人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目、內(nèi)容應(yīng)得分扣分原因及方法得分一、醫(yī)院感染管理組織制度建設(shè)及管理101、成立科室醫(yī)院感染管理小組、人員在崗，離崗超過一個(gè)月需補(bǔ)選并報(bào)告感染管理科，有活動(dòng)記錄。2未成立不得分、脫崗扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及落實(shí)情況。23、建立本科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃，有醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)。2未建立本科室計(jì)劃，不得分2未參加一人次扣1分5、每月組織醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊、制度、感染管理行醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析有記錄。2查記錄，一項(xiàng)不合格扣1分二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及感染病人處置101、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染病例報(bào)告率完整，并于24小時(shí)內(nèi)報(bào)感染管理辦公室；填寫醫(yī)院感染病例報(bào)表，交醫(yī)院感染管理醫(yī)生簽名。2漏報(bào)1例扣1分不按時(shí)報(bào)不得分2、醫(yī)院感染漏報(bào)率低于0%（及時(shí)處置，確認(rèn)或務(wù)人員對(duì)報(bào)告流程及處置知曉率達(dá)100%。2漏報(bào)率每高10%扣1標(biāo)不得分3、《醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)綜合月報(bào)表》每月5醫(yī)生簽名，內(nèi)容詳實(shí)。2不按時(shí)報(bào)不得分使用級(jí)別抗菌藥物使用前送檢率≥80%，限制級(jí)別抗菌藥物使用前送檢率≥30%。2每低5%扣1分5、正確處置感染性病例和疑似感染性病例（包括監(jiān)測(cè)、隔離、報(bào)告、會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)）；MRSA等多重耐藥菌感染或定植病例，在病歷和床頭放置藍(lán)色MRSA等耐藥菌接觸隔離提醒標(biāo)識(shí)，有隔離醫(yī)囑，措施到位。2處置不正確不得分三、醫(yī)院消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)101、空氣監(jiān)測(cè)合格；2超標(biāo)不得分2、物表監(jiān)測(cè)合格；2超標(biāo)不得分3、工作人員手監(jiān)測(cè)合格2超標(biāo)不得分4、紫外線監(jiān)測(cè)合格：日常監(jiān)測(cè)（有照射時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、每周一次75%酒精擦拭燈管時(shí)間記錄）及輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。2不合格不得分5、使用中消毒劑監(jiān)測(cè)合格；壓力蒸汽滅菌器及低2不合格不得分療用水等）。四、醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況701、進(jìn)行配液、治療、換藥等操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，執(zhí)行無菌技術(shù)操作制度。2一人次違反不得分2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，按6步洗手法洗手，洗手正確率達(dá)到消劑啟封后有效期3095%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%；洗手設(shè)施符合要求。2不按要求洗手不得分違反一項(xiàng)不得分3、無菌操作戴手套，對(duì)每個(gè)病人操作完畢更換手手套：接公用電話、書寫病歷、開處方、送標(biāo)本、清潔物品時(shí)。2用于多個(gè)病人不得分呼吸機(jī)的管道3—7消毒有記錄；呼吸機(jī)濕化器內(nèi)液體每日更換有標(biāo)識(shí)，使用無菌水。2做不到不得分5、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌柜內(nèi)物包裝符合要求。2過期一件次不得分做不到不得分6、接觸皮膚、黏膜的物品要達(dá)到消毒要求，接觸要求。2做不到不得分247—5天），三通管每日更換。2過期一件次不得分治療盤內(nèi)不能放置使用過的一次性注射器2一人次做不到不得分導(dǎo)尿術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、外科手術(shù)。2不合格不得分10、體溫計(jì)、藥杯用后消毒2不消毒不得分2化瓶由供應(yīng)室集中清洗消毒。2做不到不得分品由供應(yīng)室集中清洗消毒。2做不到不得分13、進(jìn)病房的治療車潔污分層，配備手消毒用品，（快速手消毒劑或），物品放置有序。2做不到不得分2毒。2做不到不得分期、責(zé)任者標(biāo)簽。2缺一項(xiàng)扣1分2周滅菌2啟封后有效期7天，注明啟封日期，棉簽啟封時(shí)，注明啟封日期、時(shí)間。2做不到不得分1測(cè)一次）有記錄。2未按時(shí)監(jiān)測(cè)不得分18、含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)1次，有記錄。2未按時(shí)監(jiān)測(cè)不得分42做不到不得分然揮發(fā)的甲醛熏蒸箱進(jìn)行消毒或滅菌。2做不到一項(xiàng)扣2分合規(guī)定。2做不到一項(xiàng)扣1分晾干。2做不到一項(xiàng)扣1分認(rèn)真填寫住院病人登記本、傳染病登記本、門診日志登記本療者填寫拒絕治療同意書?？剖颐恐茏圆橛杏涗?，2做不到一項(xiàng)扣1分24、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，垃圾分類收集，放入專用收集袋或容器，感染性廢物置黃色塑料閉運(yùn)送，做好出科記錄、院內(nèi)交接記錄。2不符合要求不得分或個(gè)人不得自購，不得重復(fù)使用。22分26、冰箱定期清潔，不放置非醫(yī)療用品2做不到不得分27、采血標(biāo)本時(shí)，一人一針一巾一帶一管一手套，脫手套后進(jìn)行洗手或手消毒。2做不到不得分使用一次性無菌注射器實(shí)施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外)；對(duì)注射后醫(yī)療廢物正確處理率100%；抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時(shí)；溶媒不超過24小時(shí)。肝素配制后有效期2小時(shí)。2做不到不得分29、重復(fù)使用的手術(shù)器械應(yīng)先去污染，濕式保存，2未按規(guī)程處理不得分律由供應(yīng)室集中清洗消毒或滅菌。露處置符合要求，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露立即報(bào)告；醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告流程及處置知曉率達(dá)100%2做不到不得分31、執(zhí)行各重點(diǎn)科室、部門的感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度。2不符合一項(xiàng)扣1分少每季清潔保養(yǎng)一次，2做不到不