原發(fā)不明癌課件

原發(fā)灶不明癌的診治思路

原發(fā)灶不明癌的診治思路

1主要內(nèi)容臨床特征和預(yù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律診斷要點(diǎn)治療主要內(nèi)容臨床特征和預(yù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律診斷要點(diǎn)治療2定義定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過詳細(xì)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。定義定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過詳細(xì)3原發(fā)灶不明的可能原因原發(fā)腫瘤過于微小

腫瘤播散方式特殊檢測手段尚不夠充分病理采樣不足原發(fā)灶自發(fā)消退原發(fā)灶已去除原發(fā)灶不明原發(fā)灶不明的可能原因原發(fā)腫瘤過于微小腫瘤播散方式特殊檢測手4臨床特征發(fā)病率：約占所有惡性腫瘤的5%-10%男女比例：5：4發(fā)病年齡：中位年齡65歲

10%<50歲原發(fā)灶情況：25%—生存中發(fā)現(xiàn)70%—尸檢中發(fā)現(xiàn)病程較短，大多<3個(gè)月病情發(fā)展快轉(zhuǎn)移癥狀明顯，原發(fā)癥狀大多缺乏轉(zhuǎn)移方式不典型大多對(duì)系統(tǒng)治療不敏感臨床特征發(fā)病率：約占所有惡性腫瘤的5%-10%病程較短，大5預(yù)后預(yù)后較差中位生存期約6-9個(gè)月。1年生存率約為25%.5年生存率低于10%.對(duì)于一般狀態(tài)較差、多個(gè)臟器受累的病人，中位生存期約為1個(gè)月，87%的患者在3個(gè)月內(nèi)死亡.預(yù)后預(yù)后較差6轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見轉(zhuǎn)移數(shù)目：單個(gè)（40%）≥3個(gè)（30%）通過長期隨訪和尸檢，尸檢發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶常位于肺（30%）、胰腺（20%）、大腸、腎和乳腺。轉(zhuǎn)移方式不典型：

例：Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移―原發(fā)灶多位于膈上胰腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常多3倍，并且比肝轉(zhuǎn)移常見肺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少10倍前列腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少見轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見7臨床表現(xiàn)主要癥狀：（以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的部位引起癥狀和體征為主要表現(xiàn)）肝腫大、腹部包塊：50%、淋巴結(jié)腫大：15-25%（鎖骨上及頸下部淋巴結(jié)）骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀：10-20%

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：約10%

非特異癥狀：厭食﹑體重下降﹑疲勞﹑發(fā)熱

臨床表現(xiàn)主要癥狀：（以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的部位引起癥狀和體征為主要8某些癥狀提示可能原發(fā)腫瘤部位癥狀提示可能腫瘤皮膚形成潰瘍的痣和曾行痣切除黑色素瘤免疫功能低下持久不愈的潰瘍皮膚鱗癌頭頸粘膜白斑或紅斑口腔鱗癌頑固性咽喉潰瘍扁桃體癌和喉癌肺咳血或咳嗽肺癌面頸部水腫、頸及胸壁靜脈曲張肺癌、淋巴瘤胃腸道吞咽困難食管癌嘔血、柏油便、上腹部痛、嘔吐胃癌黃疸膽管癌或胰腺癌下胸背痛胰腺癌便血、大便形狀改變結(jié)直腸癌生殖泌尿道血尿泌尿道腫瘤發(fā)熱和腰痛腎細(xì)胞癌尿潴留、尿頻膀胱癌和前列腺癌陰道出血子宮內(nèi)膜、宮頸和陰道癌女性腹腔積液卵巢癌睪丸腫塊睪丸癌肢體腫塊或疼痛肉瘤淋巴結(jié)多個(gè)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱盜汗、體重下降淋巴瘤某些癥狀提示可能原發(fā)腫瘤部位癥狀提示可能腫瘤皮膚形成潰瘍的痣9淋巴結(jié)引流區(qū)域和原發(fā)部位左鎖骨上內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)提示——腹腔原發(fā)腫瘤頸部斜角肌旁淋巴結(jié)——同側(cè)肺癌頦下淋巴結(jié)——口底、舌前部或口唇頸中部結(jié)節(jié)——甲狀腺、鼻咽腋窩淋巴結(jié)——乳腺腹股溝淋巴結(jié)——下肢、陰道、肛管或淋巴瘤淋巴結(jié)引流區(qū)域和原發(fā)部位左鎖骨上內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)提示——腹腔原發(fā)腫10根據(jù)CUP部位應(yīng)檢查的器官CUPS部位應(yīng)檢查的部位上頸部淋巴結(jié)頭頸部（鼻咽、口咽）、甲狀腺、肺下頸部頭頸部鎖骨上淋巴結(jié)甲狀腺、肺、胃腸道腋窩乳腺、肺、胃腸道臍周包塊胃腸道、卵巢、子宮腹股溝包塊肛門、直腸、前列腺、外陰、睪丸根據(jù)CUP部位應(yīng)檢查的器官CUPS部位應(yīng)檢查的部位上頸部淋巴11常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移鼻咽癌一側(cè)或雙側(cè)頸深上、頸后三角骨、肺、肝頭頸部癌頜下、頦下、頸上部肺、肝、骨甲狀腺癌頸部肺、肝、骨乳腺癌腋下、鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)肺、骨、肝、軟組織、腦非小細(xì)胞肺癌肺門、縱隔、鎖骨上骨、腦、肝、肺小細(xì)胞肺癌肺門、縱隔、鎖骨上腦、骨、肝、腎上腺食管癌鎖骨下、氣管旁、鎖骨上、食管旁肝、肺、骨胃癌賁門左或右，胃大小彎、幽門上下肝、肺、骨大腸癌腸系膜上或下、腹膜后肝、肺、骨、腦常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移鼻咽癌一側(cè)或12常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝癌肝門、胰周、腹膜后、左鎖骨上肝內(nèi)、肺、骨、腦胰腺癌腹膜后，鎖骨上肝、肺、骨、腦腎癌腎蒂、腹膜后肺、腦、骨、肝膀胱癌盆腔肝、肺、骨、皮膚卵巢癌盆腔、腹膜后、腹股溝、鎖骨上肺、骨子宮內(nèi)膜癌盆腔肺、肝、骨絨毛膜癌盆腔、腹膜后肺、陰道、腦、肝子宮頸癌盆腔、腹股溝、縱隔、鎖骨上肺、肝、骨睪丸癌腎蒂、腹膜后、縱隔、鎖骨上肺、肝前列腺癌盆腔、鎖骨上骨黑色素瘤頸部、腋下、腹股溝肺、腦、骨、肝軟組織肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)肺、腦、肝骨肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)肺、腦常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝癌肝門、胰13診斷目的和步驟全面的體格檢查（包括盆腔和直腸的檢查）常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物影像學(xué)及內(nèi)窺鏡等病理學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果的特殊檢查目的：明確原發(fā)部位評(píng)估可通過治療有較好預(yù)后的亞組人群明確轉(zhuǎn)移范圍以便選擇治療方式*病理：首選活檢，以利于常規(guī)病理﹑免疫組化﹑電鏡﹑基因分析診斷目的和步驟全面的體格常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物14診斷注意事項(xiàng)1.注意既往手術(shù)史（如痣切除術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)）2.家族中多個(gè)成員患同一腫瘤如乳腺癌、卵巢癌和結(jié)直腸癌等3.某些職業(yè)患癌危險(xiǎn)增加4.體檢別忽視盆腔、乳腺、直腸和生殖器檢查5.副癌綜合征有助于提示原發(fā)腫瘤部位：如：高血壓、血糖、CUSHING綜合征、血皮質(zhì)醇增高—高度懷疑小細(xì)胞未分化癌等診斷注意事項(xiàng)1.注意既往手術(shù)史（如痣切除術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)15影像學(xué)診斷意義胸部CT和腹部CT應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，對(duì)于女性患者必要時(shí)行盆腔CT檢查。CT檢查可初步判定轉(zhuǎn)移范圍，指導(dǎo)活組織檢查取材部位等。磁共振成像掃描對(duì)于孤立腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可疑隱匿性乳腺癌具有重要的臨床意義。影像學(xué)診斷意義胸部CT和腹部CT應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，對(duì)于女性患者必要16PET對(duì)CUP的診斷價(jià)值對(duì)原發(fā)腫瘤位于頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌更具優(yōu)勢PET可以為需較大范圍活組織檢查時(shí)提供可疑病灶，避免過度創(chuàng)傷性檢查確定轉(zhuǎn)移范圍以指導(dǎo)治療分化良好生長緩慢的腫瘤如前列腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)18F－FDG攝取低，敏感性受到了限制，PET也難以發(fā)現(xiàn)很小的原發(fā)腫瘤，可聯(lián)合應(yīng)用CT掃描或MRI掃描。PET對(duì)CUP的診斷價(jià)值對(duì)原發(fā)腫瘤位于頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌17原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）原發(fā)肝癌：80%原發(fā)肝癌AFP>400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像學(xué)6－12月出現(xiàn)異常

病毒性肝炎、肝硬化絕大多數(shù)AFP<400ng/ml內(nèi)胚層癌、睪丸癌、卵巢癌、胃癌、畸胎瘤等伴肝轉(zhuǎn)移者AFP可升高婦女妊娠3個(gè)月后，AFP開始升高，7-8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復(fù)正常原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）18原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA，0-5ng/ml）

CEA升高主要見于：結(jié)/直腸癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌等腺癌，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率肝硬化、肝炎、肺氣腫、結(jié)腸炎和直腸息肉等良性病CEA可升高癌癥患者的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高正常人吸煙者CEA可輕度升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA，0-5ng19原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）卵巢癌：約60%血清CA125升高宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，結(jié)/直腸癌34%，乳腺癌40%伴有血清CA125升高其他非惡性腫瘤，也有不同程度的升高，但陽性率較低：胰腺炎、卵巢囊腫、肝硬化、如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和肝炎等很多伴惡性胸、腹水患者CA125升高早期妊娠，也有CA125升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）20原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原15-3（CA15-3）

乳腺癌：乳腺癌初期約60%，晚期約80%伴有CA15-3升高其他惡性腫瘤也有一定的陽性率：結(jié)腸癌、卵巢癌、原發(fā)性肝癌、如：肺癌、子宮頸癌和胰腺癌等肝臟、腸胃道、乳腺、肺和卵巢等非惡性腫瘤性疾病，陽性率一般<10%很多伴惡性胸、腹水患者CA125升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原15-3（CA15-21原發(fā)灶不明癌----

腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9（CA19-9）胰腺癌、膽囊癌及膽道壺腹癌常伴CA19-9的明顯升高，尤其胰腺癌晚期的陽性率可達(dá)75%胃癌的陽性率50%，結(jié)/直腸癌的陽性率60%，肝癌的陽性率65%（肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）其他惡性腫瘤也有一定的陽性率：肺癌、卵巢癌和如：乳腺癌等某些消化道炎癥如：膽汁淤積性膽道炎、膽囊炎、肝炎、急性胰腺炎等CA19-9也有不同程度的升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9（CA1922原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）與游離型PSA（F-PSA，0-1ng/ml）正常值：0-4ng/ml，大于10ng/ml時(shí)前列腺癌敏感性為99%50%-80%前列腺癌伴有血清PSA升高前列腺增生、前列腺炎、腎臟和泌尿生殖系統(tǒng)的疾病也可見血清PSA升高前列腺損傷的各種檢查均可造成PSA的明顯升高F-PSA/PSA比值對(duì)前列腺癌與前列腺良性病變有重要鑒別診斷意義，PSA濃度越高，F(xiàn)-PSA/PSA比值越小，前列腺癌可能性越大個(gè)別乳腺癌病人也可伴有PSA升高，通常伴PSA升高治愈率較

高，乳頭溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危險(xiǎn)性原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）與游23原發(fā)灶不明癌----

腫瘤標(biāo)志物糖類抗原72-4（CA72-4）

胃癌的陽性率65-70%，有轉(zhuǎn)移者更高結(jié)/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的陽性率神經(jīng)元特異性烯醇（NSE）小細(xì)胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明顯增高，其診斷靈敏度達(dá)80%，特異性達(dá)80%～90%神經(jīng)母細(xì)胞瘤NSE陽性率可達(dá)96%～100%血清NSE增高還可見于甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及胰腺等內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原72-4（CA7224CUP病理學(xué)特點(diǎn)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鱗癌﹑肉瘤﹑惡黑﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃腸道﹑肝膽﹑腎﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相對(duì)少見鱗癌：頭頸部﹑肺多見宮頸﹑陰莖﹑肛管﹑直腸﹑食道少見移行細(xì)胞癌：泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞未分化癌：肺或食管。CUP病理學(xué)特點(diǎn)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/425CUP病理學(xué)類型CompanyLogo1%5%5%29%60%

中度分化腺癌

未分化腺癌鱗狀細(xì)胞癌

低分化惡性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CUP病理學(xué)類型CompanyLogo1%5%5%29%626免疫組化在CUP中應(yīng)用細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）——是不同種類細(xì)胞中存在的差異表達(dá)、分子量不同的一種細(xì)胞骨架中間絲，共有20種亞型，而CK20和CK7是最常用的兩種。

CK20:用于胃腸道腺癌、泌尿道上皮、皮膚Merkel細(xì)胞癌診斷。鱗癌、乳腺癌、肺癌、子宮內(nèi)膜和卵巢非黏液性腫瘤常陰性。

CK7

卵巢、肺和乳腺上皮常陽性，結(jié)腸、前列腺、胃腸道上皮陰性

CK6CK5:可以用于鑒別診斷的分化差轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）：在肺癌和甲狀腺癌常表現(xiàn)為陽性，較常用于與CK陽性的腫瘤的鑒別診斷。免疫組化在CUP中應(yīng)用細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，C27免疫組化在CUP中應(yīng)用癌胚抗原(CEA):原發(fā)性結(jié)腸癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌。食道癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統(tǒng)腫瘤的陽性率也很高，一般在50％～70%。白細(xì)胞抗原(LCA):表達(dá)在幾乎所有血液、淋巴惡性腫瘤Uroplakins(Ups):膀胱上皮細(xì)胞分化的跨膜蛋白家族中的一員?？杀磉_(dá)于原發(fā)及浸潤性的膀胱上皮癌，在許多非泌尿道上皮的腫瘤中不表達(dá)，因而有助于膀胱上皮癌的鑒定。巨囊性病纖維狀蛋白（GCDFP-15）:存在于皮膚、唾液腺、支氣管腺等，可在乳腺癌中特異性表達(dá)。免疫組化在CUP中應(yīng)用癌胚抗原(CEA):原發(fā)性結(jié)腸癌以外，28免疫組化在CUP中應(yīng)用神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE

)：于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷S-100：神經(jīng)組織標(biāo)志，常用于黑色素瘤,透明細(xì)胞肉瘤,神經(jīng)膠質(zhì)瘤,惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤突觸素Syn

：神經(jīng)組織標(biāo)志

平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA

：標(biāo)志平滑肌轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子WT1：常表達(dá)于上皮樣間皮瘤、卵巢漿液性癌。免疫組化在CUP中應(yīng)用神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE

)：于神29原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的預(yù)測因素化療敏感因素(1)年輕(2)無吸煙史(3)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶(4)縱隔﹑腹膜后或淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5)有神經(jīng)內(nèi)分泌特征預(yù)后有利因素(1)女性(2)PS為0或1(3)無吸煙史(4)≤2個(gè)轉(zhuǎn)移灶(5)ER或PR陽性(6)LDH，CEA正常預(yù)后不利因素

(1)男性(2)多處轉(zhuǎn)移(3)腺癌(4)肝、腎上腺轉(zhuǎn)移

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的預(yù)測因素化療敏感因素預(yù)后有利因素預(yù)后不利30女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌也可為原發(fā)腹膜癌名稱：原發(fā)卵巢外漿液癌（卵巢正常，雙卵巢切除）CA125↑（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳頭狀漿液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳頭狀結(jié)構(gòu)形成砂粒體治療:根據(jù)晚期卵巢癌的指導(dǎo)原則(手術(shù)減瘤，DDP為基礎(chǔ)化療,15-20%CR率)女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌31女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）正常

腋淋巴結(jié)活檢證實(shí)為腺癌

ER﹑PR測定治療：同Ⅱ期乳癌，可能治愈(1)乳腺改良根治術(shù)：不論體檢﹑鉬靶是否正常

44%~80%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶原發(fā)灶多＜2cm

偶見非浸潤性癌(2)外上象限乳房切除，腋淋巴結(jié)切除＋乳腺放療＋化療女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）正32男性骨轉(zhuǎn)移癌

原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移，腺癌,激素治療有益特點(diǎn)：PSA↑轉(zhuǎn)移方式不典型，多累及肺﹑縱隔淋巴結(jié)﹑上腹部淋巴結(jié)，較少累及骨﹑盆腔淋巴結(jié)治療：同進(jìn)展期前列腺癌內(nèi)分泌治療往往有長期生存其它：肺﹑腎﹑甲狀腺﹑結(jié)腸治療：能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的按特定腫瘤治療，否之行經(jīng)驗(yàn)化療男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移，腺癌,激33頸部或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌中上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—高度懷疑頭頸部原發(fā)癌檢查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。治療原則：依據(jù)局部晚期頭頸部鱗癌，同

步放化療,N2\N3應(yīng)行頸

淋巴結(jié)清掃下頸部和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—在肺部尋找原發(fā)灶，必要時(shí)行支氣管鏡檢查。治療參照非小細(xì)胞肺癌的治療原則頸部或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌中上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—高度懷34腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌注意檢查外陰、陰道、宮頸和肛管。上述部位即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有治愈的可能。原發(fā)灶不明患者腹股溝淋巴結(jié)清掃，加或不加放療，有些患者可獲長期生存，同時(shí)主張用鉑類為基礎(chǔ)化療。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌注意檢查外陰、陰道、宮頸和肛管。35原發(fā)灶不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌分類：(1)低度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（類癌﹑胰島細(xì)胞瘤﹑嗜鉻細(xì)胞瘤）(2)高度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（SCLC）(3)高度惡性，缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特征原發(fā)灶：多數(shù)―無法確認(rèn)少數(shù)―小腸﹑胰腺﹑直腸﹑肺臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展慢轉(zhuǎn)移在多見于肝﹑骨有時(shí)伴有一些臨床綜合征（類癌綜合征﹑Zollinger-Ellison綜合征）治療：局部治療―手術(shù)為主化療―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未見優(yōu)越性原發(fā)灶不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌分類：36小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑

卵巢﹑宮頸臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展快多數(shù)有廣泛轉(zhuǎn)移治療：化療―大多敏感，方案同SCLC，泰素可作為二線用藥局部治療＋化療―單個(gè)轉(zhuǎn)移灶小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）37性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）

(2)腫瘤多位于中線（縱隔﹑腹膜后）或多發(fā)肺結(jié)節(jié)

(3)病程較短（<3月），病情發(fā)展快

(4)HCG或/和AFP↑

診斷：腫瘤低分化＋以上任一特點(diǎn)需予以考慮治療：化療―含DDP的方案性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）38單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：單個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)的皮膚附件腫瘤﹑肉瘤﹑惡黑﹑淋巴瘤病理：頸﹑鎖骨上﹑腹股溝：多數(shù)―鱗癌少數(shù)―腺癌﹑低分化癌腦﹑肝﹑皮下﹑腸：腺癌﹑低分化癌治療：局部治療―手術(shù)﹑放療局部治療＋化療：特別是低分化癌，用含

DDP或泰素的方案單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：單個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)39縱膈原發(fā)不明腺癌＜40歲：按風(fēng)險(xiǎn)小生殖細(xì)胞腫瘤治療40~50歲：按風(fēng)險(xiǎn)小的生殖細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌治療

＞50歲：按非小細(xì)胞肺癌治療縱膈原發(fā)不明腺癌＜40歲：按風(fēng)險(xiǎn)小生殖細(xì)胞腫瘤治療40非特殊亞組CUP的內(nèi)科治療除特定亞組之外，余下的60%原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌患者中，絕大多數(shù)都有內(nèi)臟為主的轉(zhuǎn)移（如肝，肺，骨）。這類CUP以化療為主，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)病人可能的原發(fā)部位和傾向及病理情況，并兼顧不同的病種。非特殊亞組CUP的內(nèi)科治療除特定亞組之外，余下的60%原發(fā)灶412013NCCN－

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌化療指南化療可應(yīng)用在有癥狀的具有播散性特征的病人，PS評(píng)分0-2分，或無癥狀的侵襲性強(qiáng)的CUP病人。化療方案的選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的病理學(xué)分型。2013NCCN－

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌化42腺癌的化療選擇泰素聯(lián)合卡鉑Ⅱ期臨床試驗(yàn)緩解率達(dá)到38.7%泰素聯(lián)合卡鉑及口服足葉乙甙Ⅱ期臨床試驗(yàn)的長期隨訪顯示：1年、2年及3年生存率分別為：48%、20%和14%健擇、多西紫杉醇的研究顯示耐受良好，緩解率為40%，中位生存期為10個(gè)月腺癌的化療選擇泰素聯(lián)合卡鉑Ⅱ期臨床試驗(yàn)緩解率達(dá)到38.7%43神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的化療選擇神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療取決于腫瘤病理是侵襲性還是惰性侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療等同于小細(xì)胞肺癌的治療方式。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的化療選擇神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療取決于腫瘤病理是44新的化療藥物及方案一線治療CUP

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RegimensNo.of

patientsRR

(%)PFS(months）MS

(months)1-year

survival(%)Briasouls

E(2000)CBP/PTX7738.7%---GrecoFA(2000)CBP/TXT4722-829GrecoFA(2000)CBP/PTX/oralVP-167148-1148HainswoJD(2010GEM/Irinoteca105185.38.5-HuebnerG,(2009)GEM/NVB4520-729CulineS,(2003)GEM/DDP3855-6-PouessD,（2008）GEM/TXT3540-10-新的化療藥物及方案一線治療CUP

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Regime45鱗癌的化療選擇紫杉醇、5-氟脲嘧啶聯(lián)合順鉑與5-氟脲嘧啶聯(lián)合順鉑方案Ⅲ期臨床試驗(yàn)比較療效更好，完全緩解率分別為：33%vs14%。多西紫杉醇、-氟脲嘧啶聯(lián)合順鉑與5-氟脲嘧啶聯(lián)合順鉑方案Ⅲ期臨床試驗(yàn)比較比較顯示總緩解率分別為82.8%vs60.8%。鱗癌的化療選擇紫杉醇、5-氟脲嘧啶聯(lián)合順鉑與5-氟脲嘧啶聯(lián)合46貝伐單抗聯(lián)合埃羅替尼治療二線治療CUP的Ⅱ期研究（TheMinniePearlCancerResearchNetwork）既往化療失敗及有不良預(yù)后特征的初治病人N=51貝伐單抗10mg/kgIV每2周重復(fù)+Erlotinib150mgPO每日1次PDJClinOncol2007（25)：1747-1752貝伐單抗聯(lián)合埃羅替尼治療二線治療CUP的Ⅱ期研究（TheM47病人一般情況(N=51)NO%中位年齡58性別男性女性22294357ECOGPS012643212844腺癌分化差腺癌分化差癌分化差神經(jīng)內(nèi)分泌癌分化差鱗癌1911134437222588轉(zhuǎn)移部位12＞2122811245521既往治療最好療效（n=37）

CRPRSD382682270病人一般情況(N=51)NO%中位年齡58性別48結(jié)果47名病人接受至少8周治療PR:10%(5/47),SD61%(29/47),MST:7.4m，1年生存率：33%.PFS(N=51)總生存期(N=51)結(jié)果47名病人接受至少8周治療PR:10%(5/47),S49治療相關(guān)毒性毒性分級(jí)1/234NO%NO%NO%乏力214281600皮疹39784812腹瀉29584800惡心嘔吐22444800蛋白尿31622412出血481200血小板下降7141200瘙癢481200口炎14281212水腫5100000粒細(xì)胞減少6120000高血壓360000超敏反應(yīng)120000治療相關(guān)毒性毒性分級(jí)1/234NO%NO%NO%乏力214250結(jié)論既往二線治療CUP（健擇、健擇+伊立替康）有效率8-10%，中位生存期3-4.5月。本研究有效率10%,疾病控制率71%，中位生存期7.4月，顯示較好的療效，接近于一線治療。毒性可耐受。結(jié)論既往二線治療CUP（健擇、健擇+伊立替康）有效率8-1051

CUP病歷分析一例CUP病歷分析一例52基本資料患者，男性，46歲因“反復(fù)右上腹及腰部疼痛1周，CT發(fā)現(xiàn)肝占位，右肺上葉占位2天”入院96年診斷急性肝炎，未予服用抗病毒治療基本資料患者，男性，46歲53檢查結(jié)果乙肝兩對(duì)半：小三陽乙肝DNA小于最小檢出量CT：右肺上葉結(jié)節(jié)考慮周圍型肺癌可能性大肝右葉腫物考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，腹主動(dòng)脈

旁多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)骨ECT結(jié)腸鏡無異常腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果乙肝兩對(duì)半：小三陽54CTCT55進(jìn)一步檢查行肝腫物穿刺術(shù)病理：肝右葉低分化癌，送檢穿刺組織伴壞死，腫瘤細(xì)胞較少，首先考慮肝細(xì)胞肝癌，免疫組化：HEP(-),CK18(+),CK19(+),TTF-1(-)，CK7(-),CK20(-),CK5/6(-),CDX-2(+),支持腺癌診斷。肝細(xì)胞癌是否是腺癌？肺轉(zhuǎn)移至肝？or肝轉(zhuǎn)移至肺？or二重癌？治療策略？擬診：1、原發(fā)性肝癌2、右肺癌

進(jìn)一步檢查行肝腫物穿刺術(shù)肝細(xì)胞癌是否是腺癌？擬診：1、原發(fā)性56處理肝動(dòng)脈插管灌注化療栓塞術(shù)吉西他濱+奧沙利鉑化療觀察肺部病灶，若縮小，暫不處理

若同前，放療切除肺部病灶處理肝動(dòng)脈插管灌注化療栓塞術(shù)57結(jié)語針對(duì)有良好預(yù)后可治療亞群患者，可根據(jù)相應(yīng)的治療指南開展治療。已廣泛播散的CUP患者應(yīng)根據(jù)不同的病理類型結(jié)合個(gè)體化的治療方案。病理學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，可能揭示CUP可能發(fā)病機(jī)制，預(yù)測CUP可能起源部位，也將為新的治療藥物開發(fā)和方案制定提供依據(jù)。結(jié)語針對(duì)有良好預(yù)后可治療亞群患者，可根據(jù)相應(yīng)的治療指南開展58

原發(fā)灶不明癌的診治思路

原發(fā)灶不明癌的診治思路

59主要內(nèi)容臨床特征和預(yù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律診斷要點(diǎn)治療主要內(nèi)容臨床特征和預(yù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律診斷要點(diǎn)治療60定義定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過詳細(xì)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。定義定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過詳細(xì)61原發(fā)灶不明的可能原因原發(fā)腫瘤過于微小

腫瘤播散方式特殊檢測手段尚不夠充分病理采樣不足原發(fā)灶自發(fā)消退原發(fā)灶已去除原發(fā)灶不明原發(fā)灶不明的可能原因原發(fā)腫瘤過于微小腫瘤播散方式特殊檢測手62臨床特征發(fā)病率：約占所有惡性腫瘤的5%-10%男女比例：5：4發(fā)病年齡：中位年齡65歲

10%<50歲原發(fā)灶情況：25%—生存中發(fā)現(xiàn)70%—尸檢中發(fā)現(xiàn)病程較短，大多<3個(gè)月病情發(fā)展快轉(zhuǎn)移癥狀明顯，原發(fā)癥狀大多缺乏轉(zhuǎn)移方式不典型大多對(duì)系統(tǒng)治療不敏感臨床特征發(fā)病率：約占所有惡性腫瘤的5%-10%病程較短，大63預(yù)后預(yù)后較差中位生存期約6-9個(gè)月。1年生存率約為25%.5年生存率低于10%.對(duì)于一般狀態(tài)較差、多個(gè)臟器受累的病人，中位生存期約為1個(gè)月，87%的患者在3個(gè)月內(nèi)死亡.預(yù)后預(yù)后較差64轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見轉(zhuǎn)移數(shù)目：單個(gè)（40%）≥3個(gè)（30%）通過長期隨訪和尸檢，尸檢發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶常位于肺（30%）、胰腺（20%）、大腸、腎和乳腺。轉(zhuǎn)移方式不典型：

例：Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移―原發(fā)灶多位于膈上胰腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常多3倍，并且比肝轉(zhuǎn)移常見肺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少10倍前列腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少見轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見65臨床表現(xiàn)主要癥狀：（以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的部位引起癥狀和體征為主要表現(xiàn)）肝腫大、腹部包塊：50%、淋巴結(jié)腫大：15-25%（鎖骨上及頸下部淋巴結(jié)）骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀：10-20%

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：約10%

非特異癥狀：厭食﹑體重下降﹑疲勞﹑發(fā)熱

臨床表現(xiàn)主要癥狀：（以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的部位引起癥狀和體征為主要66某些癥狀提示可能原發(fā)腫瘤部位癥狀提示可能腫瘤皮膚形成潰瘍的痣和曾行痣切除黑色素瘤免疫功能低下持久不愈的潰瘍皮膚鱗癌頭頸粘膜白斑或紅斑口腔鱗癌頑固性咽喉潰瘍扁桃體癌和喉癌肺咳血或咳嗽肺癌面頸部水腫、頸及胸壁靜脈曲張肺癌、淋巴瘤胃腸道吞咽困難食管癌嘔血、柏油便、上腹部痛、嘔吐胃癌黃疸膽管癌或胰腺癌下胸背痛胰腺癌便血、大便形狀改變結(jié)直腸癌生殖泌尿道血尿泌尿道腫瘤發(fā)熱和腰痛腎細(xì)胞癌尿潴留、尿頻膀胱癌和前列腺癌陰道出血子宮內(nèi)膜、宮頸和陰道癌女性腹腔積液卵巢癌睪丸腫塊睪丸癌肢體腫塊或疼痛肉瘤淋巴結(jié)多個(gè)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱盜汗、體重下降淋巴瘤某些癥狀提示可能原發(fā)腫瘤部位癥狀提示可能腫瘤皮膚形成潰瘍的痣67淋巴結(jié)引流區(qū)域和原發(fā)部位左鎖骨上內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)提示——腹腔原發(fā)腫瘤頸部斜角肌旁淋巴結(jié)——同側(cè)肺癌頦下淋巴結(jié)——口底、舌前部或口唇頸中部結(jié)節(jié)——甲狀腺、鼻咽腋窩淋巴結(jié)——乳腺腹股溝淋巴結(jié)——下肢、陰道、肛管或淋巴瘤淋巴結(jié)引流區(qū)域和原發(fā)部位左鎖骨上內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)提示——腹腔原發(fā)腫68根據(jù)CUP部位應(yīng)檢查的器官CUPS部位應(yīng)檢查的部位上頸部淋巴結(jié)頭頸部（鼻咽、口咽）、甲狀腺、肺下頸部頭頸部鎖骨上淋巴結(jié)甲狀腺、肺、胃腸道腋窩乳腺、肺、胃腸道臍周包塊胃腸道、卵巢、子宮腹股溝包塊肛門、直腸、前列腺、外陰、睪丸根據(jù)CUP部位應(yīng)檢查的器官CUPS部位應(yīng)檢查的部位上頸部淋巴69常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移鼻咽癌一側(cè)或雙側(cè)頸深上、頸后三角骨、肺、肝頭頸部癌頜下、頦下、頸上部肺、肝、骨甲狀腺癌頸部肺、肝、骨乳腺癌腋下、鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)肺、骨、肝、軟組織、腦非小細(xì)胞肺癌肺門、縱隔、鎖骨上骨、腦、肝、肺小細(xì)胞肺癌肺門、縱隔、鎖骨上腦、骨、肝、腎上腺食管癌鎖骨下、氣管旁、鎖骨上、食管旁肝、肺、骨胃癌賁門左或右，胃大小彎、幽門上下肝、肺、骨大腸癌腸系膜上或下、腹膜后肝、肺、骨、腦常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移鼻咽癌一側(cè)或70常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝癌肝門、胰周、腹膜后、左鎖骨上肝內(nèi)、肺、骨、腦胰腺癌腹膜后，鎖骨上肝、肺、骨、腦腎癌腎蒂、腹膜后肺、腦、骨、肝膀胱癌盆腔肝、肺、骨、皮膚卵巢癌盆腔、腹膜后、腹股溝、鎖骨上肺、骨子宮內(nèi)膜癌盆腔肺、肝、骨絨毛膜癌盆腔、腹膜后肺、陰道、腦、肝子宮頸癌盆腔、腹股溝、縱隔、鎖骨上肺、肝、骨睪丸癌腎蒂、腹膜后、縱隔、鎖骨上肺、肝前列腺癌盆腔、鎖骨上骨黑色素瘤頸部、腋下、腹股溝肺、腦、骨、肝軟組織肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)肺、腦、肝骨肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)肺、腦常見原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝癌肝門、胰71診斷目的和步驟全面的體格檢查（包括盆腔和直腸的檢查）常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物影像學(xué)及內(nèi)窺鏡等病理學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果的特殊檢查目的：明確原發(fā)部位評(píng)估可通過治療有較好預(yù)后的亞組人群明確轉(zhuǎn)移范圍以便選擇治療方式*病理：首選活檢，以利于常規(guī)病理﹑免疫組化﹑電鏡﹑基因分析診斷目的和步驟全面的體格常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物72診斷注意事項(xiàng)1.注意既往手術(shù)史（如痣切除術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)）2.家族中多個(gè)成員患同一腫瘤如乳腺癌、卵巢癌和結(jié)直腸癌等3.某些職業(yè)患癌危險(xiǎn)增加4.體檢別忽視盆腔、乳腺、直腸和生殖器檢查5.副癌綜合征有助于提示原發(fā)腫瘤部位：如：高血壓、血糖、CUSHING綜合征、血皮質(zhì)醇增高—高度懷疑小細(xì)胞未分化癌等診斷注意事項(xiàng)1.注意既往手術(shù)史（如痣切除術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)73影像學(xué)診斷意義胸部CT和腹部CT應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，對(duì)于女性患者必要時(shí)行盆腔CT檢查。CT檢查可初步判定轉(zhuǎn)移范圍，指導(dǎo)活組織檢查取材部位等。磁共振成像掃描對(duì)于孤立腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可疑隱匿性乳腺癌具有重要的臨床意義。影像學(xué)診斷意義胸部CT和腹部CT應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，對(duì)于女性患者必要74PET對(duì)CUP的診斷價(jià)值對(duì)原發(fā)腫瘤位于頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌更具優(yōu)勢PET可以為需較大范圍活組織檢查時(shí)提供可疑病灶，避免過度創(chuàng)傷性檢查確定轉(zhuǎn)移范圍以指導(dǎo)治療分化良好生長緩慢的腫瘤如前列腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)18F－FDG攝取低，敏感性受到了限制，PET也難以發(fā)現(xiàn)很小的原發(fā)腫瘤，可聯(lián)合應(yīng)用CT掃描或MRI掃描。PET對(duì)CUP的診斷價(jià)值對(duì)原發(fā)腫瘤位于頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌75原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）原發(fā)肝癌：80%原發(fā)肝癌AFP>400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像學(xué)6－12月出現(xiàn)異常

病毒性肝炎、肝硬化絕大多數(shù)AFP<400ng/ml內(nèi)胚層癌、睪丸癌、卵巢癌、胃癌、畸胎瘤等伴肝轉(zhuǎn)移者AFP可升高婦女妊娠3個(gè)月后，AFP開始升高，7-8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復(fù)正常原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）76原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA，0-5ng/ml）

CEA升高主要見于：結(jié)/直腸癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌等腺癌，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率肝硬化、肝炎、肺氣腫、結(jié)腸炎和直腸息肉等良性病CEA可升高癌癥患者的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高正常人吸煙者CEA可輕度升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA，0-5ng77原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）卵巢癌：約60%血清CA125升高宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，結(jié)/直腸癌34%，乳腺癌40%伴有血清CA125升高其他非惡性腫瘤，也有不同程度的升高，但陽性率較低：胰腺炎、卵巢囊腫、肝硬化、如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和肝炎等很多伴惡性胸、腹水患者CA125升高早期妊娠，也有CA125升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）78原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原15-3（CA15-3）

乳腺癌：乳腺癌初期約60%，晚期約80%伴有CA15-3升高其他惡性腫瘤也有一定的陽性率：結(jié)腸癌、卵巢癌、原發(fā)性肝癌、如：肺癌、子宮頸癌和胰腺癌等肝臟、腸胃道、乳腺、肺和卵巢等非惡性腫瘤性疾病，陽性率一般<10%很多伴惡性胸、腹水患者CA125升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原15-3（CA15-79原發(fā)灶不明癌----

腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9（CA19-9）胰腺癌、膽囊癌及膽道壺腹癌常伴CA19-9的明顯升高，尤其胰腺癌晚期的陽性率可達(dá)75%胃癌的陽性率50%，結(jié)/直腸癌的陽性率60%，肝癌的陽性率65%（肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）其他惡性腫瘤也有一定的陽性率：肺癌、卵巢癌和如：乳腺癌等某些消化道炎癥如：膽汁淤積性膽道炎、膽囊炎、肝炎、急性胰腺炎等CA19-9也有不同程度的升高原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9（CA1980原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）與游離型PSA（F-PSA，0-1ng/ml）正常值：0-4ng/ml，大于10ng/ml時(shí)前列腺癌敏感性為99%50%-80%前列腺癌伴有血清PSA升高前列腺增生、前列腺炎、腎臟和泌尿生殖系統(tǒng)的疾病也可見血清PSA升高前列腺損傷的各種檢查均可造成PSA的明顯升高F-PSA/PSA比值對(duì)前列腺癌與前列腺良性病變有重要鑒別診斷意義，PSA濃度越高，F(xiàn)-PSA/PSA比值越小，前列腺癌可能性越大個(gè)別乳腺癌病人也可伴有PSA升高，通常伴PSA升高治愈率較

高，乳頭溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危險(xiǎn)性原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）與游81原發(fā)灶不明癌----

腫瘤標(biāo)志物糖類抗原72-4（CA72-4）

胃癌的陽性率65-70%，有轉(zhuǎn)移者更高結(jié)/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的陽性率神經(jīng)元特異性烯醇（NSE）小細(xì)胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明顯增高，其診斷靈敏度達(dá)80%，特異性達(dá)80%～90%神經(jīng)母細(xì)胞瘤NSE陽性率可達(dá)96%～100%血清NSE增高還可見于甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及胰腺等內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)灶不明癌----腫瘤標(biāo)志物糖類抗原72-4（CA7282CUP病理學(xué)特點(diǎn)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鱗癌﹑肉瘤﹑惡黑﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃腸道﹑肝膽﹑腎﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相對(duì)少見鱗癌：頭頸部﹑肺多見宮頸﹑陰莖﹑肛管﹑直腸﹑食道少見移行細(xì)胞癌：泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞未分化癌：肺或食管。CUP病理學(xué)特點(diǎn)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/483CUP病理學(xué)類型CompanyLogo1%5%5%29%60%

中度分化腺癌

未分化腺癌鱗狀細(xì)胞癌

低分化惡性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CUP病理學(xué)類型CompanyLogo1%5%5%29%684免疫組化在CUP中應(yīng)用細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）——是不同種類細(xì)胞中存在的差異表達(dá)、分子量不同的一種細(xì)胞骨架中間絲，共有20種亞型，而CK20和CK7是最常用的兩種。

CK20:用于胃腸道腺癌、泌尿道上皮、皮膚Merkel細(xì)胞癌診斷。鱗癌、乳腺癌、肺癌、子宮內(nèi)膜和卵巢非黏液性腫瘤常陰性。

CK7

卵巢、肺和乳腺上皮常陽性，結(jié)腸、前列腺、胃腸道上皮陰性

CK6CK5:可以用于鑒別診斷的分化差轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）：在肺癌和甲狀腺癌常表現(xiàn)為陽性，較常用于與CK陽性的腫瘤的鑒別診斷。免疫組化在CUP中應(yīng)用細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，C85免疫組化在CUP中應(yīng)用癌胚抗原(CEA):原發(fā)性結(jié)腸癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌。食道癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統(tǒng)腫瘤的陽性率也很高，一般在50％～70%。白細(xì)胞抗原(LCA):表達(dá)在幾乎所有血液、淋巴惡性腫瘤Uroplakins(Ups):膀胱上皮細(xì)胞分化的跨膜蛋白家族中的一員?？杀磉_(dá)于原發(fā)及浸潤性的膀胱上皮癌，在許多非泌尿道上皮的腫瘤中不表達(dá)，因而有助于膀胱上皮癌的鑒定。巨囊性病纖維狀蛋白（GCDFP-15）:存在于皮膚、唾液腺、支氣管腺等，可在乳腺癌中特異性表達(dá)。免疫組化在CUP中應(yīng)用癌胚抗原(CEA):原發(fā)性結(jié)腸癌以外，86免疫組化在CUP中應(yīng)用神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE

)：于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷S-100：神經(jīng)組織標(biāo)志，常用于黑色素瘤,透明細(xì)胞肉瘤,神經(jīng)膠質(zhì)瘤,惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤突觸素Syn

：神經(jīng)組織標(biāo)志

平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA

：標(biāo)志平滑肌轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子WT1：常表達(dá)于上皮樣間皮瘤、卵巢漿液性癌。免疫組化在CUP中應(yīng)用神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE

)：于神87原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的預(yù)測因素化療敏感因素(1)年輕(2)無吸煙史(3)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶(4)縱隔﹑腹膜后或淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5)有神經(jīng)內(nèi)分泌特征預(yù)后有利因素(1)女性(2)PS為0或1(3)無吸煙史(4)≤2個(gè)轉(zhuǎn)移灶(5)ER或PR陽性(6)LDH，CEA正常預(yù)后不利因素

(1)男性(2)多處轉(zhuǎn)移(3)腺癌(4)肝、腎上腺轉(zhuǎn)移

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的預(yù)測因素化療敏感因素預(yù)后有利因素預(yù)后不利88女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌也可為原發(fā)腹膜癌名稱：原發(fā)卵巢外漿液癌（卵巢正常，雙卵巢切除）CA125↑（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳頭狀漿液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳頭狀結(jié)構(gòu)形成砂粒體治療:根據(jù)晚期卵巢癌的指導(dǎo)原則(手術(shù)減瘤，DDP為基礎(chǔ)化療,15-20%CR率)女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌89女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）正常

腋淋巴結(jié)活檢證實(shí)為腺癌

ER﹑PR測定治療：同Ⅱ期乳癌，可能治愈(1)乳腺改良根治術(shù)：不論體檢﹑鉬靶是否正常

44%~80%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶原發(fā)灶多＜2cm

偶見非浸潤性癌(2)外上象限乳房切除，腋淋巴結(jié)切除＋乳腺放療＋化療女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）正90男性骨轉(zhuǎn)移癌

原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移，腺癌,激素治療有益特點(diǎn)：PSA↑轉(zhuǎn)移方式不典型，多累及肺﹑縱隔淋巴結(jié)﹑上腹部淋巴結(jié)，較少累及骨﹑盆腔淋巴結(jié)治療：同進(jìn)展期前列腺癌內(nèi)分泌治療往往有長期生存其它：肺﹑腎﹑甲狀腺﹑結(jié)腸治療：能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的按特定腫瘤治療，否之行經(jīng)驗(yàn)化療男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移，腺癌,激91頸部或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌中上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—高度懷疑頭頸部原發(fā)癌檢查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。治療原則：依據(jù)局部晚期頭頸部鱗癌，同

步放化療,N2\N3應(yīng)行頸

淋巴結(jié)清掃下頸部和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—在肺部尋找原發(fā)灶，必要時(shí)行支氣管鏡檢查。治療參照非小細(xì)胞肺癌的治療原則頸部或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌中上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌—高度懷92腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌注意檢查外陰、陰道、宮頸和肛管。上述部位即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有治愈的可能。原發(fā)灶不明患者腹股溝淋巴結(jié)清掃，加或不加放療，有些患者可獲長期生存，同時(shí)主張用鉑類為基礎(chǔ)化療。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌注意檢查外陰、陰道、宮頸和肛管。93原發(fā)灶不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌分類：(1)低度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（類癌﹑胰島細(xì)胞瘤﹑嗜鉻細(xì)胞瘤）(2)高度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（SCLC）(3)高度惡性，缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特征原發(fā)灶：多數(shù)―無法確認(rèn)少數(shù)―小腸﹑胰腺﹑直腸﹑肺臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展慢轉(zhuǎn)移在多見于肝﹑骨有時(shí)伴有一些臨床綜合征（類癌綜合征﹑Zollinger-Ellison綜合征）治療：局部治療―手術(shù)為主化療―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未見優(yōu)越性原發(fā)灶不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌分類：94小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑

卵巢﹑宮頸臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展快多數(shù)有廣泛轉(zhuǎn)移治療：化療―大多敏感，方案同SCLC，泰素可作為二線用藥局部治療＋化療―單個(gè)轉(zhuǎn)移灶小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）95性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）

(2)腫瘤多位于中線（縱隔﹑腹膜后）或多發(fā)肺結(jié)節(jié)

(3)病程較短（<3月），病情發(fā)展快

(4)HCG或/和AFP↑

診斷：腫瘤低分化＋以上任一特點(diǎn)需予以考慮治療：化療―含DDP的方案性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）96單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：單個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)的皮膚附件腫瘤﹑肉瘤﹑惡黑﹑淋巴瘤病理：頸﹑鎖骨上﹑腹股溝：多數(shù)―鱗癌少數(shù)―腺癌﹑低分化癌腦﹑肝﹑皮下﹑腸：腺癌﹑低分化癌治療：局部治療―手術(shù)﹑放療局部治療＋化療：特別是低分化癌，用含

DDP或泰素的方案單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：單個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)97縱膈原發(fā)不明腺癌＜40歲：按風(fēng)險(xiǎn)小生殖細(xì)胞腫瘤治療40~50歲：按風(fēng)險(xiǎn)小的生殖細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌治療

＞50歲：按非小細(xì)胞肺癌治療縱膈原發(fā)不明腺癌＜40歲：按風(fēng)險(xiǎn)小生殖細(xì)胞腫瘤治療98非特殊亞組CUP的內(nèi)科治療除特定亞組之外，余下的60%原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌患者中，絕大多數(shù)都有內(nèi)臟為主的轉(zhuǎn)移（如肝，肺，骨）。這類CUP以化療為主，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)病人可能的原發(fā)部位和傾向及病理情況，并兼顧不同的病種。非特殊亞組CUP的內(nèi)科治療除特定亞組之外，余下的60%原發(fā)灶992013NCCN－

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌化療指南化療可應(yīng)用在有癥狀的具有播散性特征的病人，PS評(píng)分0-2分，或無癥狀的侵襲性強(qiáng)的CUP病人?；煼桨傅倪x擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的病理學(xué)分型。2013NCCN－

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌化100腺癌的化療選擇泰素聯(lián)合卡鉑Ⅱ期臨床試驗(yàn)緩解率達(dá)到38.7%泰素聯(lián)合卡鉑及口服足葉乙甙Ⅱ期臨床試驗(yàn)的長期隨訪顯示：1年、2年及3年生存率分別為：48%、20%和14%健擇、多西紫杉醇的研究顯示耐受良好，緩解率為40%，中位生存期為10個(gè)月腺癌的化療選擇泰素聯(lián)合卡鉑Ⅱ期臨床試驗(yàn)緩解率達(dá)到38.7%101神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的化療選擇神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療取決于腫瘤病理是侵襲性還是惰性侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療等同于小細(xì)胞肺癌的治療方式。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的化療選擇神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療取決于腫瘤病理是102新的化療藥物及方案一線治療CUP

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patientsRR

(%)PFS(months）MS

(months)1-year

survival(%)Briasouls

E(200