室心律失常治療進(jìn)展

室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類

室性心律失常治療觀念的更新室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療進(jìn)展室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類

室性心律失常治療觀念的更新室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療進(jìn)展室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類根據(jù)發(fā)作方式分類室性早搏（室早）室性心動(dòng)過速（室速）心室撲動(dòng)和顫動(dòng)（室撲和室顫）

室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類

——非器質(zhì)性心臟病的心律失常

——合并器質(zhì)性心臟病的心律失常以預(yù)后分類

——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

室心律失常治療進(jìn)展非器質(zhì)性心臟病的室性心律失常良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。室心律失常治療進(jìn)展Lown/W0lf分級(jí)的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類

室性心律失常治療觀念的更新室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療進(jìn)展室心律失常治療進(jìn)展治療觀念的更新——（1）對(duì)治療終點(diǎn)的判斷以心律失常的減少為基準(zhǔn)？以長(zhǎng)期預(yù)后的改善？

室心律失常治療進(jìn)展CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial1987~1992心梗后室早患者4,400例多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照英.氟卡胺對(duì)照組n730725Death5622Mortality%7.73

NEnglJMed

1989～1991

室心律失常治療進(jìn)展結(jié)論——英.氟卡胺可降低:

心梗后室早70%以上非持續(xù)VT90%以上.但死亡率卻升高150%以上.CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial室心律失常治療進(jìn)展治療觀念的更新——（1）對(duì)治療終點(diǎn)的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長(zhǎng)期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

室心律失常治療進(jìn)展治療觀念的更新——（2）注意抗心律失常藥物的雙重作用

抑制心律失常致心律失常（促心律失常）

抗心律失常藥物的總有效率目前僅為30%-60%。

致心律失常作用的發(fā)生率約為5%-15%正常心肌，促心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)室心律失常治療進(jìn)展治療觀念的更新——（3）權(quán)衡利弊選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危及生命的心律失常：安全性放在首位室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的分類

室性心律失常治療觀念的更新室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療進(jìn)展室心律失常治療進(jìn)展危險(xiǎn)分層室性心律失常的治療策略抗心律失常藥物（AAD）埋藏式復(fù)律除顫起搏器（ICD）射頻消融（RFCA）室心律失常治療進(jìn)展危險(xiǎn)分層室性心律失常的治療策略

抗心律失常藥物（AAD）埋藏式復(fù)律除顫起搏器

（ICD）射頻消融（RFCA）室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室心律失常治療進(jìn)展無器質(zhì)性心臟病的室性早搏從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物心理治療療效的判定：緩解癥狀，盡量不要用早搏數(shù)量減少或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”室心律失常治療進(jìn)展室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病持續(xù)室速和室顫

心梗和心衰中室性心律失常防治室心律失常治療進(jìn)展Ⅰ類抗心律失常藥物的應(yīng)用正日趨減少Ⅰ類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用

β-阻滯劑已成為治療的基石唯一公認(rèn)降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率的藥物Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮應(yīng)用更加廣泛（優(yōu)于Ⅰb類藥物利多卡因）決奈達(dá)龍（Dronedarone）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰交感風(fēng)暴——靜脈β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）

有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速室心律失常治療進(jìn)展

有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用（即上游治療）ACE-I；ARB；他汀類藥物等緊急情況：電復(fù)律、臨時(shí)起搏+藥物

室心律失常治療進(jìn)展抗心律失常藥物的治療現(xiàn)狀并非所有的心律失常都需要治療所有AAD均不能根治心律失常所有AAD基本不

降低總體死亡率（β-阻滯劑除外）上游治療：(ACEI/ARB/他?。└又匾暿倚穆墒СＶ委熯M(jìn)展危險(xiǎn)分層室性心律失常的治療策略抗心律失常藥物（AAD）

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）射頻消融（RFCA）

室心律失常治療進(jìn)展ICD適應(yīng)證

1.非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）I類適應(yīng)癥室心律失常治療進(jìn)展ICD適應(yīng)證1.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)，LVEF<35%(A)2.擴(kuò)張性心肌病，NYHA分級(jí)II或III級(jí)，LVEF≤35%(B)3.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分級(jí)I級(jí)，LVEF<30%(A)MADIT－II、SCD-HeFT、COMPANION試驗(yàn)都證實(shí)，心衰患者預(yù)防性植入ICD將改善其預(yù)后。新增的I類適應(yīng)癥室心律失常治療進(jìn)展危險(xiǎn)分層室性心律失常的治療策略抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器器（ICD）

射頻消融（RFCA）室心律失常治療進(jìn)展射頻消融室心律失常治療進(jìn)展消除折返徑路消除異位興奮點(diǎn)消融致VT/VF