器質(zhì)性精神病

器質(zhì)性精神病華西醫(yī)科大學(xué)精神科黃明生教授

一、概述：器質(zhì)性精神病是與功能性精神病相對(duì)而言其概括以下的常見(jiàn)疾?。?.腦器質(zhì)性精神病2.軀體障礙所致精神障礙3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙臨床上常見(jiàn)的器質(zhì)性綜合征有以下幾種：1.急性腦綜合征急性意識(shí)障礙，發(fā)展迅速，病變可逆。特點(diǎn)：有晝輕夜重的特點(diǎn)可呈譫妄狀態(tài)病后常有遺忘一般可恢復(fù)2.慢性腦綜合征a.遺忘綜合征Korsakoffsyndrome近記憶力障礙，虛構(gòu)，定向力障礙（常見(jiàn)于酒中毒）

b.人格改變不講禮貌，不講衛(wèi)生，不負(fù)責(zé)任，偷竊或性行為或愚蠢，情緒不穩(wěn)c.癡呆綜合征智能衰退（理解，判斷，計(jì)算）認(rèn)識(shí)障礙還有精神病性癥狀3.腦衰弱綜合征可有前驅(qū)癥狀或后遺癥狀二、老年期癡呆老年期癡呆臨床常見(jiàn)三類(lèi)1.AlzheimerDisease（AD）在65歲以前或65歲以后發(fā)生的癡呆其病理改變均相似，統(tǒng)稱(chēng)Alzheimer型。2.血管性癡呆（VascularDementia，VD）或多梗塞性癡呆（MultiinfactDementiaMID）3.其他原因引起的癡呆，如Lewy體病，巴金森病，腦腫瘤，感染，中毒，酒精依賴(lài)等老年期癡呆的各類(lèi)疾病的比例英國(guó)教科書(shū)載有50例老年癡呆尸解：肯定AD50%可能AD15%肯定VD12%

可能VD6%AD+VD8%

不明確病理改變8%

Jellinger

AD65-80%VD20%VD+AD8-10%其他7-10%無(wú)病理改變1%綜上所述，AD多見(jiàn)。流行病學(xué)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲老人中

AD2.9%MID1.29%我們的資料149231人中，老年癡呆

AD1.44%VD0.18%

發(fā)現(xiàn)每增加5歲患病率加倍。在美國(guó)約400萬(wàn)人患此類(lèi)疾病到達(dá)2040年估計(jì)有1400萬(wàn)人得此病現(xiàn)在AD為美國(guó)死亡疾病中第四位病理改變：a.廣泛的皮質(zhì)萎縮b.大量神經(jīng)元的脫失（在皮質(zhì)和海馬）c.突觸的脫失（在皮質(zhì)約50%）d.老年斑（SP），（在正常老年人也可發(fā)現(xiàn)，但少）e.神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）遞質(zhì)改變：1.Ach神經(jīng)元變性拮抗劑（Scopolamine和阿托品）--認(rèn)知損害Physostigmine和Arecoline—認(rèn)知增強(qiáng)2.NE和5-HT減少，與抑郁有關(guān)3.DA輕度減少遺傳：

AD患者的一級(jí)親屬AD的患病率是正常人群的三倍

Down’s綜合征家屬早發(fā)AD機(jī)率高

β–淀粉樣前體蛋白基因位于21號(hào)染色體14號(hào)有連鎖

APOE4/4人群較對(duì)照高10%鋁在AD發(fā)病中的作用不清腎透析病人血

tau增加促進(jìn)tau蛋白異常磷酸化，淀粉樣蛋白形成動(dòng)物模型膽堿能神經(jīng)元毒素AF64A注入腦內(nèi)——類(lèi)似AD的認(rèn)知障礙β-淀粉樣Aβ1-40——認(rèn)知障礙，SP和NFT臨床表現(xiàn)A.1.早期階段，僅僅是最常見(jiàn)的記憶力障礙，無(wú)人格改變或不顯。（MMSE18-24分）2.如MRI檢查可有皮質(zhì)萎縮3.看五樣?xùn)|西，只知道二或三樣。B.1.中期階段，癡呆日益明顯，也有人格改變，半勞力照顧其生活。自私，幼稚，偷竊，可出現(xiàn)精神癥狀：有精神癥狀61.5%被害妄想19.2%幻想和妄想38.5%關(guān)系妄想19.2%聽(tīng)幻覺(jué)23.1%被竊妄想15%視幻覺(jué)19.2%鐘情妄想3.8%夜間譫妄3.8%C.晚期階段：嚴(yán)重癡呆，生活完全不能自理，可有大量精神病性癥狀，需要一個(gè)全勞力照顧生活，衰竭或伴發(fā)其他疾病而亡。病程及預(yù)后頭2-4年逐漸發(fā)展5-8年內(nèi)死亡我們的資料12%死亡于半年內(nèi)診斷：DSM-4診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下列二者（1）記憶缺陷（2）至少下列認(rèn)知障礙之一失語(yǔ)，失用，失認(rèn)，執(zhí)行管理功能障礙（3）病程特點(diǎn)：逐漸起病，持續(xù)減退２MRI協(xié)助診斷治療綜合目前治療的方法最有效的集中在對(duì)膽堿能神經(jīng)元的活力Meynert基底核是大腦膽堿神經(jīng)主要分布區(qū)域，通過(guò)破壞可使動(dòng)物學(xué)習(xí)和記憶損害，給予毒扁豆堿處理后，又可使功能改善，為了弄清治療原則首先要知道乙酰膽堿的合成與分解。Choline↓cholineacetyltransferaseAcetycholine↓AcetycholinesteraseCholineandAceticacid在AD病人中乙酰膽堿和乙酰轉(zhuǎn)移酶減少,故要想辦法提高.a.乙酰膽堿前體藥物卵磷酯b.應(yīng)用釋放乙酰膽堿藥物:4-氨基吡啶,3,4二氨基吡啶c.擬膽堿藥物,刺激突觸后毒菌堿受體,如檳榔堿d.乙酰膽堿酯酶抑制劑:毒扁豆堿,鹽酸特可林(Tacrine),多奈哌齊(donepezil)促智藥(Nootropicdrug)腦復(fù)康奈非西坦作用：增強(qiáng)記憶增強(qiáng)抵抗能力無(wú)周?chē)窠?jīng)效應(yīng)血管性癡呆(ＶＤ)一概述血管性癡呆前稱(chēng)動(dòng)脈硬化性精神病Hachinski1974年稱(chēng)MID二流行學(xué)北方VD55.2%---68.1%

上海VD20.1%--27.1%

我們VD28.6%三臨床表現(xiàn):人格改變和情緒變化夜間意識(shí)模糊近事遺忘精神癥狀,如幻覺(jué)\妄想可有錐體外系的癥狀診斷DAM-Ⅳ1.多方面的認(rèn)知缺陷(1)記憶缺陷(2)至少有下列認(rèn)知障礙之一:失語(yǔ)失用失認(rèn)執(zhí)行管理障礙2.符合3.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀4.這些缺陷并非由于譫妄所致Hachinski局部缺血性評(píng)分量表作鑒別,七分以上診斷為VD,四分以下診斷為AD.治療使用血管擴(kuò)張劑和預(yù)防藥:阿司匹林

海洛因的依賴(lài)華西醫(yī)科大學(xué)心理衛(wèi)生研究所黃明生概述：海洛因是我國(guó)危害性最大的一種毒品1997年對(duì)外公布吸食海洛因人數(shù)54萬(wàn)波及31省,直轄市,1920市縣經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000億左右濫用方式燙吸,皮下,肌肉或靜脈注射,追龍,鼻吸粗制海洛因稱(chēng)為“黃皮”或“青皮”體驗(yàn)一注入——快感——全身約一分鐘似睡非睡——松弛０.５——２Ｈ精神振奮２——４Ｈ３——６Ｈ重復(fù)才能感到形成重復(fù)狀態(tài)耐受性即不斷加量才能起到應(yīng)有的效應(yīng)如嗎啡常用量１０ｍｇ２ｇ/２.５ｈ度冷?。保埃埃恚纾矗?縮瞳和便秘?zé)o耐受。戒斷后耐受性消失，易用原劑量而死戒斷綜合征的出現(xiàn)意味著身體依賴(lài)：末次時(shí)間為４——６ｈ或６——８ｈ或８——１２ｈ后哈欠出汗渴求焦慮頭２４ｈ腹痛腹瀉惡心嘔吐數(shù)小時(shí)睡眠，無(wú)生命威脅中樞系統(tǒng)表現(xiàn)瞳孔大，心率快，血壓升高，抽動(dòng)，自發(fā)射精，震顫和四肢痛，白細(xì)胞數(shù)升高，體重下降，脫水３６——７２ｈ達(dá)高峰７——１０ｄ內(nèi)消失（大部分癥狀只要再用海洛因就消失）精神依賴(lài)強(qiáng)烈的渴求（正性強(qiáng)化）停藥（負(fù)性強(qiáng)化）行為特征人格改變，偷竊，說(shuō)謊，戒毒要求，但無(wú)實(shí)效，平均六次才行。并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良停經(jīng)不孕性缺乏陽(yáng)痿早泄由于靜注

AIDS梅毒肝炎血栓性靜脈炎敗血癥心內(nèi)膜炎肺部感染肺炎肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：急性橫貫性脊髓炎周?chē)窠?jīng)炎多藥濫用安定片煙酒均可成癮診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)ＤＳＭ－Ⅳ１.長(zhǎng)期大量使用海洛因２.停藥和減量出現(xiàn)癥狀中至少四項(xiàng)流淚，流涕，瞳孔擴(kuò)大，豎毛，出汗，腹瀉，哈欠，輕度血壓升高，心率加快，發(fā)熱，失眠３.不是由于其他軀體和精神疾病所致。促癮試驗(yàn)納洛酮０.４ｍｇ２０—３０ｍ，無(wú)反應(yīng)可再注射一次，一小時(shí)內(nèi)觀察反應(yīng)：Ａ.起雞皮疙瘩Ｂ.出汗Ｃ.瞳孔擴(kuò)大ＴＬＣ薄層色譜分析法靈敏度，超過(guò)３００ｎｇ/ｌ均可達(dá)陽(yáng)性治療替代方法Ａ.美沙酮口服３０分鐘，４ｈ達(dá)峰值，８５％與蛋白結(jié)合，１——２ｈ達(dá)腦半衰期長(zhǎng)，１０——１８ｈ，長(zhǎng)期吸，半衰期２５ｈ，１——３日不產(chǎn)生戒斷癥狀２１日療法或１０日療法Ｂ.阿片遞減Ｃ.丁丙