喉癌的CT、MRI診斷課件

喉癌的CT、MRI診斷喉癌的CT、MRI診斷一、喉部解剖喉軟骨喉腔喉前庭韌帶、皺襞喉室間隙（會厭前間隙聲門旁間隙）血管、神經及淋巴引流喉癌的CT、MRI診斷喉軟骨

單一軟骨會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨；成對軟骨杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨。喉癌的CT、MRI診斷會厭軟骨

位于喉的上部，其形如葉，其莖附于甲狀軟骨切跡的后下方，其體游離，為普通X片唯一能顯示輪廓的喉部軟骨。不鈣化。喉癌的CT、MRI診斷甲狀軟骨

為喉部最大軟骨，由左右對稱的兩塊甲狀軟骨板合成，前緣匯合處成角，男性為喉結。甲狀軟骨板后緣有上、下角，下角與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關節(jié)。20歲起鈣化，65歲完全鈣化，常不對稱。喉癌的CT、MRI診斷環(huán)狀軟骨

前窄后寬呈指環(huán)形，為喉的主要支撐結構，如有損傷易造成喉狹窄。喉癌的CT、MRI診斷杓狀軟骨

控制聲帶的開合。三角錐形，基底部有兩個突起，前為聲帶突，附聲帶后緣；外側肌突，附環(huán)杓肌。其底與環(huán)狀軟骨上緣連接成環(huán)杓關節(jié)。杓狀軟骨聲帶突為確定聲帶層面的最好標志，杓狀軟骨頂則相當于假聲帶層面。平靜呼吸時杓狀軟骨與甲狀軟骨間距離應小于2mm。喉癌的CT、MRI診斷喉腔

聲門上區(qū)——假聲帶上緣以上、杓會厭襞以內、杓狀軟骨之前。聲門區(qū)——真假聲帶之間的空間。聲門下區(qū)

——聲帶以下。喉癌的CT、MRI診斷韌帶、皺襞——杓會厭襞

杓會厭襞將喉上部空間分隔為喉前庭與梨狀窩兩部分。聲門上區(qū)與聲門區(qū)之間的重要淋巴通道。杓會厭襞和聲門下粘膜有疏松的粘膜下層，易發(fā)生腫脹和水腫。梨狀窩吸氣時左右可不對稱或向下延伸，發(fā)音或做Valsalva動作時則應對稱。室?guī)晭Ш戆┑腃T、MRI診斷韌帶、皺襞——室?guī)c聲帶杓會厭襞

室?guī)?/p>

又稱假聲帶，左右對稱，平行走行于聲帶上方聲帶

左右對稱，平靜呼吸時厚度約5mm。聲帶間三角形裂隙稱聲門裂，發(fā)音時小于1mm。聲門裂前端稱前聯合，前聯合的正常厚度在2mm以內，后聯合處不應見軟組織影。喉癌的CT、MRI診斷喉室喉室為真假聲帶間的隱窩，呈橢圓形，其前端向上外延展為一小憩室，稱喉室小囊。喉室的高度僅3-5mm，室?guī)?、聲帶厚?-7mm。CTMRI冠狀位、矢狀位顯示良好，軸位CT偶見。掃描時位置不正、層厚和方向不當均直接影響喉腔結構的顯示。喉癌的CT、MRI診斷喉前庭與梨狀窩喉前庭：喉入口和室?guī)еg的空間梨狀窩：平靜呼吸可以不對稱，做Valsalva動作時應對稱。其側壁不應看到軟組織影。喉癌的CT、MRI診斷深部間隙——會厭前間隙

為舌會厭韌帶之下、會厭與舌骨間的楔形脂肪間隙，其外側有聲門旁間隙。CT顯示均一低密度，但舌骨層面可見舌會厭韌帶或腺體呈較高密度，勿誤為腫瘤。喉癌的CT、MRI診斷深部間隙——聲門旁間隙

位于喉前庭與甲狀軟骨板之間，在室?guī)用孑^寬，顯示較清晰。因含脂肪組織，而與會厭前間隙同在MRI呈清晰的高信號。喉癌的CT、MRI診斷血管、神經及淋巴引流1

甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈頸內靜脈和頭臂靜脈喉上神經——聲帶緊張度喉返神經——聲門的開閉喉癌的CT、MRI診斷血管、神經及淋巴引流2喉部的淋巴引流分上下兩組。聲門上區(qū)淋巴管豐富，經杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜匯入頸內靜脈周圍的頸深上淋巴結，后者一般位于頸總動脈分叉附近，胸鎖乳突肌內前方。聲門區(qū)和聲門下區(qū)淋巴管較少，其前部穿越環(huán)甲膜，引流到頸前淋巴結，入頸深下淋巴結，也可走側方入頸深下淋巴結；后部向外后方，經喉返神經周圍的氣管旁淋巴結，匯入頸深下淋巴結；少數到達鎖骨上淋巴結。CT平掃淋巴結與血管難以區(qū)分，需做增強檢查。MRI淋巴結呈等信號，易與流空的血管鑒別，顯然優(yōu)于CT，不過少數慢流的血管仍可能產生混淆。喉癌的CT、MRI診斷聲門上區(qū)的淋巴引流經杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜入頸內靜脈周圍的頸深上淋巴結喉癌的CT、MRI診斷喉上部和中下部分別來自不同的胚基，胚胎期左右各自發(fā)育，至嬰兒期接合，此乃臨床治療喉癌時行喉部分切除術的理論基礎。若存在喉深部組織侵犯或淋巴結轉移，常須全喉切除，所以術前掌握腫瘤侵潤程度殊為重要。影像學檢查的任務——顯示腫瘤的大小、形態(tài)、范圍及鄰近組織的浸潤情況；了解有否頸部淋巴結轉移和遠處轉移，對腫瘤進行分期，為臨床選擇治療方案提供幫助。喉癌的臨床分期多采用國際慣用的TNM分期法。

喉癌的CT、MRI診斷二、常用影像檢查方法及評價

——常規(guī)x線檢查側位片可觀察喉輪廓和喉室腔；正位片在發(fā)音及平靜呼吸各攝一張，可觀察喉部的活動；正側位斷層常用正位，發(fā)音及平靜呼吸分別曝光，對照顯示喉室腔內部形態(tài)與聲帶功能。評價：由于普通X片密度分辨率較差，已基本上為CT所取代。

喉癌的CT、MRI診斷常用影像檢查方法及評價

——CT優(yōu)點：具有很高的密度和空間分辨率，是喉癌影像檢查中最主要的方法，能準確判斷腫向深層組織侵犯的范圍，分期的準確性高于喉鏡和常規(guī)x線檢查。螺旋CT掃描三維重建及仿真內窺鏡的應用，能清楚地顯示喉的內部結構和粘膜病變，可作為纖維內鏡的補充。缺點：1難以確定從假聲帶至真聲帶之間的過渡帶，不能顯示輕度的粘膜異常，不易發(fā)現未骨化軟骨的早期侵犯；2鄰近組織的纖維化和水腫可貌似喉癌的擴散。喉癌的CT、MRI診斷

常用影像檢查方法及評價

——MRI

優(yōu)點：各種組織的不同信號特征；多方位顯示；脂肪抑制技術觀察淋巴結。缺點：成像時間長，易受運動偽影的影響，晚期腫瘤和治療后的患者常有呼吸困難，影響MRI的圖像質量。喉癌的CT、MRI診斷CT檢查方法一般行軸位平掃，張口平靜呼吸，以避免吞咽動作造成的偽影。掃描方向與喉室水平椎間隙平行。掃描范圍從第3-6頸椎，層厚不超過4mm，若重點觀察喉室不應超過2mm。也可以在屏氣時掃描顯示聲帶閉合功能。后處理：MPR、3D、仿真內窺鏡TOPO片喉癌的CT、MRI診斷臨床已有提示者：聲門上型——會厭頂~環(huán)狀軟骨，3~4mm；聲門型——會厭頂~室?guī)В?mm+室?guī)聲門下2mm（發(fā)音相）；聲門下型——會厭頂~食道口5mm；跨聲門型——會厭頂~頸根5~8mm。喉癌的CT、MRI診斷正常喉部CT平掃喉癌的CT、MRI診斷三、喉CT讀片幾個問題1真假聲帶的辨別1）室?guī)恢幂^高。2）室?guī)晭芏壬缘汀?）兩側室?guī)噙B處較圓鈍，而聲帶前聯合處較尖銳。4）室?guī)挥阼紶钴浌琼敹藢用?，而聲帶位于杓狀軟骨聲帶突層面?）室?guī)用嬗袝r可見喉室小囊。MRI上，假聲帶信號較聲帶高

喉癌的CT、MRI診斷喉CT讀片幾個問題2讀片容易混淆的幾點1）聲帶增厚的原因——掃描體位、炎癥、腫瘤、個體差異2）聲帶中部內凹——喉室之容積效應3）會厭前間隙底部軟組織影——甲狀會厭韌帶；舌骨層面——舌會厭韌帶喉癌的CT、MRI診斷四、喉癌多見40歲以上男性。90%以上鱗癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麥細胞癌和轉移瘤等。軟骨肉瘤和淋巴瘤罕見。早期表現與其發(fā)生部位和病期有關：吞咽困難明顯——發(fā)生于喉咽部，聲嘶——聲帶、環(huán)杓關節(jié)病變或深部水腫，咳嗽、呼吸困難——聲門下，咽喉部不適、有異物感——往往喉外，喉體增大、頸部淋巴結腫大等——喉癌晚期。喉癌的CT、MRI診斷根據腫瘤的原發(fā)部位可將喉癌分為聲門型、聲門上型和聲門下型（梨狀窩不是真正屬于喉的一部分，但梨狀窩癌的臨床處理與聲門上癌相似）。各組腫瘤都具有一定的特征性和生長特點，其淋巴結轉移率及預后亦有差別。各種病理類型的腫瘤影像學表現相似，缺乏特異性。喉癌的CT、MRI診斷五、喉癌的基本影像表現x線——局部軟組織增厚或腫塊。CT——等高密度的軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，密度可均勻，瘤內有壞死時呈等、低密度混合影，瘤周可有水腫及軟組織浸潤，注入造影劑后腫瘤有不同程度的強化。MRI——T1WI等信號，T2WI則高信號，瘤內壞死區(qū)呈更長T1、T2信號，注入Gd-DTPA后腫瘤可有強化。喉癌的CT、MRI診斷1．聲門癌CTCT聲帶呈不對稱增厚，前聯合的厚度大于2mm應考慮有腫瘤。但繼發(fā)性出血和反應性水腫亦可引起前聯合增厚。占50-60%；約一半起源于真聲帶，多累及真聲帶游離緣的前半部分；惡性程度較低，生長緩慢。聲門區(qū)淋巴組織稀少，較少發(fā)生淋巴結轉移(3-10％)，預后良好。喉癌的CT、MRI診斷1．聲門癌CT發(fā)音CT或瓦氏呼吸：1）觀察聲帶的運動情況，幫助確定聲帶固定的原因。但聲帶運動良好者不能除外聲帶肌肉、關節(jié)的受侵。2）觀察梨狀窩前壁受浸潤的情況。喉癌的CT、MRI診斷1．聲門癌CT雙側甲杓軟骨間距不對稱，差異大于l-2mm，則提示腫瘤已侵犯甲杓間隙。會厭前間隙和喉旁間隙受侵時，表現為正常的低密度脂肪影被軟組織腫塊所取代。喉癌的CT、MRI診斷1．聲門癌MRI表現為雙側聲帶輕度不對稱，但部分正常人在MRI上也可有類似表現。MRIT2WI信號明顯高于肌肉，鑒別優(yōu)于CT。聲門癌侵犯前聯合和后聯合的情況在MRI軸位和矢狀位上都能很好地顯示，矢狀位有助于顯示腫瘤通過前聯合的聲門上、下侵犯，冠狀位則更能準確地顯示腫瘤經喉旁間隙縱向侵犯的范圍；有利于鑒別假聲帶被腫瘤推移或被侵犯。會厭前間隙和喉旁間隙的侵犯顯示最佳，表現為高信號的脂肪組織被等信號的腫瘤組織所替代。MRI成像時間長，平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)，顯示聲門癌浸潤梨狀窩前壁的情況，MRI不如發(fā)音CT。喉癌的CT、MRI診斷2.聲門上癌（20-30%）指發(fā)生于會厭頂部至喉室的腫瘤，分化程度較差，淋巴網豐富，早期就有淋巴結轉移。傾向于侵犯會厭前間隙（74%）、甲狀會厭韌帶（64%）、梨狀窩以及喉外侵犯，預后很差。易侵犯杓狀軟骨，晚期可侵入聲門、聲門下。喉癌的CT、MRI診斷2.聲門上癌CT會厭癌最多見，CT平掃表現為會厭游離緣結節(jié)狀增厚。侵犯會厭前間隙和舌根部。易侵犯杓會厭襞引起軟組織影增厚。晚期會厭癌可侵犯甲狀軟骨和有喉外侵犯。

喉癌的CT、MRI診斷2.聲門上癌CT起源于杓會厭襞的腫瘤表現為一側杓會厭襞增厚。發(fā)音CT或瓦氏呼吸時有助于觀察喉旁間隙和會厭前間隙侵犯。晚期不易與起源于會厭的腫瘤鑒別。喉癌的CT、MRI診斷2.聲門上癌MRIMRI能很好地顯示聲門上癌及其與周圍結構的關系。T1WI腫瘤呈中等或稍低信號，脂肪呈高信號，有助于觀察腫瘤侵犯會厭前間隙和喉旁間隙的情況。聲門上腫瘤下緣與聲帶的間距對臨床手術方式的選擇十分重要，若腫瘤已侵及聲帶上緣，則不能作聲門上喉切除術，MRI冠狀位能直接顯示腫瘤下界與聲帶上緣的關系。有時不能直接顯示喉室，可將甲杓肌的上緣看作是聲帶的上緣，正常甲杓肌的上方及外側周圍有少量的脂肪，T1WI呈高信號，當聲帶被侵犯時此高信號區(qū)消失。矢狀位觀察腫瘤與舌根部及前聯合的關系亦優(yōu)于CT掃描。喉癌的CT、MRI診斷3.聲門下癌（2-6%）少見，起源于真聲帶至環(huán)狀軟骨下緣之間，發(fā)現時常已至晚期。聲門下區(qū)淋巴轉移多至喉前、氣管前和氣管周圍淋巴結，發(fā)生率在20%以上。原發(fā)聲門下癌很少見。喉癌的CT、MRI診斷3.聲門下癌CT如果發(fā)現真聲帶以下氣管與環(huán)狀軟骨間有軟組織影，即應考慮有聲門下腫瘤。一般累及一側，但少數進展期腫瘤亦可累及雙側，導致局部環(huán)形增厚。環(huán)狀軟骨下緣出現軟組織腫塊表示腫瘤已侵犯氣管。CT對聲門或聲門上癌侵犯聲門下區(qū)的情況都能很好地顯示。喉癌的CT、MRI診斷3.聲門下癌MRI冠狀位易于顯示腫瘤及其向上下侵犯的范圍。

T2WI顯示腫瘤侵犯頸部軟組織的范圍優(yōu)于CT。起自環(huán)狀軟骨的彈性圓錐使粘膜與深部組織隔開，它對腫瘤有阻擋作用，MRI冠狀位可直接顯示彈性圓錐，聲門或聲門上腫瘤向下超過彈性圓錐層面則表示已侵入聲門下區(qū)。喉癌的CT、MRI診斷跨聲門癌喉癌的CT、MRI診斷4.喉咽癌也稱下咽癌，多發(fā)生于梨狀窩，少見于環(huán)狀軟骨后部和咽后壁。此區(qū)淋巴管較為豐富，而且腫瘤的分化程度多較差，故易出現淋巴結轉移，發(fā)生率在70%左右，亦易于向粘膜下擴散，向周圍直接蔓延。喉癌的CT、MRI診斷4.喉咽癌CT一側梨狀窩區(qū)軟組織腫塊，梨狀窩明顯變小，但正常雙側梨狀窩多不對稱。發(fā)音或瓦氏呼吸有利于顯示較小的梨狀窩腫瘤。腫瘤易侵犯甲杓或環(huán)杓間隙，患側甲狀軟骨與杓狀軟骨或環(huán)狀軟骨的間距大于對側是梨狀窩癌的特點之一，有助于與聲門上區(qū)原發(fā)腫瘤相鑒別。CT增強掃描有助于觀察腫瘤與頸部大血管的關系。甲狀軟骨與杓狀軟骨的間距增大，骨侵犯喉癌的CT、MRI診斷梨狀窩下咽癌MRI平增假陽性骨侵犯(炎癥)

由于平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)對顯示早期梨狀窩癌不敏感，MRI不如發(fā)音CT，后期梨狀窩癌表現為一側梨狀窩區(qū)軟組織腫塊，或顯示喉旁軟組織內高信號。

4.喉咽癌CT喉癌的CT、MRI診斷5．跨聲門癌喉癌同時侵犯聲門上中下區(qū)，粘膜下生長，喉鏡檢查常陰性或局部光滑隆起或聲帶活動受限，癥狀以呼吸困難多見。部分學者認為此型實為其它類型喉癌的晚期表現?？缏曢T癌MRI伴淋巴結轉移喉癌的CT、MRI診斷六、關于喉癌軟骨侵犯軟骨有無侵犯軟骨侵犯(最常見于甲狀軟骨，其次是環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨)。臨床和喉鏡檢查都難以確定軟骨受侵犯的情況。CT不能顯示軟骨的微小侵犯。不規(guī)則和不均勻骨化的軟骨可與腫瘤相似。環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨的骨化程度多較對稱，若發(fā)現一側軟骨密度減低而且鄰近有軟組織腫塊時，應考慮有軟骨侵犯。掃描時體位不正或有旋轉時，雙側軟骨可顯示不對稱，不要誤認為有軟骨破壞。喉癌的CT、MRI診斷喉癌軟骨侵犯CT表現1）腫瘤與軟骨分界不清，腫塊突入髓腔內，晚期可發(fā)生軟骨碎裂。2）正常軟骨的輪廓消失，軟邊緣不規(guī)則或中斷。3）軟組織腫塊向外側擴展突破軟骨邊緣，侵入頸部軟組織內。4）部分可表現為受累軟骨密度增高，髓腔消失。CT軟骨侵犯軟骨侵犯的形式喉癌的CT、MRI診斷喉癌軟骨侵犯MRI表現文獻報道MRI顯示軟骨侵犯的敏感性和特異性都高于CT。已骨化的軟骨皮質在T1WI、T2WI都呈低信號，軟骨髓腔內的脂肪在T1WI呈明顯高信號，腫瘤侵犯軟骨時表現為上述低或高信號區(qū)被中等信號的腫瘤組織所替代。

MRI的優(yōu)越性還在于顯示未骨化軟骨受侵犯的情況。未骨化的軟骨在質子像和T2WI像上仍呈中等或低信號，腫瘤組織則呈相對高信號。MRI同樣不能顯示微小軟骨浸潤、早期侵犯。MRI診斷甲狀軟骨受侵犯的可靠證據是腫瘤突破軟骨外緣，進入頸部軟組織內，在T2WI像上腫瘤呈高信號。喉癌的CT、MRI診斷七、關于喉癌頸淋巴結腫大頸淋巴結腫大符合以下任意一條者，即可診斷有頸部淋巴結腫大：1)圓形淋巴結直徑大于10mm。2）非圓形淋巴結最小徑大于10mm。3）不論大小，淋巴結內部出現壞死區(qū)、邊緣有增強效應。4）淋巴結出現融合或在腫瘤的淋巴引流區(qū)出現三個以上淋巴結，其直徑在8-10mm。淋巴結直徑大于30mm時，意味著轉移突破包膜。觀察淋巴結周邊脂肪層是否存在，亦可判斷有否包膜外轉移。CT準確率達90%.喉癌的CT、MRI診斷喉癌頸淋巴結腫大MRI診斷淋巴結轉移一個突出的優(yōu)點是因流空現象容易區(qū)分腫大的淋巴結