醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理-院感科-年終述職課件

質(zhì)量管理部工作匯報匯報人：2019質(zhì)量管理部工作匯報匯報人：2019前言/PREFACE

伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入新的一年。辭舊迎新的時刻，總是會回望一下走過的路，盤點一下捧在手里的收獲。2018年對質(zhì)管部來說是一個嶄新的起點，以一個新組建的職能部門開展工作，在院部及分管院長的領導下，在各部門的密切配合支持下，經(jīng)過全科人員共同努力，較好地完成本部門的工作任務，為我院三級醫(yī)院評審順利通過，添了一塊磚瓦。現(xiàn)將一年來的工作匯報如下：前言/PREFACE伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作概述2018年目標任務完成情況工作存在不足之處2019年工作目標計劃廉政工作目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計管理質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計管理01醫(yī)療質(zhì)管工作01醫(yī)療質(zhì)管工作醫(yī)療質(zhì)管工作

成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，明確人員、制度、職責，每季度召開委員會會議，對醫(yī)院的質(zhì)量管理方針進行討論決策，履行委員會的職責成立以醫(yī)療護理院感等核心委員會為主的十一個分支委員會各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，制定科室質(zhì)量與安全管理計劃方案的模板并在全院進行推進組織質(zhì)量管理工具的培訓，提高數(shù)據(jù)的分析與使用能力，提升質(zhì)管的能力推動科室制度建設、診療規(guī)范建設質(zhì)量管理體系得到了評審專家組的認可，科室質(zhì)量管理工作更是作為一個亮點得到了專家組的高度好評點建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)管工作成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，明確人員、制123456臨床推廣培訓深入科室現(xiàn)場督察血栓防控在信息系統(tǒng)的應用成立了靜脈血栓防控管理領導小組及專家組重點科室制定靜脈血栓防控方案制定血栓防控評分表患者血栓防控宣教建立健全醫(yī)院靜脈血栓防控體系深入科室現(xiàn)場督察123456臨床推廣培訓深入科室現(xiàn)場督察血栓防控在信息系統(tǒng)的參與省綜合服務監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設工作，組織專項會議對醫(yī)生進行培訓并至各科室現(xiàn)場進行督查指導交流，及時解決上傳過程中遇到的問題，按照要求及時完成上傳工作加強日常工作的病案質(zhì)量管理，定期分析上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，對其中的問題及時進行反饋，通過培訓、監(jiān)管、信息控制等多種渠道改進，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量制定病案首頁填寫項目的邏輯規(guī)則，提高上傳數(shù)據(jù)的準確性，減少以后病案首頁填寫中發(fā)生邏輯錯誤機率，在規(guī)定時間內(nèi)保質(zhì)保量完成了工作，我院的上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量在全省排在中上游，符合省衛(wèi)計委要求對上傳的2015年-2018年病案首頁數(shù)據(jù)進行校正，糾正錯誤，提高首頁正確率省綜合服務監(jiān)管平臺的對接工作質(zhì)管工作參與省綜合服務監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設工作，組織專項會議對醫(yī)生進質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔任中心的行政總監(jiān)，負責中心創(chuàng)建的組織協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院相關科室、職能部門及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與配合創(chuàng)建，組織多層次培訓，多次外出學習創(chuàng)建的過程，全過程的參與了中心的創(chuàng)建及評審，在今年9月份一次性順利通過國家胸痛中心的認證。胸痛中心創(chuàng)建今年下半年籌備成立我院創(chuàng)傷中心，我擔任委員會副主任，主持制定我院創(chuàng)傷中心的運行體系，制定建設方案、工作制度、工作流程，在醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會上進行三次討論后定稿，在醫(yī)師大會上進行培訓，11月份試運行成立創(chuàng)傷中心質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔任中心的行政總監(jiān)，負責質(zhì)管工作三級醫(yī)院評審第七章統(tǒng)計學報表全面負責三級醫(yī)院創(chuàng)建中第七章統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的填報、評估、匯總、校驗工作，想辦法解決信息系統(tǒng)無法抓取的數(shù)據(jù)，及時完成工作并上報省評審委員會，我院全部數(shù)據(jù)基本準確無誤，能夠客觀真實的反應我院的實際情況，符合省評審委員會要求，圓滿完成院部交辦的任務。評估填報匯總效驗質(zhì)管工作三級醫(yī)院評審第七章統(tǒng)計學報表評估填報匯總效驗質(zhì)管工作負責每月及時校驗、上報市衛(wèi)計委我院的綜合運行數(shù)據(jù)收集各科室省質(zhì)控平臺數(shù)據(jù)負責上報省衛(wèi)計委需要的數(shù)據(jù)負責上報國家需要上報的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)上報質(zhì)管工作負責每月及時校驗、上報市衛(wèi)計委我院的綜合運行數(shù)據(jù)收集日常工作

負責急診、麻醉及影像檢查等8個科室的月度考核每月出刊質(zhì)管月報進一步推動檢驗檢查結果互認的工作牽頭組織多部門協(xié)調(diào)會議組織質(zhì)量管理工具培訓質(zhì)管工作日常工作負責急診、麻醉及影像檢查等8個科室的月度考核每月出01院感管理工作01院感管理工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級醫(yī)院創(chuàng)建目標性監(jiān)測日常監(jiān)管院感工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級醫(yī)院創(chuàng)建目標性監(jiān)測日常監(jiān)管院感院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標性監(jiān)測，每周2-3次到科室督導防控措施的執(zhí)行，針對監(jiān)測存在問題現(xiàn)場反饋，限期落實整改重點跟蹤2017年醫(yī)院感染病例漏報較高科室，通過1年的跟蹤心胸外科、介入科、心內(nèi)科漏報率明顯降低開展醫(yī)院感染重癥疑難病例多學科診療4次，進一步提高臨床防控能力強化醫(yī)技科室、門診治療室、眼科治療室及中醫(yī)科感染管理，特別是加強有創(chuàng)操作考核力度，杜絕醫(yī)源性感染事件發(fā)生醫(yī)院感染率、漏報率、無菌手術切口感染率等醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標符合國家規(guī)范要求規(guī)范開展醫(yī)院重點部位感染目標性監(jiān)測院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標性監(jiān)測，每規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應中心去污流程改進血透使用原液透析環(huán)境物表清潔消毒監(jiān)管加強清洗消毒滅菌管理眼科門診手術院感防控管理環(huán)境衛(wèi)生學滅菌效果監(jiān)測規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應中心去污流程改進血透基礎設施改進手衛(wèi)生培訓手術準入考核現(xiàn)場手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強化手衛(wèi)生管理基礎設施改進手衛(wèi)生培訓手術準入考核現(xiàn)場手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強院感工作對省、市、縣院感專項檢查存在問題整改情況追蹤回查，落實持續(xù)改進三級醫(yī)院創(chuàng)建檢查問題改進修訂制度流程條款分工軟件資料準備內(nèi)審檢查院感暴發(fā)演練制訂演練腳本在ICU、血透中心、新生兒科組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練，提高了醫(yī)務人員應急處置能力深入解析評審標準，逐一準備支撐材料精心準備評審項目的各類基礎資料圓滿完成三級醫(yī)院評審要求對20個牽頭條款科內(nèi)予以分工，任務到人，責任到人修訂了醫(yī)院感染管理制度82項、流程131項、預案1項、職責3項、質(zhì)量標準10余項，下發(fā)科室學習采用追蹤法進行全面內(nèi)審，每個科室、每個單元逐一過堂，不留盲區(qū)死角院感工作對省、市、縣院感專項檢查存在問題整改情況追蹤回查，落每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離管理聯(lián)席會議，通報全院感染管理情況，討論存在問題改進方案，全年改進重點問題10項加強日常監(jiān)管每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離加強全員培訓共計組織了2000余人次的培訓。加強院感專職人員自身的培訓院感三級考試參加上級衛(wèi)生行政部門的各項會議培訓6人次主動深入重點科室開展宣傳和培訓，貼近臨床工作共有738人參加了考試，合格719人，合格率達98.1%改進培訓方式強化培訓加強全員培訓共計組織了2000余人次的培訓。加強院感專職人員采樣監(jiān)測點采樣1191個標本，合格率97.5%，不合格主要是工作人員手、物表、治療用水目標監(jiān)測ICU住院病人445人，感染39人，感染率為4.73%，較去年基本相當，位于全省P50,神經(jīng)外科開顱手術262臺次，發(fā)生感染18例，感染率6.9%。病例監(jiān)測全年全院監(jiān)測感染率1.47%，例次率1.54%。較上一年度下降0.4%，感染部位前三位分別為：呼吸道、泌尿系統(tǒng)，手術部位漏報調(diào)查漏報率7.46%，符合國家標準≤10%的要求手術部位監(jiān)測I類切口手術抗菌藥物預防使用率23.6%，感染率0.42%。耐藥菌監(jiān)測全年監(jiān)測耐藥菌株數(shù)260株,檢出率8.8%，較去年6.5%上升兩個百分點加強監(jiān)測采樣監(jiān)測點采樣1191個標本，合格率97.5%，不合格主要是01病案統(tǒng)計工作01病案統(tǒng)計工作病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、錄入、修改、病歷催交補足病案首頁缺項接待院內(nèi)外人員業(yè)務信息查詢檢索、清點、上架入庫及庫房管理和復印工作完成醫(yī)院統(tǒng)計工作、醫(yī)院核算數(shù)據(jù)的采集、有關信息網(wǎng)上的直報、各種業(yè)務報表的上報、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的審核容病案室的復印窗口平均每天接待復印的患者家屬三十份左右今年醫(yī)院重點?？圃u審、創(chuàng)建三級醫(yī)院期間病案室共抽調(diào)了2015年--2018年的大約二萬份左右的病歷供各科室病歷回看及時提供醫(yī)保辦、考核辦醫(yī)務科所需資料。為臨床教學、科研公安司法、保險提供真實有效的信息資料病案工作總量病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、病案工作質(zhì)量優(yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動環(huán)節(jié)，每份病案從出院到歸檔都能夠做到逐份審核為保證臨床科研教學和國際疾病分類的規(guī)范，對每一個出院診斷進行審查，不符合要求的一一修正為配合三級醫(yī)院管理要求，提高編碼員編碼的準確性?？剖颐吭鲁檎{(diào)病歷進行核查并整改通過病案示蹤系統(tǒng)，對全院各臨床科室的出院病歷進行督促2018年后期出院病歷的三日歸檔率已經(jīng)符合三級醫(yī)院要求新增加了等級評審統(tǒng)計系統(tǒng)，對于各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)科室從源頭上進行認真把控、認真審核病案工作質(zhì)量優(yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動環(huán)節(jié)，每份病022018年工作目標任務022018年工作目標任務目標任務

開展醫(yī)院感染重點部位目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染率≤5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%，無菌切口感染率≤0.5%加強清洗滅菌管理，常規(guī)器械滅菌合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率≥90%

進一步加強手衛(wèi)生培訓，培訓覆蓋率100%完善院級層面質(zhì)量管理體系，醫(yī)院安全委員會及分支委員會按規(guī)定開展工作推動科室層面的質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組按照規(guī)定開展活動質(zhì)管工作完善各科室質(zhì)控平臺數(shù)據(jù)上報。按照要求規(guī)范上報各種數(shù)據(jù)管理工具培訓完成完成完成完成完成完成完成目標任務開展醫(yī)院感染重點部位目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染率≤5%，03工作存在不足之處03工作存在不足之處工作不足之處1科室質(zhì)管活動各科室參差不齊5病案首頁質(zhì)量存在問題較多，編碼員沒有發(fā)揮應有的作用3全院大質(zhì)控工作開展力度不夠4全院靜脈血栓防控工作仍然未達到規(guī)范要求2數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)涵不高工作不足之處1科室質(zhì)管活動各科室參差不齊5病案首頁質(zhì)量存在問工作不足之處6數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)涵不高10個別醫(yī)務人員感染防控意識不強，無菌操作不規(guī)范，職業(yè)防護不到位8醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各相關委員會的人員構成不完全符合要求9醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性仍然有待進一步提高7我院不良事件管理較為混亂，需要進行規(guī)范管理工作不足之處6數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)042019年工作目標計劃042019年工作目標計劃2019年質(zhì)管計劃加強科室質(zhì)控強化靜脈血栓防控管理合理調(diào)整管理委員會人員結構推動全院多部門大質(zhì)控健全不良事件管理體系完善創(chuàng)傷中心的運轉(zhuǎn)2345612019年質(zhì)管計劃加強科室質(zhì)控強化靜脈血栓防控管理合理調(diào)整管2019年病案計劃參加省培訓，醫(yī)院內(nèi)督查，外出短期學習。提升自身業(yè)務水平平臺數(shù)據(jù)對接多部門聯(lián)合督查提升病案內(nèi)涵質(zhì)量提高編碼員編碼的準確性，為盡早引入DRGS做好基礎工作聯(lián)合醫(yī)務、信息部督促提升臨床醫(yī)師的首頁填寫的合格率提高上報數(shù)據(jù)的質(zhì)量與準確性，每月對上報數(shù)據(jù)質(zhì)量進行分析編碼員培訓編碼督查編碼填寫準確性數(shù)據(jù)統(tǒng)計2019年病案計劃參加省培訓，醫(yī)院內(nèi)督查，外出短期學習。提升2019年院感計劃認真落實評審整改意見，提高內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)范手術室腔鏡清洗消毒滅菌管理配合醫(yī)務部加強感染性疾病科人才隊伍建設。配合醫(yī)務部加強微生物室建設推行科學防控措施，提高監(jiān)測內(nèi)涵強化目標性監(jiān)測加強手術切口、多重耐藥菌監(jiān)測開展現(xiàn)患率、漏報率調(diào)查重視環(huán)境衛(wèi)生學及生物監(jiān)測組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練強化質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全制訂2019年醫(yī)院感染控制方案，充分發(fā)揮院感三級管理組織監(jiān)管職能修訂2019年感染管理考核細則運用質(zhì)量管理工具對質(zhì)量分析和評價強化院感風險管理，提升管理效能建立完善的風險預防機制與流程進一步規(guī)范重點部門、重點環(huán)節(jié)的風險評估加大對凈化設施維護質(zhì)量的監(jiān)管規(guī)范環(huán)境表面清潔與消毒管理推進感控文化建設，倡導臨床精準感控大力開展醫(yī)院感染防控全員教育提升醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍能力開展“臨床醫(yī)護人員談感控活動”2019年院感計劃認真落實評審整改意見，提高內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)范手術05廉政工作05廉政工作匯報完畢感謝觀看

新起點、新希望。站在2019年的起點，我們將繼承和發(fā)揚過去工作中存在的優(yōu)點，汲取經(jīng)驗，摒棄不足，滿懷信心，以更清醒的頭腦、更旺盛的斗志、更奮發(fā)的姿態(tài)和更充沛的干勁，向我們的既定目標進發(fā)！匯報完畢感謝觀看新起點、新希望。站在2019質(zhì)量管理部工作匯報匯報人：2019質(zhì)量管理部工作匯報匯報人：2019前言/PREFACE

伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入新的一年。辭舊迎新的時刻，總是會回望一下走過的路，盤點一下捧在手里的收獲。2018年對質(zhì)管部來說是一個嶄新的起點，以一個新組建的職能部門開展工作，在院部及分管院長的領導下，在各部門的密切配合支持下，經(jīng)過全科人員共同努力，較好地完成本部門的工作任務，為我院三級醫(yī)院評審順利通過，添了一塊磚瓦?，F(xiàn)將一年來的工作匯報如下：前言/PREFACE伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作概述2018年目標任務完成情況工作存在不足之處2019年工作目標計劃廉政工作目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計管理質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計管理01醫(yī)療質(zhì)管工作01醫(yī)療質(zhì)管工作醫(yī)療質(zhì)管工作

成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，明確人員、制度、職責，每季度召開委員會會議，對醫(yī)院的質(zhì)量管理方針進行討論決策，履行委員會的職責成立以醫(yī)療護理院感等核心委員會為主的十一個分支委員會各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，制定科室質(zhì)量與安全管理計劃方案的模板并在全院進行推進組織質(zhì)量管理工具的培訓，提高數(shù)據(jù)的分析與使用能力，提升質(zhì)管的能力推動科室制度建設、診療規(guī)范建設質(zhì)量管理體系得到了評審專家組的認可，科室質(zhì)量管理工作更是作為一個亮點得到了專家組的高度好評點建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)管工作成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，明確人員、制123456臨床推廣培訓深入科室現(xiàn)場督察血栓防控在信息系統(tǒng)的應用成立了靜脈血栓防控管理領導小組及專家組重點科室制定靜脈血栓防控方案制定血栓防控評分表患者血栓防控宣教建立健全醫(yī)院靜脈血栓防控體系深入科室現(xiàn)場督察123456臨床推廣培訓深入科室現(xiàn)場督察血栓防控在信息系統(tǒng)的參與省綜合服務監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設工作，組織專項會議對醫(yī)生進行培訓并至各科室現(xiàn)場進行督查指導交流，及時解決上傳過程中遇到的問題，按照要求及時完成上傳工作加強日常工作的病案質(zhì)量管理，定期分析上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，對其中的問題及時進行反饋，通過培訓、監(jiān)管、信息控制等多種渠道改進，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量制定病案首頁填寫項目的邏輯規(guī)則，提高上傳數(shù)據(jù)的準確性，減少以后病案首頁填寫中發(fā)生邏輯錯誤機率，在規(guī)定時間內(nèi)保質(zhì)保量完成了工作，我院的上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量在全省排在中上游，符合省衛(wèi)計委要求對上傳的2015年-2018年病案首頁數(shù)據(jù)進行校正，糾正錯誤，提高首頁正確率省綜合服務監(jiān)管平臺的對接工作質(zhì)管工作參與省綜合服務監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設工作，組織專項會議對醫(yī)生進質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔任中心的行政總監(jiān)，負責中心創(chuàng)建的組織協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院相關科室、職能部門及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與配合創(chuàng)建，組織多層次培訓，多次外出學習創(chuàng)建的過程，全過程的參與了中心的創(chuàng)建及評審，在今年9月份一次性順利通過國家胸痛中心的認證。胸痛中心創(chuàng)建今年下半年籌備成立我院創(chuàng)傷中心，我擔任委員會副主任，主持制定我院創(chuàng)傷中心的運行體系，制定建設方案、工作制度、工作流程，在醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會上進行三次討論后定稿，在醫(yī)師大會上進行培訓，11月份試運行成立創(chuàng)傷中心質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔任中心的行政總監(jiān)，負責質(zhì)管工作三級醫(yī)院評審第七章統(tǒng)計學報表全面負責三級醫(yī)院創(chuàng)建中第七章統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的填報、評估、匯總、校驗工作，想辦法解決信息系統(tǒng)無法抓取的數(shù)據(jù)，及時完成工作并上報省評審委員會，我院全部數(shù)據(jù)基本準確無誤，能夠客觀真實的反應我院的實際情況，符合省評審委員會要求，圓滿完成院部交辦的任務。評估填報匯總效驗質(zhì)管工作三級醫(yī)院評審第七章統(tǒng)計學報表評估填報匯總效驗質(zhì)管工作負責每月及時校驗、上報市衛(wèi)計委我院的綜合運行數(shù)據(jù)收集各科室省質(zhì)控平臺數(shù)據(jù)負責上報省衛(wèi)計委需要的數(shù)據(jù)負責上報國家需要上報的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)上報質(zhì)管工作負責每月及時校驗、上報市衛(wèi)計委我院的綜合運行數(shù)據(jù)收集日常工作

負責急診、麻醉及影像檢查等8個科室的月度考核每月出刊質(zhì)管月報進一步推動檢驗檢查結果互認的工作牽頭組織多部門協(xié)調(diào)會議組織質(zhì)量管理工具培訓質(zhì)管工作日常工作負責急診、麻醉及影像檢查等8個科室的月度考核每月出01院感管理工作01院感管理工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級醫(yī)院創(chuàng)建目標性監(jiān)測日常監(jiān)管院感工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級醫(yī)院創(chuàng)建目標性監(jiān)測日常監(jiān)管院感院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標性監(jiān)測，每周2-3次到科室督導防控措施的執(zhí)行，針對監(jiān)測存在問題現(xiàn)場反饋，限期落實整改重點跟蹤2017年醫(yī)院感染病例漏報較高科室，通過1年的跟蹤心胸外科、介入科、心內(nèi)科漏報率明顯降低開展醫(yī)院感染重癥疑難病例多學科診療4次，進一步提高臨床防控能力強化醫(yī)技科室、門診治療室、眼科治療室及中醫(yī)科感染管理，特別是加強有創(chuàng)操作考核力度，杜絕醫(yī)源性感染事件發(fā)生醫(yī)院感染率、漏報率、無菌手術切口感染率等醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標符合國家規(guī)范要求規(guī)范開展醫(yī)院重點部位感染目標性監(jiān)測院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標性監(jiān)測，每規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應中心去污流程改進血透使用原液透析環(huán)境物表清潔消毒監(jiān)管加強清洗消毒滅菌管理眼科門診手術院感防控管理環(huán)境衛(wèi)生學滅菌效果監(jiān)測規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應中心去污流程改進血透基礎設施改進手衛(wèi)生培訓手術準入考核現(xiàn)場手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強化手衛(wèi)生管理基礎設施改進手衛(wèi)生培訓手術準入考核現(xiàn)場手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強院感工作對省、市、縣院感專項檢查存在問題整改情況追蹤回查，落實持續(xù)改進三級醫(yī)院創(chuàng)建檢查問題改進修訂制度流程條款分工軟件資料準備內(nèi)審檢查院感暴發(fā)演練制訂演練腳本在ICU、血透中心、新生兒科組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練，提高了醫(yī)務人員應急處置能力深入解析評審標準，逐一準備支撐材料精心準備評審項目的各類基礎資料圓滿完成三級醫(yī)院評審要求對20個牽頭條款科內(nèi)予以分工，任務到人，責任到人修訂了醫(yī)院感染管理制度82項、流程131項、預案1項、職責3項、質(zhì)量標準10余項，下發(fā)科室學習采用追蹤法進行全面內(nèi)審，每個科室、每個單元逐一過堂，不留盲區(qū)死角院感工作對省、市、縣院感專項檢查存在問題整改情況追蹤回查，落每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離管理聯(lián)席會議，通報全院感染管理情況，討論存在問題改進方案，全年改進重點問題10項加強日常監(jiān)管每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離加強全員培訓共計組織了2000余人次的培訓。加強院感專職人員自身的培訓院感三級考試參加上級衛(wèi)生行政部門的各項會議培訓6人次主動深入重點科室開展宣傳和培訓，貼近臨床工作共有738人參加了考試，合格719人，合格率達98.1%改進培訓方式強化培訓加強全員培訓共計組織了2000余人次的培訓。加強院感專職人員采樣監(jiān)測點采樣1191個標本，合格率97.5%，不合格主要是工作人員手、物表、治療用水目標監(jiān)測ICU住院病人445人，感染39人，感染率為4.73%，較去年基本相當，位于全省P50,神經(jīng)外科開顱手術262臺次，發(fā)生感染18例，感染率6.9%。病例監(jiān)測全年全院監(jiān)測感染率1.47%，例次率1.54%。較上一年度下降0.4%，感染部位前三位分別為：呼吸道、泌尿系統(tǒng)，手術部位漏報調(diào)查漏報率7.46%，符合國家標準≤10%的要求手術部位監(jiān)測I類切口手術抗菌藥物預防使用率23.6%，感染率0.42%。耐藥菌監(jiān)測全年監(jiān)測耐藥菌株數(shù)260株,檢出率8.8%，較去年6.5%上升兩個百分點加強監(jiān)測采樣監(jiān)測點采樣1191個標本，合格率97.5%，不合格主要是01病案統(tǒng)計工作01病案統(tǒng)計工作病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、錄入、修改、病歷催交補足病案首頁缺項接待院內(nèi)外人員業(yè)務信息查詢檢索、清點、上架入庫及庫房管理和復印工作完成醫(yī)院統(tǒng)計工作、醫(yī)院核算數(shù)據(jù)的采集、有關信息網(wǎng)上的直報、各種業(yè)務報表的上報、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的審核容病案室的復印窗口平均每天接待復印的患者家屬三十份左右今年醫(yī)院重點?？圃u審、創(chuàng)建三級醫(yī)院期間病案室共抽調(diào)了2015年--2018年的大約二萬份左右的病歷供各科室病歷回看及時提供醫(yī)保辦、考核辦醫(yī)務科所需資料。為臨床教學、科研公安司法、保險提供真實有效的信息資料病案工作總量病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、病案工作質(zhì)量優(yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動環(huán)節(jié)，每份病案從出院到歸檔都能夠做到逐份審核為保證臨床科研教學和國際疾病分類的規(guī)范，對每一個出院診斷進行審查，不符合要求的一一修正為配合三級醫(yī)院管理要求，提高編碼員編碼的準確性。科室每月抽調(diào)病歷進行核查并整改通過病案示蹤系統(tǒng)，對全院各臨床科室的出院病歷進行督促2018年后期出院病歷的三日歸檔率已經(jīng)符合三級醫(yī)院要求新增加了等級評審統(tǒng)計系統(tǒng)，對于各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)科室從源頭上進行認真把控、認真審核病案工作質(zhì)量優(yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動環(huán)節(jié)，每份病022018年工作目標任務022018年工作目標任務目標任務

開展醫(yī)院感染重點部位目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染率≤5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%，無菌切口感染率≤0.5%加強清洗滅菌管理，常規(guī)器械滅菌合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率≥90%

進一步加強手衛(wèi)生培訓，培訓覆蓋率100%完善院級層面質(zhì)量管理體系，醫(yī)院安全委員會及分支委員會按規(guī)定開展工作推動科室層面的質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組按照規(guī)定開展活動質(zhì)管工作完善各科室質(zhì)控平臺數(shù)據(jù)上報。按照要求規(guī)范上報各種數(shù)據(jù)管理工具培訓完成完成完成完成完成完成完成目標任務開展醫(yī)院感染重點部位目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染率≤5%，03工作存在不足之處03工作存在不足之處工作不足之處1科室質(zhì)管活動各科室參差不齊5病案首頁質(zhì)量存在問題較多，編碼員沒有發(fā)揮應有的作用3全院大質(zhì)控工作開展力度不夠4全院靜脈血栓防控工作仍然未達到規(guī)范要求2數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)涵不高工作不足之處1科室質(zhì)管