兒科學(xué)課件化膿性腦膜炎講課-

兒科學(xué)課件化膿性腦膜炎講課●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重；●臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5~15%）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥。

對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數(shù)）；

●

鄰近感染擴(kuò)散；

●

異常通道直接入侵。-病因?qū)W-

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

腦膜為主的炎癥病理：●

血管充血，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●小血管壞死、出血或閉塞

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系腦和脊髓的側(cè)面模式圖側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室管膜炎●各種神經(jīng)功能障礙

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

●

年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下占1/2～2/3；●

≤3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不典型?！窦毙云鸩?，可有上呼吸道或胃腸道感染前驅(qū)癥狀。-臨床表現(xiàn)-感染及急性腦功能障礙：發(fā)熱、躁動(dòng)、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、驚厥，部分有瘀點(diǎn)瘀斑、休克等顱內(nèi)高壓：頭痛、嘔吐、腦疝表現(xiàn)腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征、Brudzinski征陽性

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

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早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、分類；生化檢查：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正常或稍高正?；XCSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征：

外觀清亮、糖正常、WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體其他實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片外周血象血清降鈣素原神經(jīng)影像學(xué)

不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：2月～2歲，秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。

鑒別診斷-鑒別診斷-與其他腦膜炎鑒別

●病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突

出、CSF改變；

●結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；

●隱球菌性腦膜炎：進(jìn)程更緩慢，頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀更突出，CSF找到致病真菌

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥！

●

正常嬰兒硬膜下積液<1毫升

若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L，可診斷硬膜下積液；

重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。

●發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后很少見；

一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)50%或更多。

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-

硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；

（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；

（3）顱骨透光試驗(yàn)；

（4）CT；

（5）診斷性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照腦室管膜炎：●

易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！?/p>

診斷依據(jù)：

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；

B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、前囟飽滿、頭顱破壺音、頭皮靜脈擴(kuò)張各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力低下等

-并發(fā)癥及后遺癥-

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

控制感染●治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。●

抗生素：

抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。-治療-常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

療效特點(diǎn)：透過BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，24h使CSF無菌?！耦^胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

療效特點(diǎn)：同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素。-治療-備選抗生素類：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；價(jià)昂貴。

頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-

-治療-療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感桿菌7～10日。天其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌

●選藥：

新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙