【醫(yī)學課件】妊娠合并糖尿病的的篩查與管理

州婦幼保健院--彭蓉蓉婦幼保健訓班講座

妊娠合并糖尿病的的篩查與管理themegalleryContents產后隨訪妊娠合并糖尿病的管理圍孕期的指導妊娠合并糖尿病的篩查妊娠合并糖尿病篩查的意義(WAY)themegallery

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內科合并癥之一，

1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿病的一個獨立類型,亦包含了一部分孕前已患有糖尿病但末得到診斷在孕期被發(fā)現的患者，稱之為妊娠合并糖尿病。意義篩查意義隨訪管理指導themegallery

1.定義

孕前糖尿?。ㄌ悄虿〔⑷焉铮㏄re-gestationalDiabetes妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus,GDM10%~20%>80%篩查意義隨訪管理指導themegallery

妊娠期糖尿病/GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病，包含妊前己患有糖尿病但首次被診斷的患者。1.定義篩查意義隨訪管理指導themegallery

2.發(fā)生率妊娠合并糖病GDM的發(fā)病各國報道的發(fā)病率1.5%～8.3%,在美國的發(fā)生率為2%～5%,我國的發(fā)生率為1%～5%，占妊娠合并糖尿病的90%左右。近年來有明顯的增高趨勢妊娠期糖尿病約占妊娠的1％～2％，分娩后大部分能恢復正常，其中有20％～30％，可于2～8年后發(fā)生永久性糖尿病。篩查意義隨訪管理指導themegallery

3.危害性妊娠合并糖病危害性母兒死亡率妊娠期高血壓疾病羊水過多4倍篩查意義隨訪管理指導themegallery

2.危害性妊娠合并糖病目前臨床上面臨的主要問題:

妊娠期糖尿?。℅DM）:漏診或確診晚，得不到滿意治療,導致圍產兒死亡率及病率比較高;也易引起產科合并癥；

糖尿病合并妊娠:胎兒嚴重畸形高，是導致圍產兒死亡的主要原因；篩查意義隨訪管理指導themegallery母兒死亡率胰島率應用以前

胰島素的應用后

降低了孕產婦的死亡率，圍生兒死亡率下降到5%。孕婦死亡率為30%左右，圍生兒死亡率超過50%。themegallery

4.GDM對孕婦的影響妊娠合并糖病羊水過多多10倍難產、產道損傷、手術產的機率增高

產后出血

因巨大兒發(fā)生率增高酮癥酸中毒

篩查意義隨訪管理指導themegallery

5.GDM對胎兒的影響妊娠合并糖病巨大胎兒發(fā)生率高達25%~42%胎兒生長受限（FetalGrowthRestrictionFGR）發(fā)生率為21%易發(fā)生流產和早產胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦高7倍篩查意義隨訪管理指導themegallery

5.GDM對胎兒的影響妊娠合并糖尿病2002年:糖尿病類型與胎兒畸形發(fā)生2687例DM或GDM分析表明：GDMA1和正常孕婦:1.2%、1.5%GDMA2與DM并妊娠:4.8%、6.1%篩查意義隨訪管理指導themegallery

6.GDM孕婦的遠期預后

GDM孕婦產后5~16年，大約有17%~63%將發(fā)展為II型糖尿??；再次妊娠時GDM的復發(fā)率高達52%~69%，而且多發(fā)生于妊娠24周以前。篩查意義隨訪管理指導themegallery

（1）既往有流產、胎死宮內、畸胎、巨大兒,新生兒不明原因RDS史等；（2）肥胖（體重指數≥）；（3）既往有糖尿病史（伴發(fā)于口服避孕藥或妊）；妊娠期糖尿病的高危因素意義篩查隨訪管理指導themegallery

（4）有糖尿病家族史；（5）此次妊娠反復發(fā)作假絲酵母菌陰道炎史；（6）本次妊娠間斷兩次發(fā)現糖尿；（7）年齡≥30歲；（8）妊娠次數≥3次。

(9)多囊卵巢史等妊娠期糖尿病的高危因素意義篩查隨訪管理指導themegallery妊娠期糖尿病選擇性篩查應用標準

Metzger和Custan(1998)

（第四屆妊娠期糖尿病國際研討會推薦）低危識別標準：如有一下特點的孕婦可以無需常規(guī)行糖篩查試驗妊娠期糖尿病發(fā)病率極低的種族在一級親屬中沒有糖尿病患者小于25歲妊娠前體重正常(BMI＜25)既往沒有糖代謝異常史既往沒有不良妊娠結局意義篩查隨訪管理指導themegallery中度危險有一下現象的需要在妊娠24－28周間進行糖篩查試驗：中度危險——拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、東南亞婦女高?！囟确逝帧⒚黠@II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。意義篩查隨訪管理指導themegallery高危險性如果有可能，盡可能早地行血糖檢查：如果未診斷為妊娠期糖尿病，可以在24－28周間或任何時候孕婦有高血糖的癥狀和體征時再次進行血糖檢查。意義篩查隨訪管理指導themegallery以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者美國糖尿病學會（ADA）最近提出在首次孕期檢查進行血糖篩查。年齡大于30歲肥胖糖尿病家族史多飲、多食、多尿者早孕期空腹尿糖反復＋等糖尿病高危因素者妊娠期不需要常規(guī)進行糖篩查意義篩查隨訪管理指導年齡小于25歲孕前體重指數小于24無上述糖尿病高危因素存在themegallery妊娠前咨詢顯性糖尿病患者妊娠前應進行全面體格檢查(如心電圖.血壓.眼底.腎功能),并進行糖尿病分級級不宜妊娠,一但妊娠,對母兒危害均較大,應盡早終止妊娠。器質性病變較輕，血糖控制良好者，可在積極治療，密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。

意義指導隨訪管理篩查themegallery妊娠前咨詢從孕前開始,在內科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值,確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內。降糖藥D860、優(yōu)降糖、降糖靈均能通過胎盤，致胎兒低血糖，有報道降糖藥可能致畸，雙胍類藥可致胎兒酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖藥，應在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖。意義指導隨訪管理篩查themegallery準備懷孕血糖HbA1c胰島素葉酸調整到正常水平HbA1c降至以下口服降糖藥的糖尿病患者懷孕前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，達到或接近正常。妊娠前3個月及妊娠早期，服用小劑量葉酸，每天400μg，預防神經管系統(tǒng)畸形。意義指導隨訪管理篩查themegallery糖化血紅蛋白水平與先天畸形的關系糖化血紅蛋白水平%畸形發(fā)生率%

7.7-8.61.7>10.62.5意義指導隨訪管理篩查themegalleryDM的診斷

DM易妊娠劇吐體重不增或下降多食、多飲、多尿早孕期易真菌感染隨機<20周空腹血糖意義指導隨訪管理篩查themegalleryGDM的診斷

體重不增或下降

GDM易妊娠劇吐早孕期易真菌感染隨機≥2次以上FPG≥5.8mmol/l0GTT≥2項超過上述標準

GCT1h≥11.1mmol/lFPG≥5.8mmol/l

意義指導隨訪管理篩查themegalleryGDM的篩查時間首次孕期檢查時應進行糖篩查。若正常24周后復查。妊娠24～28周進行糖篩查。非糖尿病孕婦有ＧＤＭ高危因素孕婦意義指導隨訪管理篩查themegalleryGDM的篩查方法1隨機口服50克葡萄糖,（溶于２００m１水中，５分針內服完）服糖后1小時抽取靜脈血，查血糖。2血糖≥（140mg/L），視為50gGCT異常，應進一步行空腹血糖檢測(FPG)3

FPG正常者，應盡早行OGTT檢查;FPG異常者（≥），可直接診斷為GDM。５０ｇ葡萄糖負荷試驗(50gGCT)意義指導隨訪管理篩查減少需做OGTT試驗30％到15％；themegalleryGDM的篩查方法75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）有高危因素(多胎妊娠、高齡產婦、肥胖、不良孕產史、尿糖陽性、有巨大胎兒分娩史等)者,于妊娠24~28周直接行OGTT.意義指導隨訪管理篩查themegalleryGDM的篩查方法OGTT前3天正常飲食碳水化合物在150～200g以上，禁食8-14h后查FPG接著將75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分鐘服完。服糖后1、2、3小時抽靜脈血，檢測血漿葡萄糖值.75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）意義指導隨訪管理篩查themegalleryOGTT結果判定

美國NDDG標準美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖100g空腹

5.8105)

5.3(95)1h

10.6(190)10.0(180)2h9.2(165)8.6(155)

3h

8.0（145)

7.8(140)

WHO糖尿病診斷標準糖75g

空腹血漿血糖濃度2小時葡萄糖濃度

空腹血糖異常糖耐量異?！懿⑶姨悄虿』蛏鲜鏊捻椫幸豁棶惓＜纯稍\斷糖耐量異常(GIGT)

themegallery幾種常用的0GTT標準血糖

單位是mmol/L，(mg/d1)方法糖負荷空腹血糖1小時2小時3小時血糖NDDG100g5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA#2001)100g5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA(2001)75g5.3(95)10.0(180)8.6(155)國內(1993)75g5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)*WHO75g7.0(126)11.1(200)themegalleryGDM的分類改良(White)分類標準

A1級：，經飲食控制，餐后2小時血糖A2級經飲食控制，FBG≥5.8mmol/L,餐后2小時血糖≥，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A1級GDM者，母兒合并癥較低,產后糖代謝異常能恢復正常。A2級GDM孕婦，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高,胎兒畸形發(fā)生率增加，故妊娠期應重視孕婦及胎兒的監(jiān)測。意義指導隨訪管理篩查themegallery妊娠合并糖尿病的分級

A級：妊娠期出現或發(fā)現的糖尿病。

B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜

10年。

C級：發(fā)病年齡在10~19歲或病程達10~19年。

D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純視網膜病。

F級：糖尿病性腎病。

R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。

H級：冠狀動脈粥樣硬化性心贓病。

T級：有腎移植史。意義指導隨訪管理篩查themegallery糖篩查試驗(1小時)themegallery對GDM在孕期的血糖監(jiān)測妊娠中期妊娠早期應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM在孕期的動態(tài)血糖指標

由于妊娠期，需要進行多次血糖監(jiān)測，目前多采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖。尿酮體測定：血糖過高或低血糖時應及時測定尿酮體。糖化血紅蛋白（HbAlC）：妊娠期應每月進行一次。嚴重糖尿病尤其并發(fā)有微血管病變者，妊娠期還需每周監(jiān)測尿蛋白，定期測定腎功能，進行眼底檢查，血脂測定等。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM在孕期的實驗檢查監(jiān)測檢查項目HbAIC.1-2月一次動態(tài)監(jiān)測血糖尿常規(guī)肝、腎、血脂眼底意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM在孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為20%。病程長、伴微血管病變以及孕期血糖控制不佳者，PIH發(fā)生率明顯增加.糖尿病合并腎病（PIH）PIH發(fā)生率高達54%。糖尿病孕婦一旦合并PIH，圍產兒預后較差，所以，孕期應積極預防PIH的發(fā)生。感染發(fā)生率也將增加。故進行產前檢查時嚴防并發(fā)癥發(fā)生；查陰道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超聲進行飲食調節(jié)，對高危人群多宣傳。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM在孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測酮癥酸中毒發(fā)生率低，但對母、兒造成的危害嚴重。妊娠早期并發(fā)酮癥酸中毒，將增加胎兒畸形的發(fā)生；妊娠中、晚期并發(fā)酮癥酸中毒，將加重胎兒缺氧的程度，嚴重者導致胎死宮內，也影響胎兒神經系統(tǒng)的發(fā)育

羊水過多原因不太清楚，可能與胎兒血糖水平高，導致高滲透性利尿，胎兒排尿增加有關。胎兒畸形也是導致羊水過多的原因之一。

意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測巨大兒是GDM孕婦最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達15%～45%；巨大兒，軀體發(fā)育的不對稱,腹圍大于頭圍,肩胛下和腹部皮下脂肪沉積增加為主，肩難產機會相對增加。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測畸形妊娠16～20周B超檢查，注意監(jiān)測胎兒心血管和神經管等系統(tǒng)的發(fā)育，除外胎兒嚴重畸形。妊娠28周后，每周復查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水情況。糖尿病合并妊娠者，胎兒先天性心臟病較常見，有條件的醫(yī)院可借助胎兒超聲心動檢查除外胎兒先天性心臟病或肥厚性心肌病。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測胎兒宮內生長受限主要見于糖尿病伴有微血管病變的孕婦。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎發(fā)育的作用，另外，糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管也常伴發(fā)異常，導致胎兒宮內血流供應減少，影響胎兒發(fā)育。意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測胎兒肺成熟的評價GDM血糖控制理想，妊娠周數準確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎兒肺發(fā)育不成熟，將會受到影響，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒RDS的發(fā)生，應該在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺。

意義指導隨訪管理篩查themegallery對GDM孕婦的胎兒監(jiān)測超聲20-22周開始28后4-6周一次單膜腔穿刺GDM診斷晚血糖控制不滿意需提前終止妊娠NST：DMGDMA2GDMA2、GIGT36周開始

32周開始意義指導隨訪管理篩查themegallery

新生兒紅細胞增多癥33%新生兒低血糖25-40%

新生兒呼吸窘迫綜合征,<2

圍生兒并發(fā)癥監(jiān)測新生兒肥厚性心肌病10%高紅素血癥20-25%低鈣血癥50%低鎂血癥10%圍生兒并發(fā)癥監(jiān)測themegallery妊娠期糖尿病的監(jiān)測和管理基本治療方案BCDA糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療

（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標為

既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療“醫(yī)學營養(yǎng)療法”GDM中85%僅用飲食療法即可達到治療目的，亦即血糖控制到理想水平。原則：少食多餐、食用富含纖維素、各種維生素及微量元素的食物。食物品種應以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主。

意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療糖尿病飲食治療10大黃金法則

①控制每日攝入總熱量，達到或維持理想體重；

②平衡膳食；

③食物選擇多樣化，谷類是基礎；

④限制脂肪攝入量；

⑤適量選擇優(yōu)質蛋白質；

⑥減少或禁忌單糖及雙糖食物；

⑦高膳食纖維膳食；

⑧減少食鹽攝入；

⑨堅持少量多餐、定時、定量、定餐；

⑩多飲水，限制飲酒。

意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療具體方法1妊娠早期，孕婦每日需要熱卡與妊娠前相同，中、晚孕期每日應增加300千卡,孕婦每日熱卡攝入總量一般在7531～9205KJ。碳水化合物占45%～55%/蛋白質占20%-25%/脂肪占25%-30%/孕婦每日熱卡攝入總量少吃多餐，

三大三小/日。意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療2計算方法如下：測身高、體重。確定病人是肥胖、消瘦還是標準體重。超過標準體重20%以上者為肥胖，低于20%者為消瘦，在±10%以內為正常。成人標準體重粗算公式：身高(cm)-105=標準體重(kg)。體重的百分比(%)=實測體重-標準體重×100%具體方法意義管理隨訪指導篩查themegallery飲食治療GDM患者經飲食治療3~5天后，測定24h血糖即血糖輪廓試驗包括o點及三餐前及三餐后2小時血糖水平及相應尿酮體。血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。血糖輪廓試驗意義管理隨訪指導篩查themegallery運動療法糖尿病孕婦進行適當的運動，運動量不宜太大，一般心率保持在120次/1’以內。運動持續(xù)時間不宜太長，一般20~30分鐘，應選擇比較有節(jié)奏的運動項目,先兆早產或者合并其它嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。意義管理隨訪指導篩查themegallery運動療法“一三五七”運動法

“一”——至少選擇一種適當的運動方式；

“三”——每次運動至少連續(xù)進行30分鐘；

“五”——每周至少安排5次運動；

“七”——運動量控制在最大運動量的70％左右意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。themegallery藥物治療——胰島素妊娠不同時期機體對胰島素需求不同隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周達最高峰妊娠36周后用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少,可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素1.使用原則：妊娠合并糖尿病飲食治療后一周內出現3次以上空腹105mg/d1（）

或餐后2小時）宜用胰島素治療。使用胰島素治療期間應嚴密監(jiān)測血糖，越控制理想也越容易發(fā)生低血糖，對母子同樣有危險性，夜間發(fā)生機會多，必需在睡前加小吃。意義管理隨訪指導篩查themegallery決定使用胰島素治療還有幾種指征：1.空腹血糖>6.0Mm01/L(108mg/dl)或餐后2h7.0mmol/L(126mg/dl)；2.巨大兒的出現作為開始使用胰島素指征3.羊水穿測胎兒羊水中的胰島素，當胎兒出現高胰島素血癥開始胰島素治療、但這些方法設有更多方法驗證。themegallery藥物治療——胰島素2.孕期糖尿病胰島素需要量的預測孕周6－18周單位/公斤

18-26周單位/公斤

26-36周單位/公斤

36-40周單位/公斤開始用這些劑量的1/2意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素3.胰島素制劑的特點

種類起效時間峰值持續(xù)時間超短效賴浦胰島素∠15’1h3h門冬氨酸胰島素0.5-1h2-3h3-6h短效普通胰島素2-4h7-8h10-12h中效低精蛋白胰島素(NPH)4h多樣18-20h長效特慢胰島素鋅懸液甘精胰島素1-2h平緩/可預計24h意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素4.妊娠期血糖控制的標準[mmol/L(mg/dl）類別血糖

空腹（60-100）餐后（80-120）夜間4.4-6.7（80-120）餐前3omin3.3-5.8（60-105）意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素5.酮癥的治療尿酮體陽性，立即查血糖：若血糖過低，考慮饑餓性血糖過低及時增加食物攝入或靜脈點滴葡萄糖如血糖高治則:為小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴負荷量一一單位/公斤；維持量一一10單位/小時。如果血糖（25OMg/d1）應加生理鹽水4—6u的速度/h靜滴,每1—2h查血糖及酮體。

意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素小劑量短效胰島素滅酮治療血糖(mmol/l)胰島素量(u/h)靜脈滴注液體<13.93-45%GS/NS>13.94-6NS(GS/胰島素意義管理隨訪指導篩查themegallery藥物治療——胰島素6.產程或手術中胰島素用量血糖（mg/dl）胰島素量（u/h）點滴液體（125ml/h）

<100(<5.6)05%葡萄糖乳酸林格液100～140(>5.6)1.05%葡萄糖乳酸林格液

140～180(>7.8)1.5生理鹽水

181～220(>10.0)2.0生理鹽水

>220(>12.2)2.5生理鹽水一般換算：5.6mmol/1(105mg/d1)、10.5(190m