血脂異常和脂蛋白異常血癥

血脂異常和脂蛋白異常血癥.1概念高脂血癥:由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常。高脂蛋白血癥：脂質(zhì)不溶于或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，才能在血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運(yùn)，因此高脂血癥常為高脂蛋白血癥的反映。2血脂、脂蛋白、載脂蛋白脂蛋白：是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂所組成的球形大分子復(fù)合物。血脂：是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類(lèi)脂（磷脂、糖脂、固醇、類(lèi)固醇）載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿轉(zhuǎn)運(yùn)脂類(lèi)的功能。故稱(chēng)為載脂蛋白。3脂蛋白的構(gòu)成和代謝乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）［Lp(a)］4乳糜微粒（CM）

食物中的脂肪在腸道中吸收后合成甘油三脂，膽固醇脂，及APOA、B，組裝成CM后釋放入淋巴液，顆粒最大，含豐富甘油三脂。作用為將外源性甘油三脂送到脂肪組織與肝臟。不易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，與動(dòng)脈硬化關(guān)系不大。5極低密度脂蛋白（VLDL）

大部分由肝臟合成，小部分由小腸合成。主要成份為甘油三酯。作用：（1）將內(nèi)源性甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織；（2）形成ＬDL，具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化的作用。6低密度脂蛋白（LDL）

是VLDL降解產(chǎn)物主要含膽固醇和APOB。主要功能：將膽固醇由肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織。在動(dòng)脈硬化中起著重要作用。7高密度脂蛋白（HDL）

由肝和小腸合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周組織中吸收膽固醇，由肝臟代謝為膽汁酸排出。具有抗動(dòng)脈硬化作用。8脂蛋白（a）［Lp(a)］

由肝臟產(chǎn)生的獨(dú)立脂蛋白與動(dòng)脈硬化的發(fā)生相關(guān)，并可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。9血脂及其代謝膽固醇：食物中的膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病有關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。甘油三酯：外源性TG來(lái)自食物，內(nèi)源性TG主要由小腸和肝合成，構(gòu)成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）進(jìn)入血漿，TG增高，發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增大。磷脂：主要由肝及小腸粘膜合成，是生物膜的重要組成部分。磷脂對(duì)脂肪的吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，存儲(chǔ)起重要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的因素。

游離脂肪酸：由長(zhǎng)鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成，是機(jī)體的主要能源。10脂質(zhì)代謝中主要酶脂蛋白酯酶（LPL）磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶（LCAT）11血脂異常的分類(lèi)高脂蛋白血證表型分類(lèi)按是否繼發(fā)于全身疾病分類(lèi)基因分類(lèi)12高脂蛋白血癥表型分類(lèi)

Ⅰ型高脂蛋白血癥（高乳糜微粒血癥）Ⅱa型高脂蛋白血癥（高膽固醇血癥TG正常）Ⅱb型高脂蛋白血癥（高膽固醇血癥TG升高）Ⅲ型高脂蛋白血癥（異常β脂蛋白血癥）Ⅳ型高脂蛋白血癥（高前β脂蛋白血癥）Ⅴ型高脂蛋白血癥（混合型高甘油三酯血癥）13按是否繼發(fā)于全身性疾病分類(lèi)原發(fā)性：屬遺傳性脂代謝紊亂疾病，部分為先天性基因缺陷所致，部分病因未明。繼發(fā)性：①高膽固醇血癥：糖尿病、甲減、腎病綜合征、Cushing綜合征

②高甘油三脂血癥：糖尿?。ㄎ纯刂疲?、腎病綜合征尿毒癥（透析時(shí)）、肥胖癥、雌激素治療、糖原蓄積癥、飲酒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、異常γ球蛋白血癥、痛風(fēng)③高異常脂蛋白血癥：肝內(nèi)外膽道梗阻、膽汁淤積性肝病14基因分類(lèi)家族性高膽固醇血證家族性高甘油三脂血證家族性異常β脂蛋白血證15診斷病史：黃斑瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等、家族史等。體格檢查：黃色瘤、角膜環(huán)、高脂血癥眼底改變。實(shí)驗(yàn)室檢查血脂：TC（正常）〈5.18mmol/L(邊緣升高)5.18－6.19mmol/L（升高）〉=6.22mmol/LTG(正常)〈1.70mmol/L(邊緣升高)1.70－2.25mmol/L(升高)〉=2.26mmol/L16診斷實(shí)驗(yàn)室檢查脂蛋白:高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(正常)〉=1.04mmol/L(減低)〈1.04mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(正常)〈3.37mmol/L(邊緣升高)3.37—4.12mmol/L(升高)〉=4.14mmol/L17治療防治標(biāo)準(zhǔn)無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化,亦無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子TC〈5.72mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈3.64mmol/L無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化,有冠心病危險(xiǎn)因子TC〈5.20mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈3.12mmol/L有動(dòng)脈粥樣硬化TC〈4.68mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈2.60mmol/L18治療飲食治療藥物治療外科治療血漿凈化療法基因治療

19飲食治療調(diào)整血脂異常，減輕肥胖及超重者體重控制總熱量，脂肪入量<30%總熱量，飽和脂肪酸占8%-10%，每天膽固醇攝入量<300mg。對(duì)高甘油三酯血癥者，應(yīng)限制熱量和糖類(lèi)的入量。20藥物治療用藥指征：＊一級(jí)預(yù)防：未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化者無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子TC>6.24LDL－C>4.16有冠心病危險(xiǎn)因子TC>5.72LDL－C>3.64*二級(jí)預(yù)防：已發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化者TC>5.2LDL－C>3.1221藥物治療常用藥

羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類(lèi)）

貝丁酯類(lèi)（clofibrate）：又稱(chēng)貝特類(lèi)或纖維酸類(lèi)。

膽酸鰲合劑

煙酸類(lèi)

其他

22藥物治療羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑機(jī)制：HMG-CoA還原酶抑制劑是膽固醇合成的限速酶，該藥通過(guò)對(duì)此酶特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用阻斷膽固醇合成。適應(yīng)癥：降低TC降低血膽固醇水平，降低LDL-C，輕度降低TG，輕度升高HDL-C。常用藥物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。23藥物治療苯氧芳酸類(lèi)（貝特類(lèi)）機(jī)制：抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細(xì)胞內(nèi)cAMP減少，抑制脂肪組織水解，使血中非酯化脂肪酸含量減少，使肝臟VLDL合成及分泌減少。并通過(guò)增強(qiáng)LPL活性，加速VLDL和TG的分解，因而可降低血中VLDL、TG、LDL－C和TC。適應(yīng)癥：降低TG，升高HDL-C，并輕、中度降低TC和LDL-C。常用藥物：非諾貝特，吉非羅齊，苯扎貝特等。24藥物治療膽酸螯合樹(shù)脂類(lèi)機(jī)制：通過(guò)阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇降解。適應(yīng)證：高膽固醇血癥，可降低TC和LDL-C，對(duì)高TG無(wú)效。常用藥物：考來(lái)烯胺（消膽胺），考來(lái)替泊（降膽寧）。25藥物治療

煙酸類(lèi)機(jī)制：抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，肝臟VLDL合成減少，進(jìn)而減少I(mǎi)DL和LDL，抑制肝細(xì)胞利用Co－A合成膽固醇。適應(yīng)：降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C常用藥物：煙酸，阿西莫司（樂(lè)脂平）。26藥物治療

其他:亞油酸及其復(fù)方制劑：海魚(yú)油制劑如多烯康丸可降低TG和TC，升高HDL-C。

澤瀉提取物、虎杖等。27調(diào)節(jié)血脂藥選擇TC升高：輕患者：煙酸；重患者：HMG-CoA還原酶抑制劑TG升高：氯貝丁酯類(lèi)、煙酸、阿西莫司等混合升高：①TC和LDL－C升高：HMG-CoA還原酶抑制劑

②以TG升高為主：氯貝丁酯③TC、LDL-C、TG均顯著升高:可聯(lián)合治療28

注意

謹(jǐn)慎采用HMG-CoA還原酶抑制劑加氯貝丁酯類(lèi)或煙酸的聯(lián)合用藥，易導(dǎo)致毒