病案質控培訓班講義 病案質控與法律防范

病案質控培訓班講義病案質控與法律防范國家衛(wèi)生計生委辦公廳、公安部辦公廳于2013-10-22下發(fā)《關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設的指導意見》

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕28號11部委聯(lián)合于2013年12月20日發(fā)文《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕43號最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會于2014年4月22日下發(fā)《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》

法發(fā)〔2014〕5號醫(yī)殤？8月10日，湖南湘潭一名張姓產婦不幸死亡，《產婦死在手術臺醫(yī)生護士全失蹤》報道引發(fā)關注。文章中稱，“妻子赤身裸體躺在手術臺滿口鮮血，眼睛里還含著淚水，可卻再沒有了呼吸，而本應該在搶救的醫(yī)生和護士卻全體失蹤了”。報道一出，輿論嘩然，紛紛指責醫(yī)院草菅人命。不過，很快有諸多醫(yī)務專業(yè)人士在網絡上表示質疑，并介紹羊水栓塞的高死亡率。13日，湘潭當?shù)匦l(wèi)生局官微發(fā)布消息：產婦羊水栓塞，引發(fā)多器官功能衰竭，全力搶救無效死亡。此后，更多的事實被報道出來，輿論發(fā)生“反轉”，憤怒的網友回歸理性，紛紛開始反思。醫(yī)殤？湘潭縣衛(wèi)生局副局長在接受本報記者采訪時透露，產婦死亡一事將通過司法程序依法依規(guī)處理。北京青年報記者專訪了中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強，后者表示，協(xié)會正在思考如何應對醫(yī)療糾紛中的虛假新聞，日前剛剛向中國記協(xié)投訴了一名記者，這也是全國首例中國醫(yī)師協(xié)會投訴媒體記者案。醫(yī)殤思考在醫(yī)患關系緊張的當下，如何才能更加理性地看待醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患之間的惡意揣測，相關各方又該如何承擔起自身責任？衛(wèi)生行政部門？媒體？如何作為？

醫(yī)師學會？醫(yī)務人員？如何作為？？

維權的基礎是自律1、規(guī)范診療行為；2、加強法律、法規(guī)、職業(yè)道德學習；3、從法律的角度去看待、認識、理解病歷記錄中存在的不足，充分估計病歷記錄中潛在的法律問題；4、健康教育？科普工作？病歷與病案病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔即成為病案。病歷是如何形成的？病歷—是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄—是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查及對病情詳細觀察所獲得的資料—經過臨床醫(yī)師歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。病案的價值病案醫(yī)療質量、學術水平醫(yī)生教學科研患者醫(yī)保法律主要內容一、與病歷（案）書寫相關的法律、法規(guī)二、病歷書寫引發(fā)的法律問題三、重要法律風險預警示四、病歷書寫常見錯誤（法律角度）五、如何寫好一份病歷（法律角度）目標一、了解病案的相關法律法規(guī)二、掌握影響病案質量的法律法規(guī)條款三、掌握病歷書寫中常見的法律問題四、監(jiān)控病歷中與法律法規(guī)相悖的問題

一、與病歷（案）書寫相關的法律、法規(guī)中國法律體系結構圖憲法（全國人大全體代表2/3）（全國人大全體代表2/3）基本法律（全國人大全體代表1/2）法律（全國人大及其常委會）—制定權授權立法（全國人大及其常委會授權）司法解釋（最高人民法院、最高人民檢察院）行政規(guī)章（國務院）軍事法規(guī)（中央軍事委員會）授權省立法授權經濟特區(qū)立法自治條例和單行條例（民族自治地方）部門規(guī)章（國務院各部委）地方性法規(guī)（省級人大及其常委會）地方性規(guī)章（省級人民政府）特別行政區(qū)立法特別行政區(qū)法律法律《中華人民共和國侵權責任法》

--(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1日)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

--(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國民事訴訟法》

--(中華人民共和國第44號主席令

1991年4月9日通過并實行(2007年10月28日、2012年8月31日））《中華人民共和國傳染病防治法》

--(中華人民共和國第17號主席令

2004年12月1日）《中華人民共和國母嬰保健法》--(中華人民共和國第33號主席令1995年6月1日）《中華人民共和國獻血法》

--(中華人民共和國第93號主席令1998年10月1日）法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》—(中華人民共和國國務院第351號令2002年9月1日)

部門規(guī)章《病歷書寫基本規(guī)范》--(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日)

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》--(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號

2014年1月1日)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》

—(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)

《處方管理辦法》—(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號2007年5月1日)

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)

》—(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)

《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》—（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》—魯衛(wèi)醫(yī)字【2010】105號《中華人民共和國侵權責任法》1、只要有過錯醫(yī)療機構就要承擔賠償責任

第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！?/p>

第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

《中華人民共和國侵權責任法》

按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?；挤绞軗p害+醫(yī)方有過錯+因果關系賠償《侵權責任法》實施后，患方受損害+醫(yī)方有過錯賠償

醫(yī)療行為與患者所受損害之間的因果關系不再是法律考量的因素?！吨腥A人民共和國侵權責任法》2、一些病歷資料成為醫(yī)方未盡告知義務法定證據(jù)，不可被鑒定替代第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。

《中華人民共和國侵權責任法》以往，經過醫(yī)療事故鑒定之后，法院往往只認鑒定結論，判決結果是以醫(yī)療事故鑒定結論為依據(jù)，病歷不再具有證據(jù)價值。現(xiàn)在，只要醫(yī)療機構拿不出經過患方簽字的上述書面證據(jù)，就足以認定醫(yī)療機構未盡到“義務”。造成患者損害的，醫(yī)療機構就應當承擔賠償責任?！吨腥A人民共和國侵權責任法》3、做病歷“文章”就是過錯第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！吨腥A人民共和國侵權責任法》

第六十一條規(guī)定：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。《中華人民共和國侵權責任法》1、列舉完畢2、列舉未完“等”的意思“等”是否包括主觀病歷還須進一步的司法解釋?！吨腥A人民共和國侵權責任法》首先，醫(yī)療機構必須要有與糾紛相關的病歷資料;其次，醫(yī)療機構必須要按照規(guī)定填寫；第三，醫(yī)療機構必須妥善保管；第四，在患者提出要求的時候，醫(yī)療機構必須向患者提供查閱、復制。醫(yī)療機構不能拒絕提供、隱匿、偽造、篡改、銷毀病歷。醫(yī)療機構不履行這些義務，就是過錯。有過錯、有損害，就應承擔賠償責任。《中華人民共和國侵權責任法》4、隱私保密義務和侵權責任第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。關于隱私權。保護隱私權的法律、法規(guī)等?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》醫(yī)師不得隨意開具和處理診斷證明書第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，（四）未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；（九）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1、縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動：2、情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；3、構成犯罪的，依法追究刑事責任?！夺t(yī)療事故處理條例》第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理條例》案例：患者蕭某，男，時年8個月。因“眼瞼下垂五個月、坐不穩(wěn)”門診初步考慮“重癥肌無力”。當晚，患兒因“煩躁不安4-5小時”急診，體檢過程中突發(fā)呼吸驟停，心率降至30-40次/分，醫(yī)務人員立即搶救，并轉兒科病房治療，后經搶救無效死亡?！夺t(yī)療事故處理條例》在住院病歷中，多次出現(xiàn)不符合規(guī)定的修改、甚至刮涂情況?；純焊改冈谥蟮脑V訟過程中，拿出私自復印的病歷，指出醫(yī)院“篡改病歷、偽造病歷先后有二百多次”，并以此為據(jù)拒絕進行醫(yī)療事故鑒定，一審法院以此為判決依據(jù),判醫(yī)院賠償12萬元！

——修改不規(guī)范、病歷未妥善保管《醫(yī)療事故處理條例》第十條

患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管?！夺t(yī)療事故處理條例》第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。第二十八條

……

醫(yī)患雙方應當依照本條例的規(guī)定提交相關材料。醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。《醫(yī)療事故處理條例》案例：患者蔣某，08年3月21日早上8時許呼叫120送醫(yī)院，初步診斷“暈厥待查？急性胃腸炎？”，給予留觀，14：20分患者帶藥出院。出院后第三日在外院搶救無效死亡，死亡診斷為“猝死”?；颊呒覍僬J為醫(yī)院漏診，處理不當?；挤綆资藳_擊急診科，使急診科工作癱瘓數(shù)小時。《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)患雙方經過多次溝通，共同委托廣州市醫(yī)學會進行鑒定，鑒定結論為本案不構成醫(yī)療事故，但存在不足：1、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，記錄過于簡單且無交接班及出現(xiàn)記錄，門診病歷中有一處無醫(yī)生簽名。2、對病情的分析和思路過窄，對“暈厥”原因未作進一步檢查，無心電圖和心肌酶等檢查。經過醫(yī)患雙方多次談判，最終補償患方2萬元?！T、急診病歷仍需認真書寫！《中華人民共和國傳染病防治法》第六十九條醫(yī)療機構違反本法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，通報批評，給予警告;

造成傳染病傳播、流行或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書;

構成犯罪的，依法追究刑事責任：《中華人民共和國傳染病防治法》(二)未按照規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔?，或者隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情的;(六)在醫(yī)療救治過程中未按照規(guī)定保管醫(yī)學記錄資料的;(七)故意泄露傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的。《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)—誰主張、誰舉證《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條

證據(jù)包括：（一）當事人的陳述（二）書證（三）物證（四）視聽資料（五）電子數(shù)據(jù)（六）證人證言（七）鑒定意見（八）勘驗筆錄證據(jù)必須查證屬實，才能作為認定事實的根據(jù)書證可能是醫(yī)療行為的唯一載體—證據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》——當事人舉證第四條下列侵權訴訟按照以下規(guī)定承擔舉證責任：（八）因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。

——舉證責任倒置《侵權責任法》第54條、第58條誰舉證？未做出具體規(guī)定?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┲螅挤礁驷t(yī)方，患方作為原告需要首先舉證，患方如何舉證？？？大部分患方會采取司法鑒定的方式舉證，要求醫(yī)方配合鑒定;如果醫(yī)方對鑒定結論不滿意，也可以同時申請醫(yī)療事故技術鑒定，兩條腿走路。如果兩份證據(jù)相同的話，沒有異議，法院可以根據(jù)證據(jù)直接判案;如果兩份證據(jù)不同的話，法院會根據(jù)民事訴訟法的要求，要求兩份證據(jù)的提供者出庭質證，最終做出裁定。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處1、病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范（增加）。按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處2、一般習慣的改變1）時間記錄改為24小時制。2）門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水。3）“住院志”更名為“住院記錄”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”?！獰o法律上的意義，只是一個要求標準。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處4）“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內容基本不變，鑒別診斷不拘形式。診斷明確者可以不寫鑒別診斷。）5）對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不寫“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。6）病程記錄最長間隔由五天改為三天.

（遲延書寫法律風險很大）是未充分觀察病人病情變化的證據(jù)。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處3、新增內容要求1）對《急診留觀記錄》做出明確要求（15）2）《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）3）新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”（22-9）、“麻醉術前訪視記錄”（22-13）、“麻醉術后訪視記錄”（22-19）、“手術安全核查記錄”（22-16），“輸血治療知情同意書”（25）。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處4）在《疑難病歷討論記錄》、《術前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結”的內容（22-4，12，22）主持人由一定年資人員承擔，統(tǒng)一討論意見。5）對介入診療未要求按手術書寫記錄。6）術前小結中增加了術前手術者查看患者的相關情況記錄。新《病歷書寫基本規(guī)范》

與以往不同之處4、減少的內容要求護理記錄 一般患者護理記錄沒有出現(xiàn)在要求中

——“把護士的時間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率二、病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷書寫引發(fā)的法律問題打官司就是打病歷！書寫合格書寫不合格反證據(jù)證據(jù)病歷書寫引發(fā)的法律問題存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)生的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己在醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家屬證實院方在醫(yī)療中確實存在問題。（一）病歷書寫（簽字）不及時案例1：“北大第一醫(yī)院學生行醫(yī)致人死亡”案2006年1月，該院研究員熊卓為在骨科住院診治，術后發(fā)生并發(fā)癥死亡，其丈夫將北大第一醫(yī)院告上法庭，認為醫(yī)院存在醫(yī)療過失和“非法行醫(yī)”（3名簽名的醫(yī)生均為學生）索賠542萬元。院方認為，在上級醫(yī)師簽字規(guī)定上，醫(yī)師執(zhí)行確實有不嚴格之處，但所有住院醫(yī)師都沒有非法行醫(yī)的行為。北京市衛(wèi)生監(jiān)督所查證相關病歷，發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師未對3名實習生書寫的醫(yī)療文書進行簽字，認定屬違規(guī)行為。(最終賠償75萬)

（二）病歷內容不真實

1、病歷內容的隨意“修改”案例2：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產生糾紛并要求鑒定。醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故。但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時，發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經調查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。（病案管理的問題—歸檔、復印后修改）（二）病歷內容不真實—后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術記錄作廢；原始手術記錄已經銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（若不改手術記錄，本案最多賠償2－3萬元）。（二）病歷內容不真實—警示偽造病歷是最不能容忍的惡劣行為直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責任程度被數(shù)倍擴大（二）病歷內容不真實案例3：患者因“全身多發(fā)性骨轉移瘤”在醫(yī)院放療后出現(xiàn)皮膚潰瘍和雙下肢截癱等并發(fā)癥，患方將醫(yī)院告上法庭，索賠200萬，一審法院判決醫(yī)院勝訴。（二）病歷內容不真實二審法院委托中華醫(yī)學會鑒定結論：醫(yī)方提供的放療記錄單原件與患方提供的復印件有明顯差異，若醫(yī)方提供的化療記錄單中的放療劑量是真實的，不屬醫(yī)療事故；若不真實，則構成二級乙等醫(yī)療事故。最終法院認定“原件上紅筆記錄的放療劑量是發(fā)生糾紛后補錄的，醫(yī)院舉證不能，未盡注意義務，存在過失”。二審判定醫(yī)院賠償34.5萬元。（二）病歷內容不真實—后果隨意“修改”病歷成為對方攻擊焦點細節(jié)缺陷導致社會誤解對醫(yī)院造成財產和聲譽雙損失（二）病歷內容不真實—警示細節(jié)決定命運醫(yī)院精細化管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對方的角度思考問題（二）病歷內容不真實案例4：患者陳某，因上腹部腫物行剖腹探查術，術中診斷為：十二指腸球后潰瘍。最終患者因術后并發(fā)胰腺炎死亡?；颊咚劳龊螅覍傧蜥t(yī)院投訴，并復印病歷，發(fā)現(xiàn)其手術記錄與之前自己復印的不一致。經調查系第一助手醫(yī)生修改了手術記錄，導致兩份手術記錄的出現(xiàn)；且兩份手術記錄不同；該手術記錄無手術者的簽名，不符合病歷書寫的有關規(guī)定。由于存在兩份不同的手術記錄，如委托鑒定，將對醫(yī)院極為不利，經醫(yī)患雙方協(xié)商，最終醫(yī)院賠償家屬30萬元。（二）病歷內容不真實—警示1、修改病歷要及時、規(guī)范

—修改的時間

—修改的方式2、病歷的管理很重要

—運行病歷（病房）的管理

—終末病歷的管理（二）病歷內容不真實2、病歷內容的隨意杜撰案例5：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要跟著上級大夫做手術，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛入院，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術記錄也提前完成，再索性將出院小結都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。（二）病歷內容不真實【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術或住院過程中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經過完全不同的手術記錄內容，被指偽造病歷怎么辦？（二）病歷內容不真實—后果提前寫好的手術記錄被指為“偽造病歷”真實手術記錄反而無法進入病歷欠缺手術記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定有責任損失可能巨大（二）病歷內容不真實—警示嚴重違規(guī)，杜撰病歷等同于偽造同樣產生直接推定過錯責任的法律后果在醫(yī)院并無技術差錯的情況下承擔巨大責任不嚴肅對待病歷書寫將付出沉痛代價（二）病歷內容不真實3、病歷的隨意“整理”案例6：一份“高標準病歷”引發(fā)的醫(yī)療訴訟案件——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經查，醫(yī)生出于對自己的高標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務人員不注意偷偷復印的病程。（病歷管理的問題）但面對兩份形式顯然不同、內容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應對？ 【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學文件——還是災難性的法律文書？（二）病歷內容不真實（二）病歷內容不真實—后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方“不合法”取得的證據(jù)也有一定法律效力（二）病歷內容不真實—警示一切源于對病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學的同時也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷的定義客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（三）病歷內容不準確1、細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”案例7：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術后死亡案例中，一個細節(jié)讓院方在一定程度上被動，即患者到底是何時死亡的？醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。 提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運。（三）病歷內容不準確2、病歷內容的自相矛盾案例8：

在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄16時血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項治療措施；護士記錄16時血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療措施?；挤铰蓭熧|疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序。（三）病歷內容不準確—后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動（三）病歷內容不準確—警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項醫(yī)護記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學和法律兩方面都嚴謹（四）病歷內容不規(guī)范案例9：患者因“上感”在衛(wèi)生院輸液治療，輸液過程中突然出現(xiàn)“急性心肌梗死”，搶救無效死亡。專家組根據(jù)雙方提交材料及現(xiàn)場查看合議認為：1、……而搶救記錄不能明確詳細的反映患者病情變化及搶救過程。搶救記錄欠規(guī)范。2、……3、病歷記錄在搶救過程中心電圖示“室顫”，但院方未提供相關心電圖材料的證據(jù)。結論：本例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方應承擔次要責任。（四）病歷內容不規(guī)范案例10：患者因外傷后骨折入X1醫(yī)院行“左股骨閉合性復位+空心釘內固定術”。5個月后因“內固定失效2月”到×2醫(yī)院住院行“左側粗隆髖關節(jié)置換術”。術后2個月患者死亡?；挤缴暾堘t(yī)療事故鑒定。專家組經現(xiàn)場調查，核查資料，分析合議如下：X1醫(yī)院在診療活動中存在如下過失：1、醫(yī)方診療過程中告知不充分，手術選擇方式、手術替代方案、術后注意事項，病歷中無記錄。2、……結論：四級醫(yī)療事故。（四）病歷內容不規(guī)范案例11：患者因“子宮肌瘤”入院行“子宮肌瘤超聲聚焦”治療。出院后因“腹壁疝”行手術治療。患者對治療不滿意申請醫(yī)療事故鑒定。專家認為：1、患者第一次術后多次到××××醫(yī)院婦科復查，但無具體隨診復查記錄。2、術后1+年患者發(fā)生腹壁疝，腹壁疝形成與超聲聚焦治療有一定因果關系，院方術前提示相關治療風險與告知不夠完善，術后復查隨診院方未能記錄相關病情的發(fā)展變化過程，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》。（四）病歷內容不規(guī)范結論：四級醫(yī)療事故，次要責任術前相關治療風險告知不完善，術后復查記錄不符合《病歷書寫基本規(guī)范》（四）病歷內容不規(guī)范案例12：患者因“喘息性慢支、冠心病、房顫”住院治療，住院期間突發(fā)意識喪失，經搶救呈深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，持續(xù)呼吸機控制呼吸，未愈出院?；挤綄υ\治不滿意，申請醫(yī)療事故鑒定。專家組經過討論形成如下合議意見：1、……2、……3、病情變化時，告知不充分，家屬未簽字。結論：三級丙等醫(yī)療事故，次要責任。三、重要法律風險警示重要法律風險警示新《病歷書寫基本規(guī)范》法律措辭明顯不嚴謹—造成人為風險立規(guī)者實際沒有太多主動法律變化但實際上產生大量被動法律變化稍不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱”重要法律風險警示1.關于會診記錄的警示《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習慣一個“急”字可能值幾十萬慎用急會診！重要法律風險警示2.關于手術同意書的警示手術同意書必須有“經治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名（23）術者簽字比例低，外院專家做術者尤其注意。同意書患方簽字的順位（有重大遺漏—“患者簽署意見并簽名，經治醫(yī)生和術者簽名”，無授權代理人的意見及簽名）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（10，參考《侵權責任法》第56條）案例：22歲的李麗云晚期妊娠因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，端坐呼吸三天”于2007年11月21日下午14時50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內門診就診，初步診斷為：“重癥肺炎，心功能不全”，因其病情危重且經濟狀況不佳，醫(yī)院決定欠費收入院治療，入院后為挽救母子生命，大夫建議剖宮產手術。家屬拒絕在手術同意書上簽字，手術未能施行。當晚19時25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。重要法律風險警示重要法律風險警示拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李麗云問題誰是“負責人”？誰是“授權的負責人”是否應當建立授權決策制度應當明確決策標準——一般醫(yī)務人員標準重要法律風險預警示3、關于打印病歷的警示打印病歷(如WORD、WPS文檔等)不被承認是電子病歷。對打印病歷的書寫要求等同于紙質病歷（沒有打印出來就等于沒寫！突然要求封存時，視做無病歷），與手寫同步打?。M一頁打一頁）。打印病歷要手寫簽名（包括醫(yī)囑單？）?！耙淹瓿射浫氪蛴〔⒑灻牟v不得修改”怎么理解？指的是符合規(guī)范的電子病歷，但現(xiàn)實是什么是符合規(guī)范的電子病歷？重要法律風險警示4、尚需澄清的問題（1）診斷明確的是否可以不寫“鑒別診斷”？可以不寫。（2）外院專家會診要專家親自書寫“會診記錄”嗎？三種形式：親自書寫；別人寫，專家簽名；不寫會診記錄，寫疑難病例討論記錄，記錄專家具體意見，不用專家簽名。（3）病歷必須書寫“確定診斷”嗎？四、病歷書寫常見錯誤（法律角度）病歷書寫常見錯誤1、未在規(guī)定的時間內完成各項病歷記錄（病歷書寫的時限要求）；2、醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整首頁的醫(yī)療信息不全和一些項目漏項、空項,病史、體格檢查過于簡單,病程記錄與醫(yī)囑有出入,診斷依據(jù)不充分,病程記錄不及時、不規(guī)范,上級醫(yī)師未按時查房,未簽字。如未按規(guī)定將有意義（陽性、陰性、大型設備檢查結果）的各種檢查結果、會診意見、醫(yī)囑更改、輸血相關要求記入病程中、缺有創(chuàng)操作記錄等；病歷書寫常見錯誤3、醫(yī)師與護士填寫的時間、內容不一致；4、病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽，實習醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審核修改并簽名或替代別人簽名；5、病歷記錄內容不準確，出現(xiàn)錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等，關鍵字的書寫錯誤導致書寫內容不準確，甚至錯誤；病歷書寫常見錯誤案例1：心搏停止，測得血壓入院診斷：乳腺癌，肺、肝腹腔內轉移。搶救記錄：今08：24，患者呼吸心搏停止，脈搏消失，雙側瞳孔散大，對光反射消失，測BP為零。即給予腎上腺素1mg……并持續(xù)胸外心臟按壓，08：28測得心率為零，呼吸為零，血壓90/60mmHg，瞳孔散大，光反射消失……本記錄顯然矛盾，心搏、呼吸停止，雖經搶救，但4分鐘未能復蘇，卻還測得血壓90/60mmHg。廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應不良反應紫紺發(fā)紺適應癥適應證惡液質惡病質疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L病歷書寫常見錯誤6、臨床診斷書寫不規(guī)范，包括主要診斷的選擇；案例2：首頁診斷，主次顛倒入院記錄，主訴：頭昏5年，昏迷、左側肢體偏癱6小時。首頁：主要診斷：高血壓Ⅲ。其他診斷：右側小腦半球出血，肺部感染該患者住院情況是頭痛，頭昏5年，昏迷6小時入院，入院后行顱內血腫清除術，故：主要診斷：腦出血其他診斷：高血壓、肺部感染病歷書寫常見錯誤案例3：死亡終末原因成主要診斷入院診斷：總膽管下段結石，急性化膿性膽管炎，肺部感染，褥瘡首頁主要診斷：呼吸衰竭。主要情況：本例為腹痛，黃疸而收入普外科，入院后持續(xù)發(fā)熱等而死亡?！昂粑ソ摺睘橐痪C合征，是許多疾病臨終前的表現(xiàn)，屬于死亡的終末原因。主要診斷應該是導致患者住院、死亡的基礎疾病即“總膽管下段結石合并化膿性膽管炎”。病歷書寫常見錯誤主要診斷：是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力（費用最多），住院時間最長的疾病。7、發(fā)生糾紛后補記或加記、任意修改或涂改，影響了病歷的真實性，引發(fā)爭議。8、電子病歷盲目拷貝帶來的質量現(xiàn)狀

電子病歷的應用大大提高了醫(yī)護人員的工作效率,消除了手寫病歷潦草的弊端。但部分醫(yī)護人員盲目拷貝,不及時修改,造成很多不合乎情理的錯誤,嚴重喪失了病歷的真實性。病歷書寫常見錯誤主要表現(xiàn)：首次病程直接拷貝主訴、現(xiàn)病史的內容。體格檢查未修改默認的正常內容導致體格檢查和?？魄闆r前后矛盾。上級醫(yī)師查房由于復制導致內容雷同或復制前面的病程記錄雖然標題是上級醫(yī)師查房實際是一次普通病程記錄。病程記錄連續(xù)復制導致內容一致而出現(xiàn)錯誤。書寫、打印不及時，上級醫(yī)師審簽時限滯后等問題。復制其他內容導致錯誤?，F(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的“重功能”而“輕管理”的現(xiàn)狀象。五、如何寫好病歷（法律角度）

我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)學教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的