南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室

第四章影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則

牡丹江醫(yī)學(xué)院藥理張會常南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀藥物方面的因素

個體差異（individualvariation)：藥物的作用因人而異。藥動學(xué)差異：藥物的體內(nèi)過程不同引起。藥效學(xué)差異：藥物濃度相同，藥效不同一）藥物制劑、給藥途徑、藥物劑型溶液劑>混懸劑>膠囊劑>片劑>包衣片劑；

生物利用度不同。給藥途徑靜注>吸入>肌注>皮下注射>口服>直腸>貼皮；不同途徑時。第一節(jié)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

給藥時間、次數(shù)和療程二）聯(lián)合用藥與藥物相互作用聯(lián)合的目的、協(xié)同、拮抗、不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合。

配伍禁絕：藥物在體外發(fā)生了物理或化學(xué)反應(yīng)，影響藥效或毒性。1、藥動學(xué)相互作用1）吸收：如，胃內(nèi)容、應(yīng)用促進(jìn)或抑制胃功能的藥物；有的藥物可影響食物吸收，如四環(huán)素與鐵、鈣等。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

2）蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合率較高的藥物發(fā)生競爭，如，阿司匹林置換雙香豆素。3）肝藥酶誘導(dǎo)劑、抑制劑。4）腎排泄

PH、抑制小管分泌的丙磺舒。2、藥效學(xué)相互作用

1）生理性拮抗或協(xié)同如，興奮藥之間、抑制藥之間、興奮與抑制間。2）受體上拮抗與協(xié)同如激動藥之間、激動藥與拮抗藥間。

3）影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)如，三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺吸收與腎上腺素。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀第二節(jié)機(jī)體方面一、年齡1、小兒：新生兒、早產(chǎn)兒，器官發(fā)育不健全，調(diào)節(jié)功能差，對藥物敏感。其體液為其體重的78%（1歲為60%），水鹽轉(zhuǎn)換率高，對影響水鹽代謝及酸堿平衡的藥物敏感；蛋白結(jié)合率低，藥物游離多，作用強(qiáng)。結(jié)合也存在競爭，如，藥物可將與蛋白結(jié)合的膽紅素排擠出，而引起“核黃疸”；肝藥酶不健全，結(jié)合力差，用氯霉素易引起“灰嬰綜合征‘。用嗎啡引起呼吸抑制；腎功能不健全，只為成人的20%，主要由腎排泄的藥物半衰期延長。如，慶大霉素半衰期為18小時（成人為2小時）。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

年長兒，雄激素可促進(jìn)骨生長，但因使骨過早閉合，而影響生長；年長兒、哺乳兒、甚或?qū)a(chǎn)胎兒，都可受四環(huán)素的影響。小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對嗎啡、中樞抑制藥、興奮藥、麻醉藥敏感；小兒腎功能1歲時強(qiáng)于成人，對有的藥按公斤體重計超過成人，如強(qiáng)心苷、磺胺。嬰幼兒，對鐵劑敏感，口服硫酸亞鐵1克中毒，2克死亡。

2、老年人（65歲以上）雖個體生理功能衰退的遲早快慢不同，但器官功能總體趨衰退，肝腎功減退（50—75歲時腎功能分別降低25—50），藥物半衰期延長。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀小時后為13倍；又如，應(yīng)用等量的利尿酸，半衰期為成人的4·5倍）；同時，對藥物的耐受性降低，對腎上腺素、胰島素、麻醉藥敏感，用阿托品易興奮。有報告，老年人大腦重降低20%左右，50歲以后，每增加1歲腦細(xì)胞降低1%，神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，記憶功能減退。

老年人藥物用量：血漿蛋白減少，游離藥物多，血濃度高，（如肌注青霉素1·5小時后，70—80歲血濃度為成人的3倍，3南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀60歲以上，為成人劑量的3/4--4/5；有人認(rèn)為，65歲減少10%，75歲減少20%，85歲減少30%。

兒童用量：

兒童計量=成人計量2%·兒童體重（kg)

或老幼劑量折算

二、性別

婦女月經(jīng)期，忌用峻瀉及抗凝藥，以免盆腔沖血而使月經(jīng)過多；妊娠期，頭３個月為胎兒形態(tài)發(fā)育期，是產(chǎn)生畸形的主要階段；中、后３個月，藥物可造成酶形成不全和基因突變。５０年代西歐孕婦服用鎮(zhèn)靜催眠藥，產(chǎn)生１萬多海豹畸形。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

因此，孕頭３個月，對明確有致畸作用的藥應(yīng)嚴(yán)格禁用：如，鋰鹽、酒精、華發(fā)林、苯妥英鈉、性激素、維生素a、抗甲狀腺藥、四環(huán)素、氯霉素、可的松、氨甲碟呤；盡量不用懷疑有致畸作用的藥：氯丙嗪、阿司匹林、鏈霉素、慶大霉素、磺胺、呋喃類；常引起胎兒、新生兒不良反應(yīng)的藥：苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾、雙克、甲狀腺激素、降糖藥。

哺乳期：應(yīng)盡量減少用藥，尤其抗甲狀腺藥三、遺傳異常（快代謝型、慢代謝型）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

四、特異質(zhì)反應(yīng)五、疾病狀態(tài)1、肝腎功不良，影響藥物的代謝和排泄，藥物半衰期延長；蛋白質(zhì)的量和質(zhì)均降低，游離藥物濃度增高；因此，肝功不良要避免用對肝有損害的藥，而應(yīng)用主要由腎排泄的藥。腎功不良，應(yīng)選用主要由肝代謝的藥。腎對藥物代謝的能力為肝的15%，有氧化、還原、水解能力，59%的胰島素由腎臟代謝；2、黏膜水腫，影響藥物的吸收；3、特殊狀態(tài)，如，中樞抑制可用較大量中樞興奮藥。有機(jī)磷酸酯中毒可用大量阿托品····。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀六、心理因素--安慰劑

許多易受精神因素影響的疾病，易受安慰劑的影響。如，高血壓、神經(jīng)官能癥、甚至癌癥；病人就醫(yī)對醫(yī)生的信任，等。安慰劑療效可達(dá)30—50%。七、長期用藥后機(jī)體的反應(yīng)1、耐受性(tolerance)多次連續(xù)用藥后，機(jī)體對藥物的反應(yīng)性逐漸降低，需增加劑量才能保持藥效.快速耐受：短期反復(fù)應(yīng)用幾次‘藥效降低甚至消失。如，麻黃堿。。耐藥性（drugresistance)病原體或腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性降低。也稱抗藥性。如，長期應(yīng)用抗菌藥。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

2、依賴性、停藥癥狀

依賴性（dependece)