老年骨科手術(shù)麻醉

天津市第五中心醫(yī)麻醉科郝偉老年骨科手術(shù)麻醉老年骨科圍術(shù)期關(guān)注問題老年麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估老年骨科手術(shù)的麻醉選擇老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙圍手術(shù)期肺栓塞骨水泥反應(yīng)綜合征一、老年麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估（一）完善術(shù)前準(zhǔn)備包括：

仔細(xì)收集病史、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、決策時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)病人生理和心理狀態(tài)及對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受力；進(jìn)行心理準(zhǔn)備與生理準(zhǔn)備；完善術(shù)前檢查項(xiàng)目1.急診手術(shù)時(shí)應(yīng)為病人及家屬提供有關(guān)手術(shù)和麻醉的信息2.重視慢性疾病及治療血壓在180/110mmHg以上原則上應(yīng)延期手術(shù)；圍手術(shù)期照常應(yīng)用降壓藥；盡可能不用利尿劑β-受體阻滯劑藥物的維持治療慢性心衰病人圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)維持地高辛治療3.長(zhǎng)期服用阿司匹林或非甾體抗炎藥物者停藥一周；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)減量4.糖尿病患者血糖控制擇期手術(shù)者血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，餐后4.4～8.0mmol/L手術(shù)當(dāng)日晨停用胰島素或口服降糖藥物限期手術(shù)血糖控制以胰島素為主2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南》該指南的術(shù)前評(píng)估分為三部分:①患者術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)②手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)③患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分（二）心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分（三）術(shù)前肺功能評(píng)估手術(shù)后的后期肺部并發(fā)癥是引起手術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)或胸部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎）、吸煙、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良胸片或CT檢查，必要時(shí)行肺功能或血?dú)鈾z查吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療指導(dǎo)術(shù)后深呼吸和誘發(fā)肺活量測(cè)試二、老年骨科手術(shù)的麻醉選擇（一）老年病人區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻復(fù)合硬膜外麻醉硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻椎管內(nèi)阻滯麻醉的并發(fā)癥(1)呼吸抑制：其原因與阻滯平面過高、過寬及麻醉輔助藥物使用過多有關(guān)(2)低血壓：其原因主要有①硬膜外阻滯局麻藥濃度偏高②麻醉平面過高過廣③有效循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)不足④術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射利用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯為高齡病人下肢手術(shù)麻醉的一種可行選擇效果滿意、安全性較高對(duì)術(shù)中的循環(huán)干擾少尤其適用于有硬膜外阻滯或全麻禁忌癥的患者（二）老年病人全身麻醉1.全麻誘導(dǎo)老年病人麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個(gè)誘導(dǎo)期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣

麻醉誘導(dǎo)—?dú)夤懿骞芸煺T導(dǎo)氣管插管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛表面麻醉基本要素

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管≠清醒插管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)的理想狀態(tài)

藥物合理組合使病人呈安靜淺睡狀態(tài)

病人對(duì)呼喚應(yīng)答反應(yīng)合作自如

喉鏡置入無明顯刺激反應(yīng)

自主呼吸通暢，無明顯缺氧跡象導(dǎo)管插入后無明顯嗆咳反應(yīng)

術(shù)后訪視病人對(duì)誘導(dǎo)過程沒有記憶

TIVA優(yōu)點(diǎn):瑞芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，能加深麻醉深度，解決丙泊酚鎮(zhèn)痛弱的問題丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉藥，減少蘇醒延遲避免吸入麻醉藥引起的躁動(dòng)，保證蘇醒期病人的安全2.全麻維持

①靜吸復(fù)合麻醉②全憑靜脈麻醉(TIVA)3.老年骨科手術(shù)全麻后并發(fā)癥

麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)蘇醒延遲呼吸道梗阻呼吸抑制低氧血癥血壓變化心律失常腎臟并發(fā)癥肺部感染喉罩(LMA)是1991年通過美國(guó)FDA認(rèn)可進(jìn)入臨床應(yīng)用LMA心血管反應(yīng)小喉罩不進(jìn)入下呼吸道，對(duì)防止肺內(nèi)感染有一定的作用

MacfarlaneAJ,PrasadGA,ChanVW,BrullR.Doesregionalanaesthesiaimproveoutcomeaftertotalhiparthroplasty?Asystematicreview.BrJAnaesth.2009;103(3):335-45.------------------------------------------------------------------------------------

沒有足夠的隨機(jī)對(duì)照研究能證明麻醉方式影響死亡率、心血管發(fā)病率以及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。與全麻比較：區(qū)域阻滯麻醉能減輕術(shù)后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；而住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間并無差別。HannaMN,MurphyJD,KumarK.Regionaltechniquesandoutcome:whatistheevidence?CurrOpinAnaesthesiol.2009;22(5):672-7.-----------------------------------------------------------------------------------

區(qū)域阻滯麻醉在高危老年病人可能獲得好處，但同時(shí)應(yīng)該考慮到區(qū)域阻滯麻醉帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。女性，97y，40Kg診斷：1.左股骨粗隆間骨折

2.高血壓

3.心臟起搏器植入術(shù)后擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)麻醉：神經(jīng)阻滯麻醉腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯0.4%羅哌卡因+0.4%利多卡因25ml經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯:15ml

手術(shù)后（麻醉后2小時(shí)）觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)消失,測(cè)麻醉平面：T4因人而異，選擇合適而又擅長(zhǎng)的麻醉方法！全麻是一些大的老年骨科手術(shù)麻醉理想選擇！神經(jīng)阻滯+喉罩

在部分老年骨科手術(shù)麻醉中具有優(yōu)勢(shì)?。ㄈ﹪中g(shù)期管理和監(jiān)測(cè)血色素及紅細(xì)胞比容心率圍術(shù)期ST段監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血糖肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)圍術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)三、老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（一）定義術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)是指術(shù)前無精神異常的患者受圍手術(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶受損（二）發(fā)病情況

POCD在年齡分布上以65歲以上老年患者為主，主要好發(fā)于心臟等大手術(shù)后Bedford1955年首先報(bào)道了全身麻后老年患者出現(xiàn)癡呆，列舉了18例典型病例，并建議“老年患者實(shí)行全身麻應(yīng)有明確的適應(yīng)證”

8個(gè)國(guó)家的13所醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，在1218例非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后7dPOCD的發(fā)生率為25.8%（三）發(fā)病因素1.高齡2.高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病

4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物

5.手術(shù)和麻醉手術(shù)：體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，大血管手術(shù)，骨科大手術(shù)麻醉用藥：術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷；研究顯示術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉方式無關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理6.圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓及腦低灌注、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營(yíng)養(yǎng)不良等7.精神因素和環(huán)境8.載脂蛋白E（ApoE）基因；NO代謝產(chǎn)物、磷脂烯醇化酶、S100蛋白（四）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙分為

1.躁狂型表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對(duì)刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)

2.抑郁型表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)下降和退怯行為

3.混合型在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)

（五）預(yù)防充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足氧供術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛、控制血糖及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥（六）治療1.一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸2.藥物治療：主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用鎮(zhèn)靜藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等3.心理治療：主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好四、肺栓塞（一）定義

肺栓塞（PE)是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的類型（二）臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)與受累的肺動(dòng)脈范圍、有無肺梗死及基礎(chǔ)病有關(guān)。呼吸困難、胸痛及咯血稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)生率不足30%當(dāng)肺循環(huán)>50%突然發(fā)生栓塞時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能和心功能障礙查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)、動(dòng)脈血壓下降甚至休克和肺源性心臟病的體征（三）診斷

早期診斷十分重要??！1.

動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大2.心電圖：>70%的肺栓塞患者可表現(xiàn)為心電圖異常（T波改變；ST段異常；T波倒置；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏；順鐘向轉(zhuǎn)位等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化3.胸部X線：肺栓塞多在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%肺栓塞患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出4.超聲心動(dòng)圖：被認(rèn)為對(duì)篩查、進(jìn)行危險(xiǎn)分層肺栓塞患者是極為重要的檢查手段之一。5.血漿D-二聚體：反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活；血漿雙聚物D<500μg/L，可排除肺栓塞的診斷。其檢驗(yàn)結(jié)果的陰性意義大于陽性結(jié)果6.肺動(dòng)脈造影：為肺栓塞診斷的經(jīng)典與參比方法7.核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損8.CT：螺旋CT肺動(dòng)脈造影9.磁共振成像：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高（四）治療1.一般治療密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征要求患者絕對(duì)臥床胸痛患者可予以止痛治療鎮(zhèn)靜吸氧治療或呼吸機(jī)支持循環(huán)支持2.抗凝治療：作為肺栓塞和深靜脈血栓形成的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)允許內(nèi)源性纖溶的發(fā)生。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝藥華法令3.溶栓治療：溶栓治療主要用于大塊肺栓塞患者，尤其是存在體循環(huán)低血壓或急性右心功能不全的患者。溶栓治療的常用溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑4.手術(shù)治療：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)5.介入治療：介入治療的適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在溶栓和抗凝治療禁忌者6.靜脈濾器：下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)對(duì)于抗凝治療存在禁忌證，并且具有再次梗死的高?；颊呋蚴墙?jīng)過足夠抗凝治療仍然發(fā)生再次梗死的患者是有益的五、骨水泥反應(yīng)綜合征

“骨水泥反應(yīng)綜合征”是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱反應(yīng)熱、過敏也是重要原因（一）骨水泥單體（LMMA）毒性問題LMMA在聚合酶粉劑催化下聚合而成PMMA，過程分為粥狀期、黏絲期、面團(tuán)期和固化期，其中面團(tuán)期大部分單體被聚合，是臨床上進(jìn)行假體固定的最佳時(shí)期LMMA可滲透入血，高濃度的LMMA不僅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放出蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解（二）凝血系統(tǒng)激活骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放血小板釋放血栓球蛋白(β-TG)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓凝血系統(tǒng)的激活，血小板的活化更容易形成深靜脈血栓，但可能不是“骨水泥反應(yīng)綜合征”的主要原因（三）股骨髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系

股骨髓腔壓力增高導(dǎo)致的肺脂肪栓塞在“骨水泥反應(yīng)綜合征”的過程