中心靜脈置管術課件

關于中心靜脈置管術現(xiàn)在學習的是第1頁，共93頁概

念中心靜脈置管是一種以特制的硅膠管經皮膚穿刺置留于深靜脈腔內（鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈），插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)并進行相關診斷及治療，同時也可建立長期輸液途徑，為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。現(xiàn)在學習的是第2頁，共93頁適應癥治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術

g.其它（各種介入治療）監(jiān)測a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥現(xiàn)在學習的是第3頁，共93頁相對禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應另選穿刺部位廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成及血氣胸患者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺

不合作，燥動不安病人現(xiàn)在學習的是第4頁，共93頁特別提醒注意危重病人急性左心衰肝病病人血小板減少者肝素化及凝血機制異常者現(xiàn)在學習的是第5頁，共93頁穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈頸內靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈現(xiàn)在學習的是第6頁，共93頁頸內靜脈穿刺置管術現(xiàn)在學習的是第7頁，共93頁●解剖特征

頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

現(xiàn)在學習的是第8頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第9頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第10頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第11頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第12頁，共93頁頸內靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈、迷走神經。上段：頸內靜脈位于頸內動脈的后外側。下段：位于頸總動脈前外側。后方：膈神經、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內側：頸內動脈、頸總動脈現(xiàn)在學習的是第13頁，共93頁選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂?shù)陀谧髠萩.右側無胸導管現(xiàn)在學習的是第14頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第15頁，共93頁穿刺法現(xiàn)在學習的是第16頁，共93頁

1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）現(xiàn)在學習的是第17頁，共93頁經皮頸內靜脈置管術穿刺定位標志現(xiàn)在學習的是第18頁，共93頁前路法定位：

a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即

喉結/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV現(xiàn)在學習的是第19頁，共93頁中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上

緣2~3橫指(約3~5cm)

b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭或指向足端現(xiàn)在學習的是第20頁，共93頁低位中央進路若遇肥胖、短頸或小兒，胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1~1.5cm進針。針干與中線平行，針尖指向足端，與皮膚呈30°~45°，一般進針2~3cm即可進入頸內靜脈；若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針?？沙晒Α，F(xiàn)在學習的是第21頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第22頁，共93頁后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為

進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，

指向胸骨柄上窩?，F(xiàn)在學習的是第23頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第24頁，共93頁中路優(yōu)勢此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較少。此處頸內靜脈較淺，穿中率較高。應指出，由于頸內靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺?，F(xiàn)在學習的是第25頁，共93頁●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包b.深靜脈套管c.手套、消毒用品、注射器、局麻藥d,.肝素稀釋液:（肝素15－20mg加入100ml生理鹽水中）或（肝素1/4支加入250ml生理鹽水中）現(xiàn)在學習的是第26頁，共93頁體位

a.去枕平臥，頭轉向對側b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

消毒、鋪巾

局麻定位a.1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度（助手）現(xiàn)在學習的是第27頁，共93頁穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不

能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.置導管現(xiàn)在學習的是第28頁，共93頁

固定

a.粘貼，縫線b.皮下潛行現(xiàn)在學習的是第29頁，共93頁●注意事項進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm

b.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿

現(xiàn)在學習的是第30頁，共93頁掌握多種進路

a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm

b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果現(xiàn)在學習的是第31頁，共93頁避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，現(xiàn)在學習的是第32頁，共93頁頸內靜脈置管適應癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴重出血傾向者，低位頸內靜脈進路慎用現(xiàn)在學習的是第33頁，共93頁鎖骨下靜脈穿刺置管術現(xiàn)在學習的是第34頁，共93頁1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。現(xiàn)在學習的是第35頁，共93頁鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌在胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合成無名靜脈

△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm?，F(xiàn)在學習的是第36頁，共93頁鎖骨下靜脈解剖現(xiàn)在學習的是第37頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第38頁，共93頁周圍解剖關系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導管（左側）鎖骨下靜脈內段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。現(xiàn)在學習的是第39頁，共93頁鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路現(xiàn)在學習的是第40頁，共93頁

穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可現(xiàn)在學習的是第41頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第42頁，共93頁

△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm現(xiàn)在學習的是第43頁，共93頁《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》建議采用頭低肩高位或平臥位，頭轉向對側，取鎖骨中點內側1－2cm處（或鎖骨中點與內1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°－30°角。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4－5cm?，F(xiàn)在學習的是第44頁，共93頁鎖骨下進路發(fā)展鎖骨中點下緣。鎖骨中、內1/3交點處下緣。鎖骨中點外側下緣。第2前肋與鎖骨中線交點。鎖骨中、外1/3交點處下緣，鎖骨下1cm。鎖骨中點外側0.5～1cm，鎖骨下1～2cm?，F(xiàn)在學習的是第45頁，共93頁進針方向：▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與鎖骨夾角后方▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結現(xiàn)在學習的是第46頁，共93頁穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側，使頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導管誤入頸內靜脈?，F(xiàn)在學習的是第47頁，共93頁推薦方法體位：平臥位，頭轉向對側，肩背部墊枕抬高穿刺點：鎖骨中點下緣下方約1cm，偏外側1cm處方向：指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處操作手勢：進入鎖骨下后把肩膀針栓同時往下壓，使針尖向上，且進針行針一定要緊貼鎖骨進行，這樣才不易誤穿動脈及穿破胸膜出現(xiàn)氣胸。置管深度：以12～15cm為佳。太短則易滑脫

▲偏內導管不易通過，偏外穿刺不易成功現(xiàn)在學習的是第48頁，共93頁3.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內不超過同側胸鎖關節(jié)現(xiàn)在學習的是第49頁，共93頁二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾現(xiàn)在學習的是第50頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第51頁，共93頁△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm現(xiàn)在學習的是第52頁，共93頁鎖骨上進路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,

鎖骨上處右鎖骨上緣中、內1/3交點改進鎖上進路鎖骨中點外側0.5~2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處現(xiàn)在學習的是第53頁，共93頁4.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內段膨大部，一次試穿成功率高不存在狹窄鎖肋間隙影響，進針與置管均不受限制穿刺針可始終與冠狀面成負向角度（10°-15°)

針尖指向前方，有利于預防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂（在后）分隔，減少了相關并發(fā)癥現(xiàn)在學習的是第54頁，共93頁5.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針點）根據(jù)穿刺進路預先設計將穿刺針進入鎖骨下靜脈的部位及其體表標志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負向10°~15°

進針穿刺向內、向下、向前推進，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側胸鎖關節(jié)現(xiàn)在學習的是第55頁，共93頁6.鎖骨下靜脈置管適應癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路現(xiàn)在學習的是第56頁，共93頁股靜脈穿刺置管術現(xiàn)在學習的是第57頁，共93頁解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。現(xiàn)在學習的是第58頁，共93頁股靜脈解剖現(xiàn)在學習的是第59頁，共93頁股靜脈周圍解剖關系外側：股動脈、股神經上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動脈現(xiàn)在學習的是第60頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第61頁，共93頁

技術要點病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內側，股動脈內側0.5cm，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進針進針方向：向上、向后、指向內側（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30°左右，進針深度2~5cm穿刺針易刺破股靜脈前后壁，故常在退針時出現(xiàn)回血現(xiàn)在學習的是第62頁，共93頁股靜脈穿刺的關鍵是找準部位，只要找準部位，邊進邊吸，一般都能做出來。找部位的簡單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動脈方向并排摸準股動脈走向，然后左手中指及食指與動脈方向垂直并排，把股動脈卡在中間，然后沿中指（股動脈內側）指尖穿刺，一般一針見血?？梢愿爬橐痪湓挘簝芍缚▌用}，內側穿指尖

現(xiàn)在學習的是第63頁，共93頁2.經皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作較簡單置管經路長無氣胸并發(fā)癥誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管現(xiàn)在學習的是第64頁，共93頁3.適應癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內靜脈穿刺困難時替代途徑現(xiàn)在學習的是第65頁，共93頁PCVC的安全問題現(xiàn)在學習的是第66頁，共93頁注意事項1、嚴格無菌操作2、選擇穿刺途徑：參考病情及禁忌癥左頸內靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管通過，左側穿刺易損傷胸導管，且左肺尖與胸膜項較右側高，所以，臨床上多采用右頸內靜脈穿刺。若必須于左側進行，應選后路頸內靜脈穿刺為宜。

3、定位準確：醫(yī)生應選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進行穿刺，不要直接用粗針反復探試鎖骨下靜脈。股靜脈穿刺不建議麻醉針探查現(xiàn)在學習的是第67頁，共93頁注意事項4、穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷。增加置管難度。拔針瞬間迅速按壓針眼。5、判斷動靜脈：通過回血的顏色和血管內的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴重缺氧、休克、貧血或靜脈壓力升高、三尖瓣關閉不全的病人，常難以作出準確的判斷?？梢越虞斠号袛唷，F(xiàn)在學習的是第68頁，共93頁注意事項5、導管留置的管理：導管的重力滴速可達80滴／min。如發(fā)生導管打折、移動、脫出或凝血，可導致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應拔除導管。在導管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點隔1～3d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導管位置變化、皮下滲液或縫針松動等情況，應及時作出相應的處理。

現(xiàn)在學習的是第69頁，共93頁注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。現(xiàn)在學習的是第70頁，共93頁主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導管相關感染液胸導管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞現(xiàn)在學習的是第71頁，共93頁現(xiàn)在學習的是第72頁，共93頁●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，

4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清現(xiàn)在學習的是第73頁，共93頁處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形

成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎現(xiàn)在學習的是第74頁，共93頁2．氣胸：大多發(fā)生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連現(xiàn)在學習的是第75頁，共93頁表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行

閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。

處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療現(xiàn)在學習的是第76頁，共93頁3．氣栓：少見，但可致命原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命）現(xiàn)在學習的是第77頁，共93頁表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，

心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷現(xiàn)在學習的是第78頁，共93頁處理：

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣

現(xiàn)在學習的是第79頁，共93頁4．心包填塞：

不常見，好發(fā)于右房44％，右室36％原因：

a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑，鈍園

c.心臟原有病理性改變現(xiàn)在學習的是第80頁，共93頁

表現(xiàn)：

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：

a.立即中止經深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓現(xiàn)在學習的是第81頁，共93頁預防：

a.選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч躡.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜

c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨

呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等

心律失常時，應警惕導管移位?，F(xiàn)在學習的是第82頁，共93頁5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%?，F(xiàn)在學習的是第83頁，共93頁

原因：

a.無菌操作技術

b.病人全身狀況，機體抵抗力

c.導管留置時間及無菌護理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養(yǎng)液現(xiàn)在學習的是第84頁，共93頁表現(xiàn)：

a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

b.局部壓痛和炎癥反應

c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診

處理：應