急性心肌梗死護(hù)理查房

急性心肌梗塞護(hù)理查房王老師2015年2月6日病例簡(jiǎn)介患者劉**，男，78歲，因“無明顯誘因胸悶4小時(shí)”于2015.1.30入院?；颊呃夏昴行?，有高血壓、陰莖癌、長(zhǎng)期吸煙史?；颊呷朐簳r(shí)心率114次/分，律齊，心電圖示完全右束支傳導(dǎo)阻滯、急性前壁心肌梗死。肌鈣蛋白2.87ng/ml。入院后安置于CCU病房，通知病危，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、鎮(zhèn)靜通便、擴(kuò)冠、緩解冠脈痙攣，目前患者病情穩(wěn)定，于2.6停病重轉(zhuǎn)普通病房.護(hù)理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食很少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：猝死。潛在并發(fā)癥：心力衰竭。護(hù)理措施一般護(hù)理休息：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可以減少心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷，防止病情加重急性心梗后1~3天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助完成限制探視，盡量減少與病人談話時(shí)間易發(fā)生便秘，常規(guī)服用緩瀉藥，排便時(shí)切勿用力給予氧氣吸入，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛飲食護(hù)理疼痛劇烈時(shí)禁食，最初2~3天半流食，之后逐漸過度到軟食、普食，飲食應(yīng)低鹽低脂易消化，宜少食多餐癥狀護(hù)理疼痛：遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥物。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給心律失常：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生并隨時(shí)作好急救準(zhǔn)備用藥護(hù)理溶栓藥：1、詢問患者有無溶栓禁忌癥。2、協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型的檢查。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥，并觀察有無不良反應(yīng)①過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等②低血壓（收縮壓低于90mmhg）③出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，應(yīng)緊急處理。4、溶栓療效觀察抗凝藥：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等冠心病二級(jí)預(yù)防用藥：ABCDE原則Aaspirin抗血小板聚集anti-anginaltherapy抗心絞痛治療B?-blocker?受體阻滯劑bloodpressure控制血壓Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettequitting戒煙Ddietcontrol

控制飲食diabetestreatment治療糖尿病Eexercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉education普及冠心病相關(guān)知識(shí)心理護(hù)理護(hù)士在配合醫(yī)生搶救的同時(shí)，應(yīng)做好病人及家屬的安慰工作,關(guān)心體貼病人，并重視病人及家屬的感受,允許他們表達(dá)自己的感受，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境，消除病人緊張、焦慮或煩躁等不良情緒定義是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡，是冠心病的一種嚴(yán)重類型流行病學(xué)美國每年約有80萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人再梗死在我國過去少見，近年逐漸增加，華北地區(qū)尤其北京天津兩市最多男性多于女性，國內(nèi)資料比例在2:1至5:1之間患病年齡在40歲以上者占87%--96.5%誘發(fā)因素在春、冬季發(fā)病較多，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病劇烈運(yùn)動(dòng)、過重的體力勞動(dòng)、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、精神緊張或飽餐、急性失血、出血性或感染性休克，主動(dòng)脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動(dòng)過速等引起的心肌耗氧增加發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、痙攣等，造成一只或多支血管管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗塞病理冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30分鐘，被其供血的心肌即有少量壞死，1~2小時(shí)，絕大多數(shù)心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)內(nèi)充血、水腫，伴有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后有肉芽組織形成。壞死組織1~2周后開始吸收，并逐漸纖維化，6~8周時(shí)形成斑痕愈合，此時(shí)就稱為陳舊或愈合性心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。典型癥狀：疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)生于清晨，尤其是晨運(yùn)動(dòng)和排便時(shí)，且程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服藥物多不緩解，病人常主訴呈壓榨樣，有瀕死感，同時(shí)可伴放射、大汗、恐懼。少數(shù)病人可無心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為牙痛、腹痛，甚至無疼痛全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛等，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。心律失常：以室性心律失常最多低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，約20%病人在起病數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)出現(xiàn)心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。心力衰竭：主要為急性左心衰，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。并發(fā)癥

1、乳頭及功能失調(diào)或斷裂

2、心臟破裂

3、栓塞

4、心室壁瘤

5、心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎、肺炎等，可能為機(jī)體對(duì)壞死組織的過敏反應(yīng)。心電圖急性Q波性心肌梗死：在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：1寬而深的Q波2ST段抬高呈弓背向上型3T波倒置，往往寬而深，兩支對(duì)稱。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，R波增高，ST段壓低，T波直立并增高急性非Q波性心肌梗死：不出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)發(fā)生ST段壓低≥0.1mv，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置動(dòng)態(tài)性改變有Q波的心肌梗死(上圖):1、起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波;2、數(shù)小時(shí)后，ST段明顯提高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。1~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%~80%永久存在；3、如果早期不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則改變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變?、數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：起病24-48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至（10-20）×109/L,中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1-3周。心肌酶譜：CK在起病6-10小時(shí)開始增高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，3~4天恢復(fù)正常。CK-MB僅來自心肌細(xì)胞，在起病4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)峰，3~4天恢復(fù)正常。cTnI是診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物，在起病2-4小時(shí)后增高，10-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降到正常。AST及LDH均于發(fā)病后6-10小時(shí)開始升高，分別于24小時(shí)及2-3天內(nèi)達(dá)高峰，3-6天及1-2周內(nèi)降回正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．典型的臨床表現(xiàn)

2．心肌酶譜變化

3．心電圖的動(dòng)態(tài)演變治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，減少梗死面積，防治并發(fā)癥治療一般治療：a臥床休息b吸氧c監(jiān)測(cè)心電及生命體征d加強(qiáng)生活護(hù)理解除疼痛：硝酸酯類鎮(zhèn)痛劑再灌注治療：溶栓和經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（ＰＣI）解除心律失常，控制休克，治療心力衰竭溶栓適應(yīng)癥：1、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，病人年齡＜75歲。2、ST段顯著抬高病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊認(rèn)可考慮。3、ST段抬高的MI病人發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌癥：1、出血性腦卒中者，1年內(nèi)范勝國缺血性腦卒中或腦血管事件。2、近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括腦外傷創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇，再不能壓迫部位的大血管穿刺。3、未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史。4、疑有主動(dòng)脈夾層。5、出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。溶栓溶栓時(shí)間非常重要，6小時(shí)內(nèi)溶栓最理想溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用常用溶栓劑有鏈激酶（SK）、尿激酶(UK)和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（Rt-PA）溶栓治療時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察是否有出血表現(xiàn)，特別注意是否有顱內(nèi)出血的表現(xiàn)再通指征：直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級(jí),達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通間接指征：心電圖抬高的ST段在溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)，迅速回降≥50%胸痛自溶栓開始后2h內(nèi)基本消失溶栓后2h內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)TIMI血流分級(jí)為心肌梗塞溶栓治療(thrombolysisinmyocardialinfarction，縮寫為TIMI)在臨床試驗(yàn)中，用冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)(無灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級(jí)(滲透而無灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI2級(jí)和3級(jí)表明冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)。預(yù)后與患者的年齡、梗死范圍的大小、側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生的情況、有無其他相關(guān)疾病以及治療是否及時(shí)有關(guān)。急性期住院病人病死率30%，進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療后降至15%，再灌注治療后降為６.５％。死亡多在第１周內(nèi)，尤其是數(shù)小