咳嗽的診斷和治療

咳嗽的診斷與治療咳嗽--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機制,也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查咳嗽--最常見的呼吸道癥狀1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達7.5億美元2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟負擔有關咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師有關咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同專科:呼吸、感染、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽,需要一個科學規(guī)范的診治指導Irwin等1981年首先根據(jù)咳嗽反射的解剖機制制定了一套診斷和處理慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果1990年Irwin對此方案進行修正，增加24h食管pH值測定項目Irwin診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的研究中發(fā)揮了重要作用，基本明確了慢性咳嗽的常見病因咳嗽的解剖學診斷方案程序咳嗽反射的解剖學感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應適應牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側(cè)迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉反神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽的分類和原因--急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘咳嗽的分類和原因--亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應性咳嗽（AC）心理性咳嗽等病史和體格檢查：仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等病史和體格檢查：了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核相關輔助檢查-誘導痰檢查最早用于支氣管肺癌的診斷誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸細胞性支氣管炎的主要指標。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導但開展單位較少技術簡單，易掌握，無需復雜的設備應廣泛推廣相關輔助檢查-誘導痰檢查相關輔助檢查-影像學檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導經(jīng)驗性治療和相關實驗室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查相關輔助檢查-影像學檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等診斷GERC最敏感、最特異的方法

敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespir

Dis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件

明確反流與咳嗽的關系食管24hpH值監(jiān)測：食管24h

pH值監(jiān)測：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度記錄返流相關癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP）明確反流時相與咳嗽的關系GERC食管pH值監(jiān)測結(jié)果咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC其它檢查外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類急性咳嗽的診斷與治療病因相對簡單，最常見病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關當健康成人具備以下標準時，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物減充血劑：偽麻黃麻堿等退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過敏藥：第一代抗組胺藥止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等急性咳嗽的診斷與治療臨床上通常采用上述藥物的復方制劑首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等常見慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對復雜明確病因是治療成功的關鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和氣道高反應（33％）鼻后倒流（28％）慢性支氣管炎（12％）癥狀性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其他因素，包括ACE抑制劑性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽約占20％FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能確定可能+確定雙病因其它未知慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定義為>8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定義為>3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽病因國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國內(nèi)外關于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美國、歐洲：PNDS占首位國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組應組織一項全國的關于慢性咳嗽病因的流行病學調(diào)查（evidence-based）我國咳嗽病因?qū)W研究尚需深入開展咳嗽變異性哮喘—定義和診斷標準咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應性診斷標準：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦繁呛蟮瘟骶C合征-診斷標準發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎疾病診斷主要根據(jù)病史和相關檢查綜合判斷診斷前應排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語鼻后滴流綜合征--治療：依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定由非變應性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物變應性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應原刺激鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術嗜酸細胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應性（AHR）的證據(jù)嗜酸細胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查診斷標準如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥3%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。嗜酸性粒細胞咳嗽喘息氣道高反應嗜酸性粒細胞咳嗽氣道高反應嗜酸性粒細胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較GERC--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位GERC-診斷標準慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失GERC-診斷標準無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：有明顯進食相關咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。變應性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應性咳嗽其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高變應性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異常抗菌藥物治療無效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽其它少見病因慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等兒童咳嗽兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對兒科咳嗽方面的研究相對較少，應加強兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進一步提高兒童咳嗽的診治水平詢問病史體格檢查無效針對性治療通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖

注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應性咳嗽。2.對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關癥狀，可進行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以免延誤病情。慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程序咳嗽的解剖學診斷方案程序現(xiàn)病史和既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT(胸部及鼻竇)血液生化誘導痰檢查(細菌學及細胞學)纖維鼻咽鏡皮膚過敏原測試肺功能測定(激發(fā)、 擴張及PEF)24小時食道PH值 監(jiān)測纖維支氣管鏡慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行慢性咳嗽病因診斷程序如前者條