人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準

人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準考核項目、內(nèi)容應(yīng)得分扣分原因及方法得分一、醫(yī)院感染管理組織制度建設(shè)及管理101、成立科室醫(yī)院感染管理小組、人員在崗，離崗超過一個月需補選并報告感染管理科，有活動記錄。2未成立不得分、脫崗扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組職責及落實情況。23、建立本科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃，有醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)。2未建立本科室計劃，不得分2未參加一人次扣1分5、每月組織醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊、制度、感染管理行醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析有記錄。2查記錄，一項不合格扣1分二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及感染病人處置101、掌握醫(yī)院感染診斷標準；醫(yī)院感染病例報告率完整，并于24小時內(nèi)報感染管理辦公室；填寫醫(yī)院感染病例報表，交醫(yī)院感染管理醫(yī)生簽名。2漏報1例扣1分不按時報不得分2、醫(yī)院感染漏報率低于0%（及時處置，確認或務(wù)人員對報告流程及處置知曉率達100%。2漏報率每高10%扣1標不得分3、《醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測綜合月報表》每月5醫(yī)生簽名，內(nèi)容詳實。2不按時報不得分使用級別抗菌藥物使用前送檢率≥80%，限制級別抗菌藥物使用前送檢率≥30%。2每低5%扣1分5、正確處置感染性病例和疑似感染性病例（包括監(jiān)測、隔離、報告、會診、轉(zhuǎn)運）；MRSA等多重耐藥菌感染或定植病例，在病歷和床頭放置藍色MRSA等耐藥菌接觸隔離提醒標識，有隔離醫(yī)囑，措施到位。2處置不正確不得分三、醫(yī)院消毒、滅菌效果監(jiān)測101、空氣監(jiān)測合格；2超標不得分2、物表監(jiān)測合格；2超標不得分3、工作人員手監(jiān)測合格2超標不得分4、紫外線監(jiān)測合格：日常監(jiān)測（有照射時間、累計照射時間、每周一次75%酒精擦拭燈管時間記錄）及輻照強度監(jiān)測。2不合格不得分5、使用中消毒劑監(jiān)測合格；壓力蒸汽滅菌器及低2不合格不得分療用水等）。四、醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況701、進行配液、治療、換藥等操作時衣帽整潔、戴口罩，執(zhí)行無菌技術(shù)操作制度。2一人次違反不得分2、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，按6步洗手法洗手，洗手正確率達到消劑啟封后有效期3095%，手衛(wèi)生知識知曉率達到100%；洗手設(shè)施符合要求。2不按要求洗手不得分違反一項不得分3、無菌操作戴手套，對每個病人操作完畢更換手手套：接公用電話、書寫病歷、開處方、送標本、清潔物品時。2用于多個病人不得分呼吸機的管道3—7消毒有記錄；呼吸機濕化器內(nèi)液體每日更換有標識，使用無菌水。2做不到不得分5、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌柜內(nèi)物包裝符合要求。2過期一件次不得分做不到不得分6、接觸皮膚、黏膜的物品要達到消毒要求，接觸要求。2做不到不得分247—5天），三通管每日更換。2過期一件次不得分治療盤內(nèi)不能放置使用過的一次性注射器2一人次做不到不得分導尿術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、外科手術(shù)。2不合格不得分10、體溫計、藥杯用后消毒2不消毒不得分2化瓶由供應(yīng)室集中清洗消毒。2做不到不得分品由供應(yīng)室集中清洗消毒。2做不到不得分13、進病房的治療車潔污分層，配備手消毒用品，（快速手消毒劑或），物品放置有序。2做不到不得分2毒。2做不到不得分期、責任者標簽。2缺一項扣1分2周滅菌2啟封后有效期7天，注明啟封日期，棉簽啟封時，注明啟封日期、時間。2做不到不得分1測一次）有記錄。2未按時監(jiān)測不得分18、含氯消毒劑每天監(jiān)測1次，有記錄。2未按時監(jiān)測不得分42做不到不得分然揮發(fā)的甲醛熏蒸箱進行消毒或滅菌。2做不到一項扣2分合規(guī)定。2做不到一項扣1分晾干。2做不到一項扣1分認真填寫住院病人登記本、傳染病登記本、門診日志登記本療者填寫拒絕治療同意書。科室每周自查有記錄，2做不到一項扣1分24、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，垃圾分類收集，放入專用收集袋或容器，感染性廢物置黃色塑料閉運送，做好出科記錄、院內(nèi)交接記錄。2不符合要求不得分或個人不得自購，不得重復使用。22分26、冰箱定期清潔，不放置非醫(yī)療用品2做不到不得分27、采血標本時，一人一針一巾一帶一管一手套，脫手套后進行洗手或手消毒。2做不到不得分使用一次性無菌注射器實施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外)；對注射后醫(yī)療廢物正確處理率100%；抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時。肝素配制后有效期2小時。2做不到不得分29、重復使用的手術(shù)器械應(yīng)先去污染，濕式保存，2未按規(guī)程處理不得分律由供應(yīng)室集中清洗消毒或滅菌。露處置符合要求，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露立即報告；醫(yī)務(wù)人員對報告流程及處置知曉率達100%2做不到不得分31、執(zhí)行各重點科室、部門的感染管理考核標準、規(guī)章制度。2不符合一項扣1分少每季清潔保養(yǎng)一次，2做不到不