臨床診斷病例-華池疾病預(yù)防控制中心

狂犬病的防控甘肅省疾病預(yù)防控制中心劉新鳳2021、7、14主要內(nèi)容概述及流行現(xiàn)狀流行病學(xué)特征臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)防與控制一、概述及流行現(xiàn)狀概述狂犬病〔Rabies〕是由狂犬病病毒〔Rabiesvirus〕感染引起的一種動物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。近年來，狂犬病報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲校o人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅。暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。WHO認(rèn)為，及時(shí)、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠防止狂犬病的發(fā)生。狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南〔2021版〕〔2021年1月〕狂犬病的現(xiàn)狀世界上150多個(gè)國家和地區(qū)存在狂犬病。32/178個(gè)OIE成員國到達(dá)歷史上去除或成功在家養(yǎng)動物中消除狂犬病的標(biāo)準(zhǔn)。每年有超過5.5萬人死于狂犬病，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲。被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%。大局部人類狂犬病死亡病例由狗引起。PEP能夠有效預(yù)防狂犬病和防止死亡。世界上每年接種1500多萬人份人狂犬病疫苗，挽救數(shù)十萬條生命。中國1950-2021年狂犬病發(fā)病情況甘肅省1960-2021年狂犬病發(fā)病情況甘肅省1960-2021年狂犬病地區(qū)分布1960-2021年共報(bào)告64例，分布在10個(gè)市州。報(bào)告較多的市州：隴南23例，甘南12例，慶陽7例，蘭州、金昌、臨夏各5例。未報(bào)告的市州：白銀、嘉峪關(guān)、張掖、武威。報(bào)告較多的縣區(qū)：碌曲9例，康縣8例，武都7例，文縣6例，永昌5例，環(huán)縣4例，城關(guān)區(qū)和徽縣各3例。甘肅省2021-2021年7月狂犬病地區(qū)分布2021-2021年7月共報(bào)告31例，分布在7個(gè)市州的17個(gè)縣區(qū)。有病例報(bào)告的市州：平?jīng)觥?個(gè)縣區(qū)〕、慶陽〔5個(gè)縣區(qū)〕、天水〔3個(gè)縣區(qū)〕、定西、甘南、隴南、白銀各1個(gè)縣區(qū)。甘肅省2021-2021年狂犬病地區(qū)分布圖甘肅省2021-2021、6年狂犬病地區(qū)分布圖甘肅省2021-2021年7月狂犬病地區(qū)分布甘肅省2021-2021年7月狂犬病縣區(qū)分布甘肅省2021-2021年7月狂犬病發(fā)病縣區(qū)數(shù)甘肅省2021-2021、7狂犬病地區(qū)分布甘肅省2021-2021年7月狂犬病時(shí)間分布甘肅省2021-2021、7年狂犬病年齡分布我省近年狂犬病流行特征和流調(diào)結(jié)果分析1、地域相對集中，不斷擴(kuò)大；7個(gè)市州，17個(gè)縣區(qū)，重點(diǎn)地區(qū)平?jīng)觥c陽、天水。2、職業(yè)分布：農(nóng)民〔72%〕為主，其次為學(xué)生。3、潛伏期：絕大局部2個(gè)月之內(nèi)，最短的18天。4、病程：平均為5天，最短的2天，最長10天。5、傷口處置情況：80%病例自行處理或未予處理，其它的在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)衛(wèi)生院處置，僅進(jìn)行了簡單包扎處理，不標(biāo)準(zhǔn)。我省近年狂犬病流行特征和流調(diào)結(jié)果分析6、暴露后狂犬疫苗接種情況：80%以上未接種疫苗，僅1例全程接種人狂犬病疫苗。7、傳染源：絕在多數(shù)為流浪犬，其他為自養(yǎng)犬。8、農(nóng)村犬只疫苗接種情況：自養(yǎng)犬均未接種過狂犬疫苗。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生過狂犬病的村莊，疫情發(fā)生前所有犬只均未接種過狂犬疫苗。我省狂犬病防控面臨的形勢和存在的問題〔一〕疫情形勢嚴(yán)峻，疫區(qū)不斷擴(kuò)大我省近10年來未發(fā)生過外鄉(xiāng)狂犬病病例。自2021年3月再次發(fā)生狂犬病以來，至2021年7月12日已累計(jì)發(fā)生31例，均已死亡。疫情分布在7個(gè)市州的17個(gè)縣，疫區(qū)既有毗鄰陜西的慶陽、平?jīng)龊吞焖?，也有地處中南部的甘南、定西、白銀，疫區(qū)有持續(xù)擴(kuò)大之趨勢。〔二〕病毒已外鄉(xiāng)化，對群眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅我省近三年狂犬病的傷人犬：2021年均為流浪犬，2021年以后既有流浪犬也有自養(yǎng)犬，說明狂犬病毒已在本地犬間循環(huán)。農(nóng)村家養(yǎng)犬狂犬疫苗接種率較低，未形成免疫屏障，一旦有帶毒犬進(jìn)入如不及時(shí)采取有效控制措施，狂犬病毒將在當(dāng)?shù)亍霸暎瑢θ罕娚鼧?gòu)成嚴(yán)重威脅。〔三〕宣傳教育力度不夠，群眾的自我防護(hù)意識不高雖然狂犬病病死率是所有傳染病中最高的幾乎100%，但是狂犬病是可以預(yù)防的，個(gè)人的主要預(yù)防措施有兩個(gè)方面，一是養(yǎng)犬者對犬只的預(yù)防接種；另一方面是被犬咬傷后的對人的疫苗接種和對傷口的標(biāo)準(zhǔn)處置。我省發(fā)生的病例僅1例患者全程接種狂犬疫苗外，其他患者均未能及時(shí)、全程接種疫苗，局部病例對狂犬病的嚴(yán)重致死性認(rèn)識缺乏且存在僥幸心理，加之狂犬病疫苗價(jià)格昂貴經(jīng)濟(jì)承受能力有限未接種。〔四〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷水平和對傷口處置不標(biāo)準(zhǔn)由于我省多年未發(fā)生狂犬病病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人的培訓(xùn)不夠?qū)袢〉恼J(rèn)識缺乏，即使在出現(xiàn)特異性病癥后，也未在第一時(shí)間做出狂犬病診斷，局部病例在當(dāng)?shù)卦氜D(zhuǎn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的犬傷門診不太標(biāo)準(zhǔn)，未按原衛(wèi)生部印發(fā)的?狂犬病暴露預(yù)防處置工作標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?標(biāo)準(zhǔn)處置傷口?！参濉橙g疫情監(jiān)測空白犬間疫情監(jiān)測應(yīng)由各級農(nóng)牧部門承擔(dān)，但目前我省幾乎未開展。無法開展狂犬病的早期預(yù)警。疾控部門從慶陽和定西檢出兩例犬間病例。2021年6月2日，定西通渭縣常河鎮(zhèn)建坪村群眾反映，該村有一只流浪犬不斷襲擊其它犬，咬死2只流浪犬，咬傷2只家養(yǎng)犬8只流浪犬，并且咬傷一名群眾。接到報(bào)告后，通渭縣疾控中心組織流調(diào)人員對該村犬傷人事件進(jìn)行流調(diào)、采樣，采集該傷人犬腦組織送省疾控中心檢測，結(jié)果為狂犬病毒核酸陽性，確定該犬為狂犬病犬。二、流行病學(xué)特征流行病學(xué)傳染源和宿主動物幾乎所有的哺乳動物都對狂犬病病毒易感，都可能作為人狂犬病的傳染源，但在自然界中主要易感動物是犬科與貓科動物以及某些翼手類動物。家畜中以犬為主，其次為貓有可能提供病毒的動物高風(fēng)險(xiǎn)：犬和貓野生哺乳動物蝙蝠〔屬于III級暴露〕低風(fēng)險(xiǎn)：家畜：牛、羊、馬、豬無風(fēng)險(xiǎn)：哺乳動物以外的動物特例：人流行病學(xué)傳播途徑人感染狂犬病主要是由于破損的皮膚和〔或〕黏膜接觸了帶狂犬病病毒動物的唾液、分泌物和排泄物所引起，如被帶病毒動物咬傷或抓傷皮膚、或其唾液污染未愈合的傷口或黏膜而感染；亦有通過呼吸道黏膜和移植狂犬病患者的器官感染狂犬病病毒而發(fā)病的報(bào)道?？袢』颊咄僖嚎砷g歇排出病毒，也可能造成傳播，但未見報(bào)道。流行病學(xué)易感性:人對狂犬病病毒普遍易感。咬傷后是否發(fā)病與以下因素相關(guān)：1、咬傷頭面頸上肢發(fā)病時(shí)機(jī)多；2、傷口深而大、多處被咬傷發(fā)病機(jī)率高；3、免疫低下或缺陷者發(fā)病率高。4、咬傷后迅速徹底清洗、局部傷口處理好發(fā)病機(jī)率低；5、衣著厚感染時(shí)機(jī)少；6、及時(shí)全程接種疫苗者發(fā)病少。病原學(xué)按照相關(guān)的分型標(biāo)準(zhǔn)，狂犬病病毒屬病毒可以分為7個(gè)基因型、5個(gè)血清型和2個(gè)遺傳譜系?？袢〔《緦俨《?個(gè)血清型:血清1型(RV)、血清2型(LBV)、血清3型(MOKV)、血清4型(DUVV)和血清5型(EBL1、EBL2〕?？袢〔《纠砘匦运釅A適應(yīng)性狂犬病病毒在pH7.2~8.0較為穩(wěn)定，假設(shè)超過7~9的范圍以外，那么病毒易被滅活其它理化特性易為脂溶劑(肥皂水、氯仿、丙酮等)、75%乙醇、碘伏、過氧化氫、高錳酸鉀等滅活對新潔爾滅、苯扎溴銨等季胺類化合物敏感易被紫外光、日光滅活溫度敏感性56℃30-60分鐘或100℃2分鐘即可使滅活病毒〔盲傳三代〕-70℃冰箱或以甘油〔75%〕為介質(zhì)放置-30℃冰箱可長期保存三、臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)一、潛伏期：狂犬病的潛伏期一般為2周～8周，極少數(shù)可長達(dá)1年以上。人被狂犬病毒感染的動物咬傷后，潛伏期無任何病癥。二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)狂犬病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，狂犬病分為狂躁型和麻痹型〔啞狂犬病〕兩型。臨床表現(xiàn)1、狂躁型：病毒大量存在于發(fā)病者的腦脊液、口水和體液中，絕大部份通過咬傷傳播，染病的人或動物特別活潑，在沒有激怒的情況下發(fā)起攻擊，展現(xiàn)其不尋常的行為?？裨晷褪亲畛Ｒ姷呐R床類型，一般分為前驅(qū)期、興奮期〔痙攣期〕和麻痹期三期。診斷診斷依據(jù):流行病學(xué)史：有被犬、貓\吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或未愈合傷口的感染史。臨床表現(xiàn)：狂躁型和麻痹型。實(shí)驗(yàn)室檢查：直接熒光抗體法、細(xì)胞培養(yǎng)方法和腦組織檢測。診斷原那么:根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，病例確診需要實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。詳見?狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)WS281-2021?診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷病例：符合以下任一型即可診斷狂躁型流行病學(xué)史+麻痹型確診病例：臨床診斷病例加直接熒光抗體法、細(xì)胞培養(yǎng)方法、腦組織檢測中的任何一項(xiàng)者。診斷鑒別診斷:本病尚需與狂犬病恐怖癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別診斷，具體參見?狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)WS281-2021?。標(biāo)準(zhǔn)臨床采樣方法唾液：自確立疑似診斷后開始采集，一日內(nèi)間隔3-6小時(shí)采集3次，或不同日期采集3次，≥1ml/次；血清：發(fā)病中后期采集，≥3ml；腦脊液：發(fā)病中后期或?yàn)l死時(shí)采集，0.5ml；頸后皮膚組織：死亡前后采集均可，直徑5-6mm四、預(yù)防與控制按照目前的科學(xué)技術(shù)，人間狂犬病根本上是完全可以預(yù)防的。但是全世界狂犬病仍然流行

每年大約7萬人死于狂犬病

8百萬到1千萬人需要暴露后免疫

暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個(gè)條件：

1、接觸到狂犬病病毒2、皮膚有破損或粘膜接觸疫苗

====傷口處理+疫苗====家養(yǎng)動物野生動物人感染發(fā)病死亡人群暴露狂犬病幾乎100％致死，但可以有效預(yù)防狂犬病傳播環(huán)節(jié)及控制預(yù)防咬傷后預(yù)防性處理用消毒劑充分清洗傷口，如雙氧水、3%－5%肥皂水，迫不得已的時(shí)候甚至只用清水洗滌也有意義。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1、２天甚至3、4天也不應(yīng)無視局部處理。清洗傷口之后就應(yīng)該注射狂犬病疫苗和免疫制劑。

狂犬病發(fā)病機(jī)理預(yù)防

我國的狂犬病防制策略以消除犬間狂犬病為優(yōu)先策略：疫苗接種、登記管理、犬群數(shù)量控制落實(shí)檢疫措施，限制疫區(qū)犬的流動整合人間和動物間監(jiān)測信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)處理每一起疫情做好暴露后標(biāo)準(zhǔn)處置宣傳倡導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)溝通，發(fā)動與促進(jìn)社會力量參與