中醫(yī)護(hù)理文書書寫

關(guān)于中醫(yī)護(hù)理文書書寫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共24頁主要內(nèi)容護(hù)理文書的概念中醫(yī)護(hù)理文書的組成中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則護(hù)理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項(xiàng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共24頁護(hù)理文書概念護(hù)理文書與病案護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共24頁——護(hù)理文書概念解釋關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋：由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共24頁中醫(yī)護(hù)理文書的組成

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理文書主要包括：◆存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共24頁——護(hù)理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：入院評(píng)估表健康宣教單出院指導(dǎo)入院介紹輸液巡視卡臥床病人翻身卡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共24頁護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求不同明確了文書書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護(hù)理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共24頁體溫單—Ⅰ手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。示例：1/52/61/6/10請(qǐng)假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。常規(guī)體溫每日測(cè)試二次（7AM、3PM）。新入院病人當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人每4小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38℃以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測(cè)三次，再改常規(guī)測(cè)試?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共24頁體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。入院、出院、手術(shù)等在42℃線下頂格書寫，占一個(gè)空格。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共24頁護(hù)理記錄單—概念

護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共24頁中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則客觀性真實(shí)性時(shí)效性準(zhǔn)確性完整性特色性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共24頁護(hù)理記錄單—書寫的基本要求Ⅰ使用碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共24頁護(hù)理記錄單—書寫的基本要求Ⅱ?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護(hù)士必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共24頁護(hù)理記錄單—書寫的基本要求Ⅲ應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間順序記錄下來。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共24頁護(hù)理記錄單—分類一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共24頁一般患者護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護(hù)措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共24頁一般患者護(hù)理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；—相應(yīng)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共24頁一般患者護(hù)理記錄單—記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)每班書寫。急診病人應(yīng)連續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共24頁注意事項(xiàng)—Ⅰ非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后簽名。如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得替別人簽名。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書寫。除搶救外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理記錄應(yīng)清楚、完整，不得缺項(xiàng)。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共24頁注意事項(xiàng)—Ⅱ避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相符。準(zhǔn)確計(jì)算出入量。入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時(shí)間內(nèi)輸液、輸血量。出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各種引流量等。一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理記錄格式必須統(tǒng)一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共24頁注意事項(xiàng)—Ⅲ發(fā)生糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排專門人員保存所有文書。合法、靈活的保護(hù)自己的權(quán)益?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共24頁準(zhǔn)備三三統(tǒng)一培訓(xùn)、認(rèn)識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施五

五階段安全、格式、時(shí)效、規(guī)范、特色質(zhì)控六保障自查、責(zé)護(hù)查、科查、質(zhì)控組抽查出院前必查、病案室裝訂前查三位一體文書落實(shí)安全