肌肉松弛藥合理應用的專家共識

肌肉松弛藥合理應用的專家共識第一頁，共44頁。肌肉松弛藥合理應用的專家共識(2013)1使用肌松藥的目的2肌松藥的合理選擇3肌松藥的相互作用4特殊患者肌松藥的選擇5肌松藥殘留阻滯作用防治6肌力監(jiān)測7肌松藥副作用的防治8肌松藥臨床應用的注意事項第二頁，共44頁。1使用肌松藥的目的1消除聲帶活動順利完成氣管內(nèi)插管。2滿足各類手術或診斷、治療對肌松的要求。3減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直。4消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。第三頁，共44頁。2肌松藥的合理選擇2．1置人喉罩或氣管插管2．2全麻維持期第四頁，共44頁。2．1置入喉罩或氣管插管2．1．1選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時間，維護氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導期血流動力學變化。2．1．2起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。嬰幼兒誘導期應用琥珀膽堿后短時間內(nèi)追加琥珀膽堿有可能引起重度心動過緩，嚴重者可引起心搏驟停。琥珀膽堿引起的副作用較多，應嚴格掌握其適應證和禁忌證。第五頁，共44頁。2．1置入喉罩或氣管插管2．1．3用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為l～2倍ED95(95％有效藥物劑量)，氣管內(nèi)插管劑量為2~3倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應地延長作用時間及可能增加副作用。2．1．4常用肌松藥ED95及氣管內(nèi)插管劑量、追加劑量、起效時間和臨床作用時間見表1和表2。第六頁，共44頁。2．1置人喉罩或氣管插管第七頁，共44頁。2．1置人喉罩或氣管插管第八頁，共44頁。2．1置人喉罩或氣管插管注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是在靜脈麻醉時的劑量和時間。因吸入麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用，吸入麻醉時其臨床作用時間將延長。建議吸入麻醉時追加劑量減少40%，給予追加劑量的間隔時間延長。第九頁，共44頁。2．2全麻維持期2．2．1根據(jù)手術對肌松程度的要求，應相應地調(diào)整肌松深度；肌松藥的追加時間和劑量應根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、手術對肌松的需求及藥物的相互作用而定。2．2．2選用中、短時效肌松藥有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導功能較快恢復。第十頁，共44頁。2．2全麻維持期2．2．3應注意吸人麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時，應適當延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量。2．2．3．1間斷靜脈注射肌松藥：通常間隔30min追加初初量1／5～1/3的中時效非去極化肌松藥，盡可能以最少量的肌松藥達到臨床對肌松的要求。2．2．3．2持續(xù)靜脈注射肌松藥：按手術期間對肌松深度的不同要求，調(diào)整肌松藥靜脈注射速率。肌松藥個體差異大，持續(xù)靜脈注射時應監(jiān)測肌力變化?？沙掷m(xù)靜脈注射短時效肌松藥，應慎用持續(xù)靜脈注射中時效肌松藥，不宜持續(xù)靜脈輸注長時效肌松藥。同時需注意，改變肌松藥靜脈注射速率到出現(xiàn)肌松效應的變化有一個滯后過程。第十一頁，共44頁。2．2全麻維持期2．2．4多次追加琥珀膽堿或持續(xù)靜脈注射琥珀膽堿超過30min以上有可能發(fā)生阻滯性質變化。2．2．5常用非去極化肌松藥插管劑量、追加劑量見表2；常用非去極化肌松藥持續(xù)靜脈注射速率見表3。第十二頁，共44頁。2．2全麻維持期第十三頁，共44頁。2．2全麻維持期

表3常用非去極化肌松藥持續(xù)靜脈注射速率肌松藥持續(xù)靜脈注射速率(ug·kg-1·min-1)米庫氯銨3-15阿曲庫銨4～12順阿曲庫銨1～2羅庫溴銨9～12維庫溴銨0．8～1．O注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是N20／O2-靜脈麻醉時維持誘發(fā)顫搐反應抑制90％一95％的持續(xù)靜脈注射速率，吸人麻醉時持續(xù)靜脈注射速率應適當降低。第十四頁，共44頁。2．2全麻維持期第十五頁，共44頁。3肌松藥的相互作用提倡麻醉全過程使用同一種肌松藥，根據(jù)手術的要求給予不同的劑量。為減少琥珀膽堿的副作用(肌顫和術后肌痛)，給予琥珀膽堿前靜脈注射少量非去極化肌松藥，應注意非去極化肌松藥會減弱琥珀膽堿的肌松效應。麻醉維持采用非去極化肌松藥，當肌松藥作用消退不能滿足關腹需求時，建議適度加深麻醉，繼續(xù)給予適量同種非去極化肌松藥。此時如果給予琥珀膽堿，常難以產(chǎn)生滿意效果，甚至會出現(xiàn)Ⅱ相阻滯。術中不推薦復合使用不同化學結構和不同時效的非去極化肌松藥，因為后給予的肌松藥的藥效會出現(xiàn)顯著的改變。在復合使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時，宜在監(jiān)測肌力指導下應用肌松藥。第十六頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．1剖宮產(chǎn)孕婦4．2重癥監(jiān)護室患者4．3肝、腎功能不全患者4．4新生兒和嬰幼兒4．5腹腔鏡手術患者第十七頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．1剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。孕婦實施全麻誘導時要注意評估有無困難氣道，選用肌松藥原則上是選用起效快和時效短的肌松藥，并要警惕誘導期反流誤吸。第十八頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．2重癥監(jiān)護室患者在我國給予重癥機械通氣患者肌松藥的幾率和劑量極低，如需應用須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥，給藥為小劑量間斷靜脈注射，追加肌松藥前應有肌力已經(jīng)開始恢復的客觀指標。長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴重肌肉并發(fā)癥，特別是復合大劑量糖皮質激素時，以致脫機困難。第十九頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．3肝、腎功能不全患者肝、腎功能受損時，首先需評估臟器受損程度。肝、腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝、腎功能嚴重受損時應避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物。如長時效肌松藥(哌庫溴銨)禁忌應用于腎功能受損患者，肝功能受損時應謹慎使用主要在肝內(nèi)轉化(維庫溴銨)或主要經(jīng)膽汁排泄(羅庫溴銨)的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時效變化，重復使用易出現(xiàn)蓄積作用。對肝腎功能同時嚴重受損患者可選用經(jīng)Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意內(nèi)環(huán)境改變對其Hofmann消除的影響，以及其代謝產(chǎn)物(N一甲基四氫罌粟堿)經(jīng)肝臟代謝，終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除。第二十頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．4新生兒和嬰幼兒

小兒肌松藥的ED95與成年人不相同。建議新生兒和嬰幼兒琥珀膽堿的氣管內(nèi)插管劑量分別為2mg／kg和1．5mg／kg。所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時間比等效劑量的阿曲庫銨延長5min～10min，短小手術時應予重視。米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成年人短，肌松作用消退較成年人快，對于時間較短的手術可代替琥珀膽堿使用，但該藥有明顯組胺釋放作用，特別是在劑量過大、靜脈注射過快時。多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標準氣管內(nèi)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20min左右，因此該藥對于新生兒和嬰幼兒應視為長時效肌松藥。嬰幼兒羅庫溴銨作用時間延長，但仍屬于中時效肌松藥。嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動過緩，特別是第2次靜脈注藥后，阿托品作為術前給藥對嬰幼兒是有益的。第二十一頁，共44頁。4特殊患者肌松藥的選擇4．5腹腔鏡手術患者腹腔鏡手術時應達到深肌松[強直刺激后計數(shù)(PTC)=l或2]，確保腹內(nèi)壓<12mmHg(1mmHg=0．133kPa)，以減少腹內(nèi)臟器的缺血／再灌注損傷和全身炎性反應以及對腹壁的壓力傷，同時有利于術野的顯露和操作，縮短手術時間。術中深肌松應注意術后肌松殘留的診治。第二十二頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認識逐步深化，但術后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生，嚴重者可危及生命。第二十三頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．1肌松藥殘留阻滯作用的危害5．2肌松藥殘留阻滯作用的原因5．3肌松藥殘留阻滯作用的評估5．4肌松藥殘留阻滯作用的預防5．5肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第二十四頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．1肌松藥殘留阻滯作用的危害5．1．1呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導致低氧血癥和高碳酸血癥。5．1．2咽喉部肌無力，導致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風險。5．1．3咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術后肺部并發(fā)癥。5．1．4頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制，引發(fā)低氧血癥。5．1．5患者術后出現(xiàn)乏力、復視等征象。第二十五頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．2肌松藥殘留阻滯作用的原因5．2．1未能夠根據(jù)患者病情特點，合理選用肌松藥。5．2．2肌松藥劑量不合理，長時間或反復多次應用中、長時效非去極化肌松藥。5．2．3復合應用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。5．2．4個體差異、老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。5．2．5低體溫、水電解質紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損。5．2．6肝、腎功能嚴重受損，導致體內(nèi)肌松藥代謝、清除障礙。5．2．7神經(jīng)肌肉疾病。第二十六頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．3肌松藥殘留阻滯作用的評估5．3．1肌松監(jiān)測儀：目前臨床上應用最廣泛、最便捷、也較準確的肌松監(jiān)測儀是加速度肌松測定儀(TOF．WatchSX)，如4個成串刺激比(trainoffourratio，TOFr)<0．9則提示存在肌松藥殘留阻滯作用。5．3．2臨床體征：

①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復；②頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上；③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20次/分，最大吸氣壓≤一50cmH20(1cmH20=0．098kPa)；④PETCO2和PaCO2≤45millHg。上述4項體征為肌松藥殘留阻滯作用基本消除的較為可靠的臨床體征。第二十七頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．4肌松藥殘留阻滯作用的預防5．4．1根據(jù)患者情況和手術需要，選用合適的肌松藥和劑量，應給予能滿足手術要求的最低劑量。5．4．2改善患者全身情況，維持電解質正常和酸堿平衡。5．4．3術畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。5．4．4拔除氣管內(nèi)導管后，應在手術室或恢復室嚴密觀測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)至少30min，確?；颊甙踩?。5．4．5監(jiān)測肌力恢復隋況，注意肌松藥藥效的個體差異。第二十八頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．5肌松藥殘留阻滯作用的拮抗5．5．1去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗：去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥。因此對琥珀膽堿引起的遷延性呼吸抑制最好的辦法是維持機械通氣和循環(huán)穩(wěn)定，同時應糾正電解質異常與酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥，給予鈣劑和利尿劑(琥珀膽堿近10％經(jīng)尿排出)；對假性膽堿酯酶功能異常者可輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿。第二十九頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治5．5．2非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗(1)膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑新斯的明可抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；但同時會出現(xiàn)腸蠕動增強、分泌物增多、支氣管痙攣和心率減慢等毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮的副作用。因此，須同時應用抗膽堿藥。給予新斯的明時首選格隆溴銨，在我國常用阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時機密切相關。第三十頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治新斯的明①拮抗時機：4個成串刺激(trainoffour，TOF)出現(xiàn)2個反應或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留阻滯作用第三十一頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治新斯的明②拮抗藥劑量：新斯的明0．04mg／kg～O．07mg／kg，最大劑量5mg，起效時間2min，達峰時間7min～15min，作用持續(xù)時間2h。第三十二頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治新斯的明用量偏小，難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復不完全；但新斯的明的拮抗作用有封頂效應，不能無限增加其劑量，如果已達最大劑量，再予追加，不僅不能進一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，而且會出現(xiàn)過大劑量新斯的明引起的肌松效應以及出現(xiàn)膽堿能危象(睫狀肌痙攣、心律失常、冠狀動脈痙攣)。因此，已經(jīng)給予最大劑量新斯的明后仍有肌松殘留作用時，應進行有效人工通氣，認真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取必要的措施第三十三頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治新斯的明阿托品和新斯的明須同一注射器緩慢靜脈注射，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分之一，需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。靜脈注射阿托品后lOs~30s起效，達峰時間12min～16min(盡管注藥后8min～10min阿托品血藥濃度迅速下降，但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度無相關性，而與其組織濃度明顯相關)，作用持續(xù)時間可達4h～6h，故給予拮抗藥后患者心率通常會增快。第三十四頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治③拮抗藥使用注意事項：(a)下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對溴化物過敏等第三十五頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治③拮抗藥使用注意事項：(b)下列情況禁用或慎用阿托品：痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心律失常，充血性心力衰竭，冠狀動脈性心臟病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；第三十六頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治③拮抗藥使用注意事項：(c)電解質異常和酸堿失衡、腎功能衰竭、高齡和復合應用肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明對肌松藥殘留阻滯作用的拮抗效果并不理想；(d)給予膽堿酯酶抑制劑拮抗肌松藥殘留阻滯作用后需嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況，嚴防出現(xiàn)再箭毒化，特別是接受長時效肌松藥時；(e)凡禁用膽堿酯酶抑制劑或阿托品者，需進行有效人工通氣，直至自主呼吸恢復滿意。第三十七頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治(2)布瑞亭(舒更葡糖鈉、Sugammadex、Bridion)是新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，為修飾后的^y-環(huán)糊精。其以一個分子對一個分子的形式選擇性、高親和性地包裹羅庫溴銨或維庫溴銨后，經(jīng)腎臟排出，不需同時伍用抗膽堿藥物。血中和組織中肌松藥的濃度迅速下降，神經(jīng)肌肉接頭功能恢復常態(tài)。第三十八頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治(2)布瑞亭靜注小劑量(2mg／kg)布瑞亭能夠立即逆轉羅庫溴銨的輕度阻滯作用，增加劑量(4ms／ks)能夠立即逆轉羅庫溴銨的深度阻滯作用(PTC=2)；麻醉誘導給予羅庫溴銨0．9mg／kg后需立即拮抗羅庫溴銨肌松效應時，靜脈注射較大劑量(16mg／kg)布瑞亭，3min內(nèi)可以立即消除羅庫溴銨阻滯作用，神經(jīng)肌肉傳導功能恢復正常。第三十九頁，共44頁。5肌松藥殘留阻滯作用防治(2)布瑞亭國內(nèi)外安全性數(shù)據(jù)均表明，在成年人、兒童、老年以及腎功能衰竭患者、肺部或心臟疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭對芐異喹啉類肌松藥無拮抗作用。臨床應用布瑞亭能夠明顯降低術后肌松藥殘留阻滯作用的發(fā)生率和顯著提高羅庫溴銨和維庫溴銨臨床應用的安全性。第四十頁，共44頁。6肌力監(jiān)測6．1應注意骨骼肌收縮力監(jiān)測的患者6．1．1術中給予大劑量或多次給予非去極化肌松藥患者，肌力監(jiān)測能更合理地應用肌松藥，有效避免術后肌松藥殘留阻滯作用。6．1．2肝、腎疾病及重癥肌無力患者