《婦產科學》溫醫(yī)大：胎盤早剝和前置胎盤修

胎盤異常

溫州醫(yī)科大學附屬三院池銀歸

前置胎盤

（placentaprevia

）

溫州醫(yī)科大學附屬三院池銀歸大綱要求（一）、掌握前置胎盤的定義、分類、診斷、處理原則。（二）、熟悉前置胎盤的鑒別診斷、對母兒的影響。（三）、了解前置胎盤的病因及預防。胎盤正常位置

定義☆

孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。

病因

子宮內膜病變或損傷胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩臨床分類☆

完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）完全性前置胎盤（completeplacentaprevia)

或中央性前置胎盤（centralplacentaprevia)

宮頸內口完全被胎盤覆蓋部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）

胎盤部分覆蓋宮頸內口邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）

胎盤邊緣達到宮頸內口，未覆蓋宮頸內口完全性部分性邊緣性

類型可因診斷時期不同而改變，目前臨床上均依據處理前最后一次檢查來決定分類。區(qū)別兩個概念胎盤前置狀態(tài)：在妊娠28周前，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口（關鍵區(qū)別點孕周）低置胎盤：胎盤邊緣接近但未達到宮頸內口（關鍵區(qū)別點與宮口距離）

距離小于70毫米分類☆根據兇險程度來分：

●兇險性前置胎盤（perniciousplacentaprevia)指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤?！穹莾措U性前置胎盤臨床表現(xiàn)☆典型癥狀妊娠晚期或臨產時無誘因、無痛性反復陰道流血。陰道流血原因：前置部分的胎盤從附著處分離，血竇破裂出血。

初次較少

特點反復發(fā)作無痛性半夜睡醒，方知倒于血泊

出血與時間的關系中央性：出血早（28周±），次數(shù)頻，量多，稱“警戒性出血”邊緣性：出血晚（37-40周）或分娩時部分性：介于上二者之間

貧血休克腹部軟,無壓痛,子宮大小與孕周相符。胎先露高浮胎位異常

體征☆診斷☆（一）病史與癥狀（二）腹部檢查（三）陰道檢查（嚴格掌握指征）

1、一般情況好，出血不多

2、近預產期或已臨產，出血多，為決定分娩方式必須在備血及輸液及有條件立即手術下方可進行。診斷（四）輔助檢查

◆超聲檢查

最簡單，安全，有價值，可重復的胎盤定位法

陰道檢查診斷(四）輔助檢查核磁共振（MRI)在胎盤疾病診斷中，全方位顯示解剖結構，也不需要充盈膀胱，尤其是對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產婦。診斷（五）產后檢查胎盤和胎膜◆胎盤胎兒面有無血管斷裂，提示有無副胎盤◆胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著◆胎膜破口與胎盤邊緣距離﹤7cm鑒別診斷輕型胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變對母兒的影響產時、產后出血胎盤植入產褥期感染圍生兒預后差七、臨床治療

處理前應思考以下問題前置胎盤類型胎兒為早產，但目前無終止妊娠指征胎兒已成熟正在產程中的前置胎盤患者嚴重出血需如何處理（一）期待療法

優(yōu)點：最大限度保證胎兒成熟部分前置胎盤患者胎盤移行，轉化為正常位置胎盤

適應癥：●妊娠＜34周●胎兒體重＜2000g●胎兒存活●陰道出血不多，孕婦一般情況良好（二）一般處理●左側臥位，臥床休息●禁止陰道檢查、肛查，不行陰道B超檢查?！裼^察陰道流血量●胎兒宮內情況監(jiān)護●每日間斷吸氧●糾正貧血●預防感染（三）藥物治療心態(tài)平穩(wěn)，藥物鎮(zhèn)靜糾正貧血廣譜抗生素預防感染抑制宮縮硫酸鎂、利托君促胎肺成熟地塞米松6mg，每12小時1次，共4次。處理原則☆抑制宮縮止血糾正貧血預防感染處理原則（四）適時終止妊娠孕36周后可擇期終止妊娠。（六）終止妊娠終止妊娠指征：●孕婦大出血、休克●胎兒已成熟●胎兒宮內窘迫●胎兒死亡或畸形

（六）終止妊娠終止妊娠方法●陰道分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道出血少、短時間內結束分娩。●剖宮產：完全性前置胎盤部分性及邊緣性前置胎盤出血量多,先露高浮，胎心異常。術中根據胎盤位置靈活選擇子宮切口剖宮產術中出血時處理常用方法：縫合胎盤部位壓迫出血部分，10分鐘以上雙側子宮動脈結扎宮腔填塞子宮切除髂內動脈結扎前置胎盤高度懷疑胎盤植入術前定好手術方案不急于切開宮腔頸內靜脈穿刺，大量備血做好搶救準備向家屬交代病情部分植入完全植入（五）緊急轉運

輸血輸液抑制宮縮陰道紗布填塞迅速護送預防計劃生育，防止生育過多、過密防止宮內感染，減少內膜損傷產前宣教，及時就醫(yī)早期診斷，正確處理

胎盤早剝

（placentalabruption

）

溫州醫(yī)科大學附屬三院池銀歸大綱要求（一）掌握胎盤早剝的定義、分度及診斷。（二）熟悉胎盤早剝的鑒別診斷、治療原則及并發(fā)癥。（三）了解胎盤早剝的病因、病理及病生改變、預防及對母兒的影響。妊娠生理正常情況下胎盤剝離的機制胎兒娩出后，子宮變小，子宮內膜與胎盤發(fā)生錯位性剝離。定義☆

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝.（placentalabruption

）

發(fā)生率在國外為1-2%，國內0.46%-2.1%病因

孕婦血管病變機械因素外力臍帶牽拉宮腔內壓力驟減其他

類型（病理）

顯性剝離隱性剝離混合性出血

顯性剝離(revealedabruption)

剝離面積大,繼續(xù)出血,

形成胎盤后血腫,使胎盤剝離部位不斷擴大,當血液沖開胎盤邊緣,并沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出.

隱性剝離(concealedabruption)

胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露定于

胎膜與子宮壁之間

混合性出血(mixedbleeding)

當血液達到一定程

度仍可沖開胎盤邊

緣與胎膜經宮頸管

流出

病理變化

子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)

胎盤后血腫局部壓力↑

↓

血液侵入子宮肌層

↓肌纖維分離,甚至斷裂﹑變性侵及子宮漿膜層時↓

子宮表面呈紫藍色淤斑

↓

子宮收縮力差，產后出血

病理生理變化

從剝離處的絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶

進入母體血循環(huán)↓激活凝血系統(tǒng)

彌散性血管內凝血（DIC)

↙↘

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)

臟器損害

纖維蛋白原降解產物(FDP)

↓

繼發(fā)性纖溶亢進↓凝血功能障礙

臨床表現(xiàn)腹痛陰道流血貧血癥狀查體臨床表現(xiàn):☆分類Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度類型顯性剝離顯性剝離、隱性剝離隱性剝離、混合性解剖變化剝離面﹤1/3剝離面為1/3剝離面﹥1/2癥狀陰道出血為主持續(xù)性腹痛持續(xù)性劇烈腹痛貧血休克與出血量相符與出血量不符與出血量不符，休克表現(xiàn)子宮張力軟，宮縮有間隙宮縮有間隙硬，板狀，宮縮無間隙子宮大小與孕周相符大于孕周大于孕周腹部壓痛局部輕壓痛局部壓痛明顯全子宮壓痛明顯胎位胎位清楚胎位可捫及胎位捫不清胎兒狀態(tài)存活存活胎心消失產后檢查胎盤后血腫小胎盤后血腫大胎盤后血腫大凝血功能凝血功能正常凝血功能正常Ⅲb凝血功能障礙、輔助檢查

B型超聲檢查輔助檢查2、實驗室檢查

⑴了解全血細胞計數(shù)及凝血功能

⑵腎功能及血氣分析（2度及3度）

⑶重癥患者：DIC篩選試驗纖溶確診試驗診斷☆1、病史、癥狀、體征2、

B超檢查3、實驗室檢查4

、產后胎盤檢查

鑒別診斷Ⅰ度胎盤早剝--前置胎盤：B超鑒別診斷Ⅱ和Ⅲ胎盤早剝--先兆子宮破裂鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝相關因素多次刮宮、分娩常伴有子癇前期或外傷腹痛無發(fā)病急,腹痛劇烈陰道流血外出血，出血量與全身癥狀呈正比內外出血，出血量與失血不呈正比，嚴重時可有血尿子宮軟與妊娠月份一致樣板硬可比妊娠月份大胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感B超胎盤位于子宮下段胎盤位于宮體，胎盤后有血腫胎盤檢查無凝血塊壓跡,胎膜破口距胎盤邊緣<7cm早剝部分有凝血塊壓跡并發(fā)癥胎死宮內

彌散性血管內凝血（DIC）產后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭

對母兒的影響母親：剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發(fā)生率升高。胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產率，胎兒宮內死亡率明顯升高治療1、糾正休克2、及時終止妊娠

原則