滯平面的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致阻滯平面難以控制，出現(xiàn)過高或過低，甚至穿刺過程中因麻醉平面過高出現(xiàn)意外。所以應(yīng)由熟練的麻醉醫(yī)師操作，如果硬膜外置管困難應(yīng)及時(shí)放棄。54編輯版ppt54編輯版pptCSE技術(shù)均有硬膜穿破，在需要硬膜外加藥時(shí)要小心密切觀察，是否有藥物滲透進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。在腰麻30min后再硬膜外加藥避免硬膜外腔藥物壓迫導(dǎo)致麻醉平面過高。術(shù)后椎管內(nèi)使用阿片類藥物均有延遲性呼吸抑制應(yīng)引起注意。55編輯版ppt55編輯版ppt常用椎管內(nèi)麻醉添加劑藥名劑量劑量起效時(shí)間維持時(shí)間硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔

嗎啡(mg)3~40.1 60min 16-24h 芬太尼(μg)50~10010~25 5min 2~3h 蘇芬太尼(g)30~50 5~10 5min 2~3h 56編輯版ppt常用椎管內(nèi)麻醉添加劑藥名劑量謝謝！57編輯版ppt謝謝！57編輯版ppt產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注重細(xì)節(jié)

58編輯版ppt產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注重細(xì)節(jié)

1編輯版ppt妊娠期與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理病理學(xué)變化在側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦的頭位置更低，當(dāng)鞘內(nèi)注射局麻藥后藥液易向頭側(cè)擴(kuò)散。2)髂骨最高點(diǎn)連線由非妊娠時(shí)的L4椎體或L4-5間隙，升至L3-4，這樣可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)選擇有誤，如選擇L3-4，實(shí)際可能是L2-3。3)下腔靜脈受壓迫及血管內(nèi)容量增加，導(dǎo)致硬膜外腔靜脈充盈，與非妊娠病人比較，血管損傷幾率增加。59編輯版ppt妊娠期與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理病理學(xué)變化在側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦的頭位置妊娠期血小板變化妊娠期間大多數(shù)凝血因子增加形成高凝狀態(tài)。妊娠晚期血小板計(jì)數(shù)可能輕度減少而在體內(nèi)活性增加。健康產(chǎn)婦發(fā)生血小板計(jì)數(shù)降低的幾率接近8%。妊娠婦女血小板在50×109/L的處理應(yīng)和一般正常婦女一樣。60編輯版ppt妊娠期血小板變化3編輯版ppt大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對血小板計(jì)數(shù)在75×109/L以上及血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在50×109/L和75×109/L之間且無臨床實(shí)驗(yàn)異?；蚰系K體征時(shí)，可以進(jìn)行區(qū)域阻滯。61編輯版ppt4編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥絕對禁忌癥：患者拒絕患者不能保持穿刺時(shí)的不動(dòng)而使神經(jīng)結(jié)構(gòu)處于受到不可接受的損傷的危險(xiǎn)境地穿刺部位感染62編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥絕對禁忌癥：5編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥顱內(nèi)高壓；沒有糾正的凝血功能障礙。使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓超過12h或完全抗凝治療超過24h、臨床出血素質(zhì)。相對禁忌癥包括：低血容量、血小板減少、出血和胎兒因素。63編輯版ppt椎管內(nèi)麻醉禁忌癥6編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔阻滯影響腰麻阻滯平面的因素刺間隙物容量局麻藥比重藥速度穿刺針的方向注射后患者體位等64編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔阻滯影響腰麻阻滯平面的因素7編輯版ppt術(shù)中管理穿刺時(shí)體位剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺右側(cè)臥位較好。因產(chǎn)婦平臥后往往偏左側(cè)位，這樣可以避免重比重藥液積聚在硬膜囊的左側(cè)，防止單側(cè)阻滯。若采用重比重藥物，注藥時(shí)應(yīng)床頭抬高15°，選擇無宮縮時(shí)緩慢注藥，以防阻滯平面過高。注藥速度一般1mL/5s-10s。65編輯版ppt術(shù)中管理穿刺時(shí)體位8編輯版ppt肥胖孕婦的穿刺體位問題對于肥胖的產(chǎn)婦坐位是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的最佳體位，坐位穿刺時(shí)應(yīng)腳踏凳或雙腿在手術(shù)臺上放直，頭屈曲，下頜緊貼前胸雙手交叉放在腹前，有專人攙扶避免摔倒及穿刺過程中移動(dòng)。66編輯版ppt肥胖孕婦的穿刺體位問題9編輯版ppt藥物比重37℃下局麻藥密度＞1.008g/ml為高比重液，密度為0.998-1.007為等比重液，密度<0.997為低比重液。以葡萄糖稀釋的局麻藥為高比重液；以腦脊液和等滲鹽水稀釋的局麻藥為等比重液；以蒸餾水稀釋的局麻藥為低比重液。67編輯版ppt藥物比重10編輯版ppt鞘內(nèi)注射添加劑鞘內(nèi)注射添加劑可以增強(qiáng)阻滯效果，減少局麻藥用量，同時(shí)用藥量小付作用較少。68編輯版ppt鞘內(nèi)注射添加劑11編輯版ppt常用的鞘內(nèi)注射阿片類藥物嗎啡0.1mg（不含防腐劑）可提供16-24h的術(shù)后鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)呼吸抑制的危險(xiǎn)性較小。芬太尼10-25μg可改善術(shù)中感覺阻滯，但不提供長期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼5-10μg可改善術(shù)中感覺阻滯，但不提供長期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。69編輯版ppt常用的鞘內(nèi)注射阿片類藥物12編輯版ppt循環(huán)管理產(chǎn)婦比非妊娠婦女更容易發(fā)生低血壓、且低血壓的程度更嚴(yán)重。防治產(chǎn)婦低血壓的常用措施有：適當(dāng)?shù)捏w位；給予適當(dāng)液體補(bǔ)充容量；預(yù)防性或及時(shí)使用血管加壓藥；下肢扎靜脈繃帶壓迫以增加回心血量等等。70編輯版ppt循環(huán)管理13編輯版ppt循環(huán)管理多數(shù)產(chǎn)婦對80mmHg~90mmHg的收縮壓能耐受，然而胎兒對母體動(dòng)脈血壓降低非常敏感。對于母體血壓急劇降低，子宮沒有血流調(diào)節(jié)機(jī)制。隨著椎管內(nèi)阻滯引起的血壓下降，子宮血流呈直線形下降。子宮血流減少對胎兒的影響取決于血流減少的程度和持續(xù)時(shí)間及原來子宮胎盤循環(huán)狀態(tài)。71編輯版ppt循環(huán)管理14編輯版ppt循環(huán)管理由于缺血導(dǎo)致胎兒窘迫的精確的低血壓程度和時(shí)間因人而異。麻醉導(dǎo)致收縮壓低于70mmHg會(huì)引起持續(xù)性胎兒心動(dòng)過緩；當(dāng)母體收縮壓為70mmHg~80mmHg持續(xù)4分鐘或更長時(shí)間，部分胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩；母體收縮壓低于100mmHg持續(xù)5分鐘會(huì)出現(xiàn)異常的胎兒心率（FHR)圖形；10分鐘到15分鐘，將導(dǎo)致胎兒酸中毒。72編輯版ppt循環(huán)管理15編輯版ppt循環(huán)管理上述所有的研究中母體血壓糾正，F(xiàn)HR恢復(fù)正常。有報(bào)道當(dāng)母體收縮壓降低到90-100mmHg持續(xù)超過15min，新生兒低Apgar評分幾率增加。有的產(chǎn)婦血壓降的很低但糾正很快，新生兒狀況很好。73編輯版ppt循環(huán)管理16編輯版ppt低血壓的預(yù)防仰臥位低血壓綜合征傳統(tǒng)的方法是采用左側(cè)傾斜30°體位或墊高婦左髖部使之傾斜20°-30°，以減少巨大子對腹后大血管的壓迫。最近有比較墊高骨盆與墊高腰部對血壓的影響，結(jié)果為后者更能有效減少低血壓的發(fā)生，原理尚不清。74編輯版ppt低血壓的預(yù)防仰臥位低血壓綜合征17編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征有觀察認(rèn)為根據(jù)孕婦的腹型選擇體位預(yù)防低血壓更有效。即腹型偏左者左側(cè)臥，腹型偏右者右側(cè)臥。75編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征有觀察認(rèn)為根據(jù)孕婦的腹型選擇體位預(yù)防低血壓仰臥位低血壓綜合征相對以偏右為主腹型的孕婦而言，胎體對孕婦的壓迫主要在下腔靜脈上方，向左側(cè)傾斜手術(shù)床15°可能會(huì)更加重了胎體對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的雙重壓迫，故而加重了仰臥位綜合征癥狀。?

相反，此時(shí)采用向右側(cè)傾斜手術(shù)床則很可能使胎體更向右側(cè)傾斜，從而避開對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的雙重壓迫，而起到預(yù)防仰臥位低血壓綜合征發(fā)生的作用。76編輯版ppt仰臥位低血壓綜合征19編輯版ppt循環(huán)管理常用的擴(kuò)容劑:包括晶體和膠體兩大類擴(kuò)容方法:超前負(fù)荷治療(Preload):即麻醉前15-20min快速給予適量晶體15-20ml/kg，但有較多文獻(xiàn)報(bào)道這是相對無效的，可能的原因有晶體半衰期較短，擴(kuò)充容量作用短：快速再分布；77編輯版ppt循環(huán)管理常用的擴(kuò)容劑:包括晶體和膠體兩大類20編輯版ppt循環(huán)管理同期液體負(fù)荷（Coload）即在麻醉阻滯開始時(shí)快速給予一定量的液體，研究結(jié)果認(rèn)為使用晶體擴(kuò)容時(shí)，Coload預(yù)防治療低血壓較Preload有效。78編輯版ppt循環(huán)管理21編輯版ppt循環(huán)管理膠體:膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負(fù)荷及心輸出量應(yīng)作為首選，用量15mL/kg，有研究表明膠體輸入預(yù)防低血壓較晶體有效，Coload給予和Preload給藥沒有顯著差別。79編輯版ppt循環(huán)管理22編輯版ppt循環(huán)管理容量治療注意事項(xiàng):晶體增加到1500mL（30mL/kg）可能進(jìn)一步降低產(chǎn)后血漿膠體滲透壓引起肺水腫。膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負(fù)荷及心輸出量可以作為首選，用量15mL/kg，注意分娩后血容量增加可導(dǎo)致肺水腫。80編輯版ppt循環(huán)管理23編輯版ppt血管加壓藥：因產(chǎn)科的特殊性，產(chǎn)科血管加壓藥的使用一般主要是麻黃堿及苯腎上腺素兩種。81編輯版ppt血管加壓藥：因產(chǎn)科的特殊性，產(chǎn)科血管加壓藥的使用一般主要是麻血管加壓藥麻黃堿：主要是通過激動(dòng)心臟的β1受體增加心輸出量的結(jié)果,其次是間接的通過刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素來實(shí)現(xiàn)升壓作用。82編輯版ppt血管加壓藥25編輯版ppt血管加壓藥有新近資料認(rèn)為，麻黃堿使胎兒代謝增加，有導(dǎo)致胎兒酸中毒的傾向且表現(xiàn)出一定的劑量依賴性。但目前尚沒有足夠證據(jù)表明麻黃堿引起胎兒PH和堿剩余的降低能造成不良的臨床后果，不過當(dāng)術(shù)前某些產(chǎn)科因素使胎兒處于不良預(yù)后時(shí)，應(yīng)注意麻黃堿增加氧耗可能會(huì)加重原有產(chǎn)科因素引起的胎兒缺氧。83編輯版ppt血管加壓藥26編輯版ppt血管加壓藥苯腎上腺素（去氧腎上腺素、新福林、苯福林）是人工合成的擬腎上腺素，能直接作用與器官的α受體收縮血管，增加外周阻力，使得內(nèi)臟血管及肢體血流減少（但冠狀動(dòng)脈血流增加）以致血壓升高；隨著血壓增高，迷走興奮反射性心律減慢。84編輯版ppt血管加壓藥27編輯版ppt血管加壓藥長期以來,由于顧慮子宮胎盤血管收縮,苯腎上腺素在產(chǎn)科的應(yīng)用受到限制。近來的臨床研究沒有證據(jù)表明應(yīng)用這一類藥物會(huì)對胎兒或新生兒帶來不良影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,在生理情況下,子宮胎盤循環(huán)對胎兒的氧供大約是胎兒氧攝取需要量的2倍。因此即使子宮胎盤血流有輕度的下降,也不會(huì)影響胎兒的氧供給。85編輯版ppt血管加壓藥28編輯版ppt血管加壓藥所以，苯腎上腺素和其他的α受體激動(dòng)劑可能引起子宮胎盤血管收縮進(jìn)而導(dǎo)致對胎兒的不利影響也許并不像以前認(rèn)為的那樣重要。苯腎上腺素的優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)效、速效的升壓藥,作用時(shí)間短,由于直接的血管收縮使臨床上處理脊髓麻醉后低血壓更加容易滴定,處理脊髓麻醉后的血管擴(kuò)張比麻黃堿更有針對性。使用劑量40μg/次~100μg/次靜脈滴注。制劑規(guī)格10mg/mL。86編輯版ppt血管加壓藥29編輯版ppt血管加壓藥目前麻黃堿仍是產(chǎn)科麻醉處理低血壓時(shí)的首選，劑量5mg~10mg靜脈滴注。因考慮其對胎兒的影響。單次使用效果欠佳時(shí)最好聯(lián)合使用去氧腎上腺素。制劑規(guī)格30mg/mL87編輯版ppt血管加壓藥30編輯版ppt刺穿時(shí)注意問題在腰麻針穿刺和注入麻醉藥物過程中均可能發(fā)生感覺異常，因?yàn)榇┐提樋赡芙佑|到馬尾神經(jīng)。患者可能會(huì)有短暫疼痛或傳向下肢的“電擊感”。若感覺異常持續(xù)存在，應(yīng)拔出穿刺針，在另一椎間隙重新穿刺。88編輯版ppt刺穿時(shí)注意問題31編輯版ppt有報(bào)道在腰麻中發(fā)生未預(yù)料的心跳驟停。這通常發(fā)生在麻醉平面太高，心交感神經(jīng)（T1-T4）被阻滯的患者。這種患者復(fù)蘇中早期給予腎上腺素可提高生存率；解除下腔靜脈的壓迫在復(fù)蘇中具有重要意義。89編輯版ppt32編輯版ppt美國心臟協(xié)會(huì)已聲明“現(xiàn)在有些作者建議要迅速做出圍生期剖宮產(chǎn)的決定，使分娩在心跳停止4-5min內(nèi)結(jié)束”。緊急剖宮產(chǎn)為母兒預(yù)后提供了一個(gè)最好的機(jī)會(huì)。做這個(gè)決定必須要考慮的是：心跳停止的鑒別診斷；胎齡；設(shè)備及供應(yīng)的可能。90編輯版ppt33編輯版ppt硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用在硬膜外麻醉中，神經(jīng)阻滯可根據(jù)臨床情況延長甚至重新開始。這在手術(shù)時(shí)間長短不明朗時(shí)特別重要。對患有心肺疾患的產(chǎn)婦必須避免血壓突然下降，對此逐漸起效的硬膜外麻醉具有優(yōu)勢。起效慢，需要較大劑量局麻藥是其最大弱點(diǎn)。91編輯版ppt硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用34編輯版ppt常用局麻藥與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不同硬膜外阻滯需要足夠的麻醉藥物，這可致明顯的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，可能引起胎兒的不良反應(yīng)。局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多。92編輯版ppt常用局麻藥35編輯版ppt常用局麻藥酯類（普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因）。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶以不同的速度水解，也在胎盤內(nèi)水解，其中氯普魯卡因的水解速度最快，移行至胎兒較少較安全，毒性較低，作用時(shí)間短。但由于酰胺類作用可靠,滲透性強(qiáng)，作用時(shí)間較長，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用。93編輯版ppt常用局麻藥36編輯版ppt常用局麻藥2-氯普魯卡因：該藥在用于剖腹產(chǎn)術(shù)的局麻藥物中，起效最迅速（約5min），持續(xù)時(shí)間最短，大約45min。是唯一用于硬膜外腔的脂類局麻藥。因其迅速被母體血漿膽堿酯酶降解，其局麻藥毒性風(fēng)險(xiǎn)較其它局麻藥物低。94編輯版ppt常用局麻藥37編輯版ppt常用局麻藥2-氯普魯卡因的另一副作用是可拮抗硬膜外阿片類藥物（特別是芬太尼）。這與2-氯普魯卡因（或其代謝產(chǎn)物）與阿片受體結(jié)合有關(guān)。95編輯版ppt常用局麻藥38編輯版ppt常用局麻藥盡管2-氯普魯卡因起效快、毒性低，但需重復(fù)加藥并干擾其它佐藥的鎮(zhèn)痛效果限制了它產(chǎn)科的鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。但在某些情況下氯普魯卡因卻相當(dāng)有效。緊急剖宮產(chǎn)、補(bǔ)救硬膜外麻醉不足，當(dāng)確信導(dǎo)管置于硬膜外腔，并以給予最大安全劑量的酰胺類麻醉劑未達(dá)到需要的阻滯水平時(shí)，補(bǔ)充10mL-20mL的氯普魯卡因通常能達(dá)到滿意的手術(shù)麻醉水平?？紤]氯普魯卡因可能存在神經(jīng)毒性，禁止鞘內(nèi)使用。96編輯版ppt常用局麻藥39編輯版ppt常用局麻藥1.5-2％利多卡因：常用于硬膜外麻醉含腎上腺素和未含腎上腺素的利多卡因最大劑量分別是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加腎上腺素后，其麻醉持續(xù)時(shí)間大約是75-100min，增強(qiáng)麻醉效果。未添加腎上腺素的利多卡因更易發(fā)生阻滯不全，若因阻滯不全而追加麻醉藥物時(shí)易發(fā)生局麻藥中毒。97編輯版ppt常用局麻藥40編輯版ppt常用局麻藥添加碳酸氫鹽可以加快起效時(shí)間，PH的提高使更多局麻藥處于非離子化脂溶性的自由堿狀態(tài)，這使得局麻藥，特別是利多卡因容易穿過神經(jīng)鞘，從而加速起效時(shí)間，增加神經(jīng)阻滯程度。配制8.4%碳酸氫鈉1mL+2％利多卡因10mL，PH可以升至7.08-7.51。98編輯版ppt常用局麻藥41編輯版ppt常用局麻藥通過堿化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻藥明顯，而且適宜堿化與堿基完全沉淀之間的差數(shù)很小。堿化液用量是堿化利多卡因的1/10，每10mL布比卡因中可加入0.1mL碳酸氫鹽。99編輯版ppt常用局麻藥42編輯版ppt常用局麻藥效能與2%利多卡因比0.5%左旋布比卡因及布比卡因的感覺阻滯差一些。布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。羅哌卡因效能是布比卡因的2/3。100編輯版ppt常用局麻藥效能43編輯版ppt局麻藥中毒的預(yù)防和處理對局麻藥中毒的預(yù)防包括，檢查導(dǎo)管位置;回抽導(dǎo)管，使用末端為多孔的硬膜外導(dǎo)管，回抽是否靜脈內(nèi)放置更為可靠;加腎上腺素的（1：200，000）局麻藥試驗(yàn)劑量，如果注入靜脈能迅速產(chǎn)生一過性心率增快，注射后60s出現(xiàn)，維持時(shí)間大約60s，提示導(dǎo)管置入靜脈。在子宮收縮剛結(jié)束時(shí)注入最好，這樣可以和分娩疼痛引起的心率增快區(qū)別。101編輯版ppt局麻藥中毒的預(yù)防和處理44編輯版ppt處理：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、保證呼吸道通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定是毒麻藥中毒的基本處理原則。胎兒方面的考慮：驚厥發(fā)生后要盡快估計(jì)胎兒狀況決定下一步如何處理。迅速的母親復(fù)蘇能改善子宮血流和胎兒的供氧情況，使胎兒體內(nèi)的局麻藥通過胎盤排向