壓瘡的預防和護理 課件

112/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的預防及護理

-----楊麗

212/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡〔PressureSore)是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。312/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%

2007年最新壓瘡分期可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變〔如變紫、變紅〕，但皮膚完整。I期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期局部表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂，皮下隧道。IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。不可分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮612/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement外源性因素壓瘡發(fā)生的原因內源性因素剪切力摩擦力壓力潮濕712/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強到達60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷?！黹g隔時間不得大于2小時?！中g病人持續(xù)壓力超過4小時將不可防止壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點812/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement剪切力導致的病生理改變剪切力是與組織外表平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲〔角度的變化〕甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

912/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害1012/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮外表，必要的擦洗又去除了大局部天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害1112/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反響，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于35g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于25g/L發(fā)生壓瘡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內源性因素1212/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement現(xiàn)代護理的開展方向——防治結合提高護理效率、護理質量著重效果、節(jié)省本錢預防勝于治療1312/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的預防措施護理目標評估評估工具：壓瘡評估量表評估時間:一般是剛入院時，然后是每3-7天評估一次，或當情況有變化時患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施要注意局部護理和病人全身情況相結合的綜合預防1412/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement1.神經系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估1512/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……1612/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementBraden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中1712/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement如何預防？1812/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementMaklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區(qū)一1912/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應防止以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)二2012/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓力的預防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊2112/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！2212/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.單獨搬動危重患者2312/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法2412/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement摩擦力的預防——足部足背：支架足跟：透明貼內外踝：潰瘍貼/透明貼2512/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement小竅門——裁剪敷料2612/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。2712/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement潮濕的預防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？2812/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。

壓瘡的治療3012/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement壓瘡的治療原那么創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供給狀態(tài)，減壓；清創(chuàng)〔自溶性清創(chuàng)，外科清創(chuàng)，化學性清創(chuàng)，生物清創(chuàng)〕選擇適宜的敷料〔濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況〕全身支持治療J

潛在性疾病的治療J營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術治療v

手術清創(chuàng)v手術植皮或者皮瓣翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量防止傷口部位受壓！3112/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement各級壓瘡的局部處理方法3212/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全國衛(wèi)生系統(tǒng)護士崗位技能訓練和競賽活動

護理技術工程考核要點五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料〔透明貼、潰瘍貼〕覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；防止局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，去除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。3312/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementI度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反響性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕——促進血運，改善壓紅和淤血3412/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementII度壓瘡------水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯處理方案：保護皮膚，防止感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎3512/01/2023ColoplastAcademy----WoundManagementIII-IV度壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料〔清創(chuàng)膠〕＋水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料〔清創(chuàng)膠〕＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道〔潛行〕：1〕滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料