發(fā)熱鑒別診斷

鑒別診斷:引起發(fā)熱的疾病很多根據(jù)致病原因不同可分為兩類。（一）感染性疾?。ǘ┓歉腥拘约膊⊙翰∨c惡性腫瘤 如白血病、惡性組織細(xì)胞病、惡性淋瘤結(jié)腸癌、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。變態(tài)反應(yīng)疾病 如藥物熱、風(fēng)濕熱。結(jié)締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈炎、混合性結(jié)締組織病等其他 如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。嚴(yán)重失水或出血熱射病、中暑、骨折大面積燒傷、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞組織壞等。機(jī) 理近年研究證明發(fā)熱是由外致熱原引起，其發(fā)生機(jī)理主要是體（（白2）。其致發(fā)如前列腺素E（PGE）、單胺（5-羥色胺）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）/鈉比值改變、內(nèi)啡肽等作為中介作用于因皮膚血管收縮使皮溫下降刺激了冷感受器向丘腦下部發(fā)出傳非感染性發(fā)熱如無菌性組織損傷（心肌梗死、肺栓塞、術(shù)后發(fā)熱、胸腔或腹腔積血等）、變態(tài)反應(yīng)、血型不合的輸血、藥物（尤其霍奇金?。┧枇龅取ＮＯ?、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嗜鉻細(xì)胞瘤等。發(fā)熱診斷：與全面檢查后仍可明確診斷。了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻熱程小于2）、長期發(fā)熱（熱程超過238℃以上）、和反復(fù)發(fā)熱（周期熱）。一般認(rèn)往增高。原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價(jià)值。感染性疾病熱程相對為最現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進(jìn)一步檢查，對明確診斷很有意義。一病史與體格檢查 詳細(xì)詢問?。ò餍胁W(xué)資料2/3（肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等）旅游史，與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史、外二分析熱型 臨床上有一定的參考意義。（一）按溫度高低（腋窩溫度）超高熱型（＞40℃）。（二）按體溫曲線形態(tài)分型三區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn)：起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。全身及定位癥狀和體征。血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于L。NBT提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值＜10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。5C陰性多為病毒感染。60～37，增高者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性（二）非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：2貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大四實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查（直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測分子生物學(xué)檢測等BCTMRIECT活檢（淋巴結(jié)肝、皮膚黍膜）、骨髓穿刺等對大多數(shù)發(fā)熱患者診斷性治療并無診斷價(jià)值鑒于臨床上治（如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官損害等），如應(yīng)用不當(dāng)反而延發(fā)熱鑒別診斷：一急性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的－80X須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atorysyndrome,SARS）200211（ARDS）而死亡。對于有SARS狀和肺部體征，并有肺部X線CT疾病診斷者，可以做出SARS分泌物SARS冠狀病毒RASARSCOVRNSARSCOV4SARSCOV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3不適合臨床實(shí)驗(yàn)室作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30／min1/31/4官功能障礙綜合征。腎綜合征出血熱10－125－73－5（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高～２d④HＦＲＳ抗體ＩgM1:201－2d5d89%～98HFRSＩgG4傳染性單核細(xì)胞增多癥 由EB病毒引起全年均可散發(fā)見于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱咽峽炎頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞（＞10%）嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽性，抗EBVIgM陽性，可明確診斷流行性乙型腦炎 有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、8910急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別主要表現(xiàn)是起病急稽留型高熱劇烈頭痛后3－5 d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗(yàn)汝斐試驗(yàn)）歹D1＠或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。急性局灶性細(xì)菌性感染此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性BCTo）k）尾炎X有壓痛JBCT等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿敗血癥 在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗全身中毒癥狀重白細(xì)胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)無特殊癥狀體征應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)找感染灶與遷徙性?。ǚ纹つw等其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），（凝固酶陰性2大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）熱、高熱伴相對緩脈，早期出現(xiàn)休克（約l／4－1／2）且（但中性粒細(xì)胞高）。遷徙性病灶少見厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球（或產(chǎn)氣莢膜桿菌a真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長6感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血診二長期高熱（一）感染性疾病結(jié)核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核肺部，及時(shí)做X（急性粟粒型結(jié)核）難診斷的原因是肺部X50％），尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（及血結(jié)核抗體測傷寒副傷寒 以夏秋季多見遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化由輕癥化非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L并發(fā)癥多耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)肥達(dá)反應(yīng)可供參考細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 凡敗血（尤其金黃色葡萄球菌所致患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原（1肝腺腫 ①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者右葉多見特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛叩擊痛典型者診斷較易遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)96％。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體免疫血清學(xué)檢查陽性抗阿米巴治療有效可確診。（二）感染性疾病原發(fā)性肝癌 國內(nèi)原發(fā)性肝癌80％以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平凡ALTAFP32AFP＞升高而周ALT（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價(jià)值BCT、放射性核（或數(shù)字減影肝動脈造影）1cm惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20－401BCT惡性組織細(xì)胞病 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀有的病例似敗血癥傷寒結(jié)核病膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效至晚期才確診與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是臨床似感染性疾病但找不到感染灶病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性進(jìn)行性貧血全血細(xì)胞減少顯著肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì)抗生素治療無效對有長期發(fā)熱原因不明伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者須想到本病的可能如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性或因取材較少故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查淺表淋巴結(jié)因病變不明顯故陰性也不能除外SLE。傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可病治愈，組織細(xì)胞反應(yīng)也隨之消失。急性白血病 可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細(xì)胞減少易誤為急性再生障礙性貧血骨髓涂片有異常改變可以診斷故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨涂片檢查。血管一結(jié)締組織病書（60％－80％）多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，（ANA）（抗原SLE結(jié)節(jié)性多動脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）（三角肌或胖腸?。┗顧z類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still混合性結(jié)締組織病明顯。高滴度核糖核酸蛋白抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。三長期低熱腋窩溫度達(dá)－38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因?yàn)椋航Y(jié)核病 為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)盆腔骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外常有結(jié)核病的中毒癥狀血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性抗結(jié)核治療有確切療效有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯其肺部并發(fā)癥多結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘故遇老年人長期持續(xù)咳嗽咳痰易感冒用抗炎藥治療無效低熱乏力及納差者應(yīng)及時(shí)查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因。可無明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測尿Addi＞5/HP,細(xì)菌培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)＞105可以確定診斷。慢性病灶感染 如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征當(dāng)病灶清除后癥狀消失。艾滋?。ˋIDS）是由人免疫缺陷病毒侵犯和破壞HlV反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗HlVP24巨細(xì)胞病毒感染 可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測診斷。食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測T3T4、rT3131IT3、T4神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，夏季明顯。一日間感染后低熱 急性細(xì)菌性或病毒性感染控制后，仍低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。除以上病因外還可有偽熱。四反復(fù)發(fā)熱布氏桿菌病流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜（羊、牛、豬）1：1001：320可助診斷。瘧疾 以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱大汗間日