臨床課k內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭

慢性腎臟病

CHRONIC

KIDNEY

DISEASE鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)腎臟病研究所腎臟內(nèi)三科

王瑞強(qiáng)

腎臟是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的器官，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。與此同時(shí)，腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官。腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容

腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位主要內(nèi)容生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

:腎素（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）前列腺素族促紅細(xì)胞生成素

降解部分內(nèi)分泌激素

腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌腎臟的功能腎小球?yàn)V過作用：形成原尿(120ml/min)；腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)；腎小管分泌和排泄作用：H＋等；排除體內(nèi)廢物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代謝產(chǎn)物，尿素則有部分被重吸收。在人體代謝中還可產(chǎn)生一些有機(jī)離子，主要從腎小管分泌后，從腎臟排出。

腎臟的功能：生成尿液，清除體內(nèi)廢物腎臟的功能腎臟的功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡Na＋、Cl－、水的重吸收：腎小管Ca2＋、P的重吸收：腎小管K＋的重吸收：近曲小管（原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收）K＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管

HCO3－的主動(dòng)重吸收：近曲小管（90％）

H＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢

NH4＋的排泌：髓袢腎臟的功能1.25羥D3[1.25（OH）2D3]（活性VitD3）促紅細(xì)胞生成素（EPO）

腎素前列腺素緩激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)腎臟內(nèi)分泌功能腎臟的功能腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容CKD的定義和分期

1.腎損害≥3個(gè)月(GFR正?；虿徽?，表現(xiàn)為下列之一：a.病理形態(tài)學(xué)異常；和／或，b.具備腎損害指標(biāo)，包括血尿成分異常；或影像學(xué)檢

查異常；2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害。僅GFR在60-90ml/min/1.73m2

，不能診斷CKD,因?yàn)槔夏?、嬰兒、素食、單腎引起灌注下降。CKD定義：我國原用分期與國際通用分期的比較我國對(duì)慢性腎衰竭的分期

K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

描述GFR（ml/min/1.73m2）

分期

描述GFR(ml/min/1.73m2）

1

正常

≥90

代償期50~802腎功能輕度下降60～89

失代償期

25~50

3a3b

腎功能中度下降腎功能中度下降

45～5930～44腎衰竭期10~25

4

腎功能重度下降15～29

尿毒癥期<105

腎衰竭

<15或透析

CKD3期開始貧血、營養(yǎng)、甲旁亢的監(jiān)測腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容慢性腎臟病流行病學(xué)CKD患病率1988-1994:美國10%1999-2004:美國13%2011:美國15.1%

中國（部分）10.8%

慢性腎臟病的主要病因1.腎小球腎炎(以IgA腎病為主)2.糖尿病腎病(DN)3.高血壓腎小動(dòng)脈硬化4.梗阻性腎病

5.遺傳性腎疾?。篜KD，Alport’Syndrome6.其它PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)慢性腎臟病流行病學(xué)慢性腎臟疾病的流行病學(xué)

IncidentcountsofreportedESRDbyage,sex,race,ethnicity,&primarycauseofESRD

USRenalDataSystem2015AnnualDataReport.

1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120120-44862951041081391301401491551481771511911501621891811821821962101892132302101932302182242362322385-992981058610710012211310513414912812414116714915113614116816215918715915014613813014214714813814610-1417718321420722521420521721920923024624524626228027427927930931732436336031433829431327627828328425715-1942346745444142143344848051551554448552753453557058154054662858460661163962561964160265761458557952220-291,5281,6591,8771,8351,9802,0612,1502,1592,4092,5932,6282,6412,7822,8372,8252,6662,7022,6532,7432,6812,7442,7652,6502,5602,5602,6072,6632,7202,6752,7492,6472,5762,62530-392,1972,4822,7422,8273,0533,2893,6493,7804,3034,6424,9015,1225,4945,6135,9135,7685,8625,7945,8325,9715,8595,8225,8725,7095,7075,8345,9425,7605,8225,9965,7825,6105,55340-492,4242,7312,8793,2353,3623,6693,9544,4955,0025,6526,2796,9477,5428,0208,4719,0359,6959,68410,52110,73311,07511,12511,39411,61611,83512,00512,50812,15312,05412,47112,14311,92712,00750-593,7304,3464,6734,8295,0815,4375,7376,2717,1727,7188,3588,9089,94910,56511,88912,05012,65213,83715,05616,23616,94917,83318,30419,13819,72120,50421,78421,85322,24922,67622,48222,29123,00160-642,1192,4422,7823,1873,5033,8734,0904,5565,0055,5056,1156,5796,9667,3687,8348,0788,4448,9159,5099,70610,07510,50210,64711,23311,55311,86712,32612,85013,38414,19214,71114,81115,04565-692,1812,2692,5813,2923,4423,8154,3544,9965,5606,4437,2097,8028,4678,9079,5859,64010,17410,80611,09211,23211,55811,91711,82912,15512,24612,17312,65212,73013,11413,94214,20713,89914,70170-741,5991,7432,1432,8422,8863,4053,7744,3274,6715,4946,2487,1238,0768,6939,5919,77410,64811,31911,78012,05212,41012,91512,75512,43012,52112,51012,75712,59612,68112,96113,43112,92713,23275-799189981,2291,8071,9702,2452,7053,0483,5164,2064,6295,3436,0086,3837,1617,4868,3709,44310,24111,17611,60611,97612,24112,48612,35712,51712,69412,19212,08112,17912,29412,04811,70680-843273704687647961,0221,1931,4391,6802,0862,4192,7103,2563,4974,0274,3534,9225,7826,2416,8187,4907,8048,7848,9229,2769,7199,8589,8959,8509,9539,9399,5299,36085+1001151732502803504294946048019511,0951,2911,5041,6611,8572,2262,6523,1633,6093,9044,2874,6724,9945,2165,4795,7786,0976,3756,7326,7456,4926,4200-197408108688388618869059509881,0131,0711,0361,0471,1121,1141,1611,1951,1361,1481,2871,2591,2991,3501,3711,3191,3131,2661,2751,2931,2631,2521,2331,16320-444,8325,4375,9706,1706,5967,0827,6758,1189,1349,89210,65311,16111,89012,16312,54112,54412,91812,69713,22413,27913,37713,33113,31313,11913,19313,48013,76913,51313,38313,80213,37113,03213,16245-647,1668,2238,9839,74310,38311,24711,90513,14314,75716,21817,62819,03620,84322,24024,39125,05326,43728,18630,43732,04833,32534,71635,55437,13738,18339,33741,45441,82342,80144,28244,39444,18345,06965-743,7804,0124,7246,1346,3287,2208,1289,32310,23111,93713,45714,92516,54317,60019,17619,41420,82222,12522,87223,28423,96824,83224,58424,58524,76724,68325,40925,32625,79526,90327,63826,82627,93375+1,3451,4831,8702,8213,0463,6174,3274,9815,8007,0937,9999,14810,55511,38412,84913,69615,51817,87719,64521,60323,00024,06725,69726,40226,84927,71528,33028,18428,30628,86428,97828,06927,486Male9,96011,05012,34814,06214,99316,28417,94819,76321,96424,80327,26129,48732,25534,34037,12937,87641,01243,76246,38148,90350,80552,82954,60955,62657,61659,16361,59761,79363,02165,30065,91464,88765,842Female7,9038,91510,06711,64412,22013,76714,99216,75118,94621,35023,54725,81928,62330,15732,94233,99035,87738,25840,94442,59744,12245,41445,88646,93846,57447,31948,61448,32048,54049,80849,71648,45548,971Unknown....**.*.....*.********501214617*17***.White12,10613,57415,49317,24418,22920,15322,12424,15226,62930,23133,52536,37839,69041,79845,35444,62947,20051,64054,97258,30059,89063,38464,64965,53867,52169,56272,93372,73073,42975,81476,51274,52176,089Black/AfAm4,8345,4726,1717,4217,7188,5379,17310,46011,99913,80414,86616,34218,18819,41820,99621,55322,97223,83525,45226,09826,29827,55728,47829,11828,90029,97131,16231,21931,64932,47332,12931,81031,398NativeAmerican1471952323123253284084605506126927268938149141,1381,2679381,3451,2322,1061,1201,0981,0691,1271,1811,0871,1291,2121,2541,2481,2451,273Asian1352143895167788801,0121,1991,2281,0311,2871,4251,5961,9012,1932,4993,0973,0813,1243,3353,5843,5763,6773,8593,8384,1644,3954,4954,7295,1445,3835,4775,840Other324254739789881061282312051861801961932071,7462,1152,2822,2222,2832,8082,3742,3942,7702,6031,36735332934525320614450Unknown317256571167566117116273270252255315375407303239245211253243234202260322283298219214176155146163?Hispanic................9,0719,32310,41911,03712,92112,16012,96713,47713,52913,75214,56714,89515,47516,13916,81817,13717,024?Non-Hispanic................67,81972,69876,90780,46482,00886,08587,53189,13790,78292,77695,66195,22696,10398,97598,81596,20697,789Diabetes2,6544,0065,2816,1507,4408,55310,01311,33512,91515,63518,02720,34022,75024,47827,35029,88632,99835,81438,29740,28142,44844,18144,58445,50346,41547,19249,00548,60749,28850,71551,28750,34150,534Hypertension3,1204,4895,7816,2817,0648,0928,73810,21711,82713,69715,28116,72018,86819,74421,46819,24220,06021,76123,07824,37525,07126,35727,35028,43128,54328,95029,63030,52231,24832,52232,64131,87032,610Glomerulonephritis2,9433,8854,7915,0725,4265,7936,0616,6347,0517,4728,0278,2748,5678,9819,5909,70410,21610,29610,63810,60510,39810,31910,48810,13910,28710,13710,1599,7659,5639,6899,4479,3589,115Cystickidneydisease7549431,0761,1111,1381,2131,3081,3591,4531,5481,6911,7131,8351,9061,9771,9711,8862,0002,1742,2062,2072,2782,2712,3092,3322,5072,6492,6132,6602,6492,6072,5032,530Otherurologic3734834755555477067057038249269981,1831,2471,1721,1891,4751,6221,5471,5971,6801,6601,6551,7021,6381,6091,005597575586530541436538Othercause1,6742,1292,6292,9043,0313,3063,4193,5023,5773,9953,9054,1214,5044,7865,2656,5036,7637,1527,6628,2538,6818,9749,6579,77910,34711,56912,61012,85013,11313,59813,82113,77812,281Unknowncause1,7761,7831,5241,5511,6281,6301,8342,0942,2512,1242,3132,5322,7392,9142,9002,7903,0583,1183,4793,5733,8824,0303,9964,1214,1984,5954,8854,7374,6084,6594,3484,0633,506Missingdisease4,5692,2478582,0829407598626711,0127565664233685183322972873334015285824514506945805736934525127529419943,699U.S.17,50019,57721,96525,23226,66729,48732,38135,86940,02845,21949,90654,36959,85463,40568,80070,70275,60780,63385,84789,87893,33096,44798,492100,594102,473104,810108,380108,348109,711113,305113,668111,434112,775U.S.territories*1618181735323453536984978595106125144150157150162182185174174206212237237267276281PuertoRico2332452993023823863994265396185956597757818648529299821,0371,1141,1001,1901,2331,3161,3071,2401,3401,3631,3891,3881,4861,4611,570Foreign*13*14*12**11121926*2729212022263531234229312834273727322720Unknown113114126140138132119176279251219168145201283187209240266317318423549490326276268171204157180145167All17,86319,96522,41525,70627,21430,05232,94036,51540,91046,15350,80855,30660,87864,49970,07171,86876,89082,02187,32691,50194,92998,245100,498102,614104,311106,528110,228110,121111,578115,114115,633113,343114,813慢性腎臟病的主要病因發(fā)達(dá)國家:

1.糖尿病腎病(USA:>50%)2.高血壓腎損害3.慢性腎炎

4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:缺血性腎?。p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞，老年人常見）發(fā)展中國家:

1.慢性腎炎2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎

4.其它…..

腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一.為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？二.為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？血液動(dòng)力學(xué)變化（腎單位高濾過）尿蛋白加重腎損傷（腎單位高代謝）腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子和生長因子的作用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝紊亂、遺傳因素、細(xì)胞凋亡等發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓

系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷炎性細(xì)胞浸潤系膜外基質(zhì)增多微血栓形成系膜細(xì)胞凋亡

腎單位破壞CRF加重腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓、高濾過、高灌注腎小管間質(zhì)損傷↓↓↓

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

腎臟排泄和代謝功能下降尿毒癥毒素的作用某些重要物質(zhì)缺乏EPO，1,25(OH)2D3營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質(zhì)等胰島素和胰高糖素代謝失調(diào)等發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）尿毒癥毒素(UremicToxins):小分子物質(zhì)（MW<500D）氫(H+),磷(P)尿素（60D）:肌酐（113D）;酚類、胺類、胍類甲狀旁腺激素（PTH)：與尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、免疫低下、軟組織鈣化腎性骨病（多為纖維性骨炎，高轉(zhuǎn)化型骨?。┫嚓P(guān)。Β2-MG（β2微球蛋白）、VitA糖基化終未產(chǎn)物(AGE)、終末氧化蛋白(AOPP)、甲?；被幔柞；鞍踪|(zhì)發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）中分子物質(zhì)（MW500-5000D）大分子物質(zhì)（MW>5000D）高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙貧血、高脂血癥、老年、營養(yǎng)不良、毒素蓄積促進(jìn)CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重有效血容量不足腎臟局部血供急劇減少未控制的嚴(yán)重高血壓腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭、心律失常、高鈣血癥、肝衰竭感染促進(jìn)CRF急性加重的因素腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈狹窄/血栓－栓塞慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào):水鈉潴留2、代謝性酸中毒：HCO3-<15mmol/L可有癥狀3、鉀的平衡失調(diào)：高鉀血癥(尿毒癥時(shí)高鉀血癥的原因和處理措施)4、鈣磷代謝紊亂：鈣缺乏與磷過多5、鎂代謝紊亂尿毒癥性酸中毒：高陰離子間隙，高或正常血氯（GFR<25ml/min）腎小管性酸中毒：正常陰離子間隙，高血氯（GFR>25ml/min）二、糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素代謝紊亂1、蛋白質(zhì)代謝：氮質(zhì)血癥2、脂代謝:高脂血癥損害腎臟，進(jìn)展到FSGS3、糖代謝:IGT（胰高血糖素升高、胰島素受體障礙）、低血糖4、維生素代謝：VitA升高、維生素B6及葉酸缺乏慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

1.高血壓和左心室肥厚發(fā)生率95%水鈉潴留、腎素增高、貧血、A-V痿、環(huán)孢素/EPO

如無高血壓：a過度降壓；b體液少；c失鹽性腎病2.心力衰竭（常見死因）主要原因：水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病冠狀動(dòng)脈硬化糖代謝、脂代謝異常高流量狀態(tài)貧血、A-V痿3.尿毒癥性心包炎50%，可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性多為血性主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感

主要原因：尿毒癥毒素、低蛋白血癥、心力衰竭4.尿毒癥性心肌病5.動(dòng)脈粥樣硬化鈣磷代謝異常、血管保護(hù)性蛋白缺乏、高脂血癥、高血壓三、心血管系統(tǒng)

慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

體液過多、酸中毒、心功能不全導(dǎo)致氣短、氣促。典型呼吸為深大呼吸。

尿毒癥肺：CKD患者在沒有容量負(fù)荷的條件下也可發(fā)生肺充血和水腫，原因尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血，X線表現(xiàn)為“蝴蝶翼”。四、呼吸系統(tǒng)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）五、消化系統(tǒng)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

腎性貧血出血傾向六、血液系統(tǒng)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

六、血液系統(tǒng)-貧血機(jī)制

EPO生成減少CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成RBC破壞加速,壽命縮短*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷鐵的利用障礙（缺鐵性貧血）出血合并血液系統(tǒng)腫瘤慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

六、血液系統(tǒng)-出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。晚期時(shí)可有凝血因子Ⅷ缺乏。慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)乏力、記憶力失眠幻覺、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變75%

緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對(duì)稱的感覺一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變“襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)系統(tǒng)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏八、內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

（1）纖維性骨炎（高轉(zhuǎn)化骨?。├^發(fā)性甲旁亢PTH破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)重吸收骨髓膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織（2）骨生成不良（低轉(zhuǎn)化骨病，小兒為腎性佝僂?。㏄TH濃度過低，不足以維持骨的再生。透析患者與長期應(yīng)用活性維生素D、高鈣透析導(dǎo)致的PTH不足相關(guān)。（3）骨軟化（低轉(zhuǎn)化骨病）鋁中毒多見于長期透析者1，25（OH）2D3

不足導(dǎo)致骨組織鈣化障礙，

脊柱與骨盆表現(xiàn)早，有骨骼變形。（4）透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA)較少見，同β2微球蛋白淀粉樣變沉積有關(guān)（5）軟組織鈣化細(xì)胞外液鈣、磷濃度CaP>75九、骨骼系統(tǒng)

有癥狀者10%

骨X光片35%

骨活檢90%慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

1.圖注：雙手關(guān)節(jié)旁多發(fā)軟組織鈣化2.圖注：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱性侵蝕和硬化，主要是髂骨側(cè)受累（箭頭），骶骨側(cè)基本正常．3.圖注：纖維囊性骨炎慢性腎臟病的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,GFR)電解質(zhì)測定、血?dú)夥治瞿I小管功能（濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,Fe,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容CRF的診斷CKD診斷：

明確CKD后，需要進(jìn)一步分析

腎臟病的診斷:如IgA腎病，藥物過敏性AIN等。腎功能的評(píng)估:如CKD3期。與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥，如腎性高血壓、

貧血、心力衰竭、高鉀代酸等。合并癥：如心血管疾病、糖尿病等。

CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：

夜尿1臨床資料少尿貧血2影象學(xué)資料雙腎萎縮（淀粉樣變性、DN、AGN、RPGN、PKD、腎腫瘤、膿腎）3實(shí)驗(yàn)室檢查指甲肌酐腎臟結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)習(xí)定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理、病因臨床－病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治主要內(nèi)容CRF的治療原則1．原發(fā)病的診斷、治療2．糾正可逆因素3.保護(hù)殘存腎單位血壓達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)（DM）：空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HBA1c（DM）:<7%蛋白尿：<0.5gGFR:<0.3ml/min.mon(<4ml/min.year)Scr:<4.4umol/l.mon(<50umol/l.year)

CRF的治療針對(duì)腎功能不全的治療措施保守治療

腎臟替代治療

ACEI/ARB治療飲食治療腸道治療其它治療(1)飲食治療總原則包括：低蛋白根據(jù)腎功能而定高熱量125.5J/kg/d（30-35kcal/kg）低磷≯600mg/d

控制鈉、鉀、水、補(bǔ)充足夠維生素

保守治療蛋白CKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超0.8g/kg·dGFR從3期推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.12g/kg·dGFR4期后，病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kg·d，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.2g/kg·d在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白血液透析1.0-1.4g/kg·d；腹膜透析1.0-1.4g/kg·d保守治療補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄延緩CKD進(jìn)展低蛋白飲食加復(fù)方-酮酸制劑治療的益處保守治療（2）ACEI/ARB保守治療ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACEValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.ACEI對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張,主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腎小球腎小球囊出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈腎小球囊內(nèi)壓白蛋白排出率ACEI/ARB對(duì)血流動(dòng)力學(xué)作用ACEI/ARB的非血流動(dòng)力學(xué)作用1.改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球?yàn)V過