二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準(2018版)

PAGEPAGE17附件1二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準（2018年版）第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能第一章發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。期評價。西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標。措施。第二章 隊伍建設(shè)一、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院人員配備合理施，并認真組織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。第三章 臨床科室建設(shè)醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、參照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標準》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機制。服務(wù)。分析，不斷完善和改進。八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中成藥使用達到要求。第四章 重點?？平ㄔO(shè)?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)和業(yè)務(wù)等達到規(guī)定要求。病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。2統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。發(fā)病的診療能力。路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人?？浦兴幹苿５谖逭?中藥藥事管理和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。劑、煎煮符合要求。落實。五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理理管理崗位職責明確。二、加強中醫(yī)護理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護理人員配置合理。色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。第七章 文化建一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章“治未病”服務(wù)一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）應(yīng)的社會責任和義務(wù)。（二）均≥100符合《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準》。二、醫(yī)院服務(wù)（一）支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行2011三、應(yīng)急管理（一）（二）（三建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（四（五）質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、臨床教學(xué)及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二養(yǎng)任務(wù)。（三）有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（四）第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份及術(shù)式發(fā)生錯誤。（不良事件。六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）辦法》等相關(guān)要求，細化并嚴格遵守18管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（二等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四（五與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)（四）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理24急診檢驗服務(wù)。有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。解釋檢查結(jié)果。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢6.開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）提供24分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。障急診手術(shù)及時安全。手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施到位。理評價指標，實施管理與評價，改進手術(shù)質(zhì)量與安全。（二）麻醉治療管理價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。險評估結(jié)果記錄在病歷中。履行患者麻醉前的知情同意（可能的選擇。麻醉單中。記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。者麻醉安全。（三）感染性疾病管理定，有重點傳染病防治專家組。處理廢物。傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（四）輸血管理與持續(xù)改進理制度，并進行培訓(xùn)。設(shè)立輸血科（或血庫，具備為臨床提供24力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。安全、合理、科學(xué)用血。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。和發(fā)放管理。量管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。動。有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，院感染實施監(jiān)管與改進。應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。規(guī)范》的要求。醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、住院診療管理（一診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二（三院內(nèi)外會診制度與流程管理。（四）重點治療藥物的使用。（五出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理（一）病案科（室）相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類（五格的安全保護措施。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行《處方管理辦法三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。第五章 護理質(zhì)量管理二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（WS/T431-2013）施護理措施。人性化護理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。五、按照特殊護理單元的相關(guān)管理規(guī)范進行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。和服務(wù)需要。四、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。指標體系，并實施。第三部分 黨的建設(shè)第一章 加強黨的領(lǐng)一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）“一崗雙責”要求