超聲報告基本規(guī)范（智囊書苑）

超聲報告基本規(guī)范

四、超聲報告的基本格式及要求五、超聲報告的基本描述三、超聲報告的基本內(nèi)容二、超聲報告的基本范疇一、前言沐雨書屋超聲診斷技術(shù)目前已經(jīng)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了普遍應(yīng)用，專業(yè)技術(shù)人員隊伍也不斷壯大。但在超聲檢查技術(shù)迅速發(fā)展的同時，我們也看到了所存在的一些問題和不足如超聲報告內(nèi)容與描述的不規(guī)范、超聲檢查質(zhì)量控制的不嚴(yán)格等，這些問題在國內(nèi)臨床超聲領(lǐng)域普遍存在，也是阻礙超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展比較突出的問題超聲報告基本規(guī)范一、前言沐雨書屋如何提高超聲診療質(zhì)量是擺在從事超聲醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研和管理人員面前的一個重要課題，其中規(guī)范超聲報告的書寫是規(guī)范超聲診療行為和提升超聲診療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)這不僅要求超聲從業(yè)人員在檢查和治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，而且在報告書寫時要做到客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范超聲報告基本規(guī)范一、前言沐雨書屋超聲報告基本規(guī)范二、超聲報告的基本范疇從臨床應(yīng)用角度超聲診斷報告超聲治療報告超聲診療報告從報告形式上常規(guī)超聲檢查報告特殊超聲檢查報告介入性超聲報告常規(guī)超聲檢查報告B型超聲檢查報告彩色多普勒超聲檢查報告超聲心動圖檢查報告產(chǎn)前超聲檢查報告急診超聲檢查報告床邊超聲檢查報告沐雨書屋超聲報告基本規(guī)范二、超聲報告的基本范疇特殊超聲檢查報告經(jīng)食管超聲心動圖檢查報告經(jīng)陰道超聲檢查報告經(jīng)直腸超聲檢查報告血管內(nèi)超聲檢查報告超聲造影檢查報告負(fù)荷超聲心動圖檢查報告造影超聲心動圖檢查報告介入性超聲報告介入性超聲報告（診斷、治療、診斷及治療）術(shù)中超聲報告沐雨書屋超聲報告基本規(guī)范三、超聲報告的基本內(nèi)容（一）錄入的必須信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱超聲報告的名目病人的一般信息（姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、住院號、超聲號等）超聲項目（肝膽胰脾檢查、超聲導(dǎo)向腎穿刺活檢等）超聲影像信息（超聲圖像、超聲描述、超聲提示）報告醫(yī)生、審核醫(yī)師的姓名及簽名檢查時間、報告時間沐雨書屋急診超聲檢查報告應(yīng)標(biāo)明詳細(xì)的檢查時間到分鐘特殊超聲檢查報告要注明檢查的方式和途徑，如經(jīng)食管超聲心動圖檢查、血管內(nèi)超聲檢查超聲造影檢查、負(fù)荷超聲心動圖檢查報告要注明檢查過程中所用藥物和造影劑的名稱、劑量、時間以及使用方法介入性超聲報告要說明介入的方式、途徑、部位和目的（二）錄入的特殊信息超聲報告基本規(guī)范三、超聲報告的基本內(nèi)容沐雨書屋超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是指具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格和獨立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全稱，不能用簡稱，也不能用舊稱，更不能隨意加字減字，要同執(zhí)業(yè)執(zhí)照上名稱完全一致如正確使用“皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院”名稱，不能用皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱一般位于超聲報告的首行沐雨書屋報告名目是指超聲檢查或治療報告的規(guī)范化名稱由超聲的類型、方式、目的等要素構(gòu)成，不要用簡寫，更不能使用非規(guī)范化的字詞和術(shù)語如正確使用“彩色多普勒超聲檢查報告”名目，不能用彩超檢查報告，彩色多譜勒超聲檢查報告報告名目一般位于超聲報告的第二行，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的下一行超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（二）報告名目沐雨書屋一般信息是指患者的簡單信息以及與超聲檢查或治療密切相關(guān)的臨床簡要信息患者的姓名、性別、年齡、申請科室、住院號、病區(qū)、床號、超聲號、臨床診斷一般信息般欄一般位于超聲報告的第三行，相當(dāng)于報告題目欄的下方超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（三）一般信息沐雨書屋儀器型號是指所用超聲儀器的具體型號，由生產(chǎn)廠商以及儀器的型號組成要與儀器上標(biāo)識的型號保持一致有英文型號的進(jìn)口儀器盡量用原文，不用翻譯的中文，如果要用也必須使用行業(yè)內(nèi)部認(rèn)可的中文型號超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（四）儀器型號沐雨書屋超聲項目是指超聲檢查、超聲治療的具體項目，由超聲檢查的部位、臟器、組織，以及介入超聲的方式、途徑、目的等要素構(gòu)成盡可能用規(guī)范化的名稱和術(shù)語，可以用行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的簡寫。如使用規(guī)范的“腎輸尿管膀胱檢查”、“超聲導(dǎo)向腎囊腫穿刺抽液硬化治療”，也可以用公認(rèn)的“泌尿系統(tǒng)檢查”等簡寫超聲項目可以放在一般信息欄的下方超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（五）超聲項目沐雨書屋超聲圖像是指在超聲診斷和治療的操作過程中，所獲取的對診斷最有幫助的或者能充分說明治療過程和效果的具有特征性的超聲圖像盡管超聲顯像是一個動態(tài)過程，獲取的信息量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其它影像學(xué)檢查，但大部分信息是正常信息，這部分信息無須保存，需要提取和分析的是對疾病診斷有價值的重要信息，貯存這部分信息便于嗣后分析以及病情變化或療效評價的隨訪觀察超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（六）超聲圖像沐雨書屋超聲描述是將超聲操作過程中所獲得的所有超聲影像信息進(jìn)行分析和總結(jié)后，通過規(guī)范化的專業(yè)語言加以概括性描述，以支持超聲檢查所得出的最后結(jié)論，或者以說明介入性超聲診療的過程和結(jié)果一般以系統(tǒng)為單元，按臟器檢查的先后順序分別進(jìn)行描述。如泌尿系統(tǒng)超聲檢查，可以按照腎臟、輸尿管、膀胱依次進(jìn)行影像描述超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（七）超聲描述沐雨書屋臟器的超聲描述：先填寫臟器的超聲測量值，然后依次描述臟器的B型、D型等聲圖像表現(xiàn)超聲心動圖描述：首先報告心臟及相連接大血管的各項超聲測量數(shù)值，如各房室腔及及大動脈內(nèi)徑、室壁厚度、瓣口流速、收縮及舒張功能參數(shù)等，然后分別描述二維、M型及多普勒超聲心動圖表現(xiàn)超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（七）超聲描述沐雨書屋中晚期妊娠超聲描述：可以按照胎兒、胎盤、臍帶、羊水依次描述胎兒超聲描述：可以遵循由上而下、由表到里的原則，即先描述頭頸、脊柱、四肢，后描述內(nèi)臟超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（七）超聲描述沐雨書屋介入性超聲按照操作的步驟對操作的過程及結(jié)果分別進(jìn)行描述如超聲導(dǎo)向腎囊腫穿刺硬化治療：超聲描述包括選擇穿刺的部位及穿刺針型號、消毒鋪巾、麻醉藥品及方式、穿刺深度、抽吸液體的量及性狀、注入硬化劑的品名及劑量、留觀時間、術(shù)中及留觀期間的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，以及不良反應(yīng)及并發(fā)癥的處理等超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（七）超聲描述沐雨書屋超聲提示是對超聲操作過程中所獲得的所有超聲影像信息進(jìn)行分析后的概括性總結(jié)，其依據(jù)是超聲描述超聲提示最先進(jìn)入臨床醫(yī)生的視野，是超聲報告中最為精華的部分，既要簡單扼要，一目了然，又要符合臨床診斷規(guī)范的要求（概況性、描述性、科學(xué)性、推斷性、保護(hù)性）超聲提示一般放置在超聲報告的左下角區(qū)域超聲報告的中下部分，占用的空間約為報告紙面的1/3至1/2超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（八）超聲提示沐雨書屋報告醫(yī)生是從事超聲操作而獲取超聲影像信息并對其做出分析和判斷的醫(yī)生，是超聲診斷或治療過程的主體報告醫(yī)生要承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療責(zé)任和法律責(zé)任必須具備超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格審核醫(yī)師負(fù)責(zé)報告內(nèi)容的審核，上級醫(yī)師，副高及以上超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（九）報告醫(yī)師與審核醫(yī)師沐雨書屋檢查時間是指超聲操作的具體時間報告時間是指發(fā)出超聲報告的具體時間檢查與報告的間隔時間很短，一般情況下，超聲報告只要求標(biāo)明檢查時間，而不反映報告時間（不超過30分鐘）常規(guī)的超聲操作時間一般以日期為單位來表示急診超聲報告要明確檢查、報告時間，具體到分鐘超聲報告基本規(guī)范四、超聲報告的基本格式及要求（十）檢查時間與報告時間沐雨書屋回聲強(qiáng)弱回聲大小形狀回聲多少回聲分布超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（一）B型圖像的描述沐雨書屋

血流檢測（頻譜及彩色）血流的多少血流的方向血流的性質(zhì)血流的速度血流的時間搏動指數(shù)阻力指數(shù)（二）D型圖像的描述超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述沐雨書屋輪廓（境界、邊界、邊緣）大小、形態(tài)表面、包膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲及偽像功能狀態(tài)（膽囊、胃、膀胱）內(nèi)部血流情況有無異常病灶超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（三）臟器的超聲圖像描述沐雨書屋層次是否清晰（模糊、不清）結(jié)構(gòu)是否完整（紊亂、破壞）厚度是否正常（萎縮、腫脹）對稱性有否改變（不對稱）回聲信號及血流信號情況對運動、體位、加壓等反應(yīng)有無異常病灶超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（四）軟組織及肌骨的超聲圖像描述沐雨書屋位置及周鄰關(guān)系境界（邊界、輪廓）大小、形態(tài)包膜、囊壁內(nèi)部回聲血流信息（五）病灶的超聲圖像描述超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述沐雨書屋血流信號的多少無血流信號（無彩色血流信號）血流信號較少（彩色血流信號星點狀）血流信號較多（彩色血流信號呈短條狀，或者伴星點狀）血流信號豐富規(guī)則樹技狀（如生長的樹枝）不規(guī)則樹枝狀（如雜亂堆積的樹枝）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（五）病灶的超聲圖像描述沐雨書屋血流動力學(xué)收縮期峰值流速（Vmax，Vs）舒張末期流速（Vmin，Vd）平均流速（Vmean）阻力指數(shù)（RI，RI=Vs-Vd/Vs）搏動指數(shù)（PI，PI=Vmax-Vmin/Vmean）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（五）病灶的超聲圖像描述沐雨書屋心臟構(gòu)形、功能及血流動力學(xué)指標(biāo)各房室腔內(nèi)徑、容積、室壁厚度、心肌重量及重量指數(shù)心臟各瓣膜口速度心臟功能指標(biāo)：左室收縮及舒張功能，右室功能超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（六）超聲心動圖描述（非先心病）沐雨書屋二維及M型超聲心動圖特征各房室腔大小、形態(tài)，腔內(nèi)有無異?；芈暿冶诤穸燃斑\動是否正常房間隔、室間隔連續(xù)性如何各組瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉是否正常升主動脈及肺動脈內(nèi)徑是否正常，主-肺動脈之間有無異常通道冠狀動脈主干起始正常與否，管壁及管腔有無異?；芈曅陌欠裨龊?，心包腔有無積液等超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（六）超聲心動圖描述（非先心?。┿逵陼莶噬邦l譜多普勒超聲心動圖特征各組瓣膜血流頻譜及彩色血流顯像是否正常各房室腔及大血管內(nèi)有無探及異常血流信號超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（六）超聲心動圖描述（非先心?。┿逵陼荻S及M型超心動圖特征心臟的方位，心軸線指向內(nèi)臟方位，心房、心室、大動脈方位及連接關(guān)系主動脈弓方位，弓及胸降主動脈內(nèi)徑彩色及頻譜多普勒超聲心動圖特征超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（六）超聲心動圖描述（先心?。┿逵陼轀y量內(nèi)容：孕囊、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，胎心率，臍動靜血流參數(shù)描述內(nèi)容胎兒是否存活、胎方位、胎盤、羊水及臍帶，推算孕齡顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹部（肝腎胃膀胱）、四肢嚴(yán)重致死性胎兒畸形篩查：無腦兒、腦膨出、重度腦積水、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（七）胎兒超聲描述沐雨書屋無占位性病變的超聲提示臟器正常或未見異?；蛭匆娒黠@異常臟器位置或大小或形態(tài)或回聲異常（提示………）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（八）超聲提示沐雨書屋無占位性病變的超聲提示腎臟位置、形態(tài)異常，提示馬蹄腎甲狀腺回聲彌漫性異常并血流信號豐富考慮為：橋本氏甲狀腺炎伴亞臨床甲狀腺功能低下甲狀腺功能亢進(jìn)不排除，請結(jié)合臨床

或者請臨床進(jìn)一步排除甲狀腺功能亢進(jìn)超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（八）超聲提示沐雨書屋超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述占位性病變的超聲提示病變的位置肝臟右前葉、胰頭、左側(cè)卵巢等病變的物理性質(zhì)實性、液性、實液性、實液氣性、囊性、囊實性病變可能的病理性質(zhì)（推斷）根據(jù)可能性的大小進(jìn)行排序其它性質(zhì)不排除（八）超聲提示沐雨書屋例一:甲狀腺右葉囊實性占位病灶考慮為：1.腺瘤伴囊性變2.膠質(zhì)結(jié)節(jié)3.其它性質(zhì)不排除超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述例二:肝臟右葉實質(zhì)性占位病灶考慮為：1.血管瘤2.炎性假瘤3.肝Ca及其它性質(zhì)不排除（八）超聲提示沐雨書屋巨大占位性病變位置及來源的表述腫塊位于腹部哪個區(qū)域（四分法或八分法）可能來自哪個臟器或組織其它來源不排超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述

舉例右上腹部實質(zhì)性占位病灶（可能來自右側(cè)腎上腺或腹膜后其它組織腫瘤，伴右側(cè)腎臟侵犯，來源于肝臟腫瘤不排除）（八）超聲提示沐雨書屋超聲心動圖提示首先要作出病因?qū)W診斷，如先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病其次是作出病理解剖學(xué)診斷，如房間隔缺損，二尖瓣狹窄再作出病理生理學(xué)診斷，如二尖瓣反流，肺動脈高壓最后作出功能學(xué)診斷，如左室舒張功能減退，左心功能不全，全心功能衰竭等超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（八）超聲提示沐雨書屋超聲心動圖提示如果病因?qū)W診斷困難，可以作出病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和功能學(xué)診斷如果可能的話，可以根據(jù)病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)、功能學(xué)改變，對病因?qū)W進(jìn)行推斷，如考慮瓣膜退行性變，缺血性心臟病等超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（八）超聲提示沐雨書屋早孕胚胎數(shù)量？是否存活？推算孕齡？胎盤、羊水？超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述中晚孕胎兒數(shù)量？是否存活？胎方位？推算孕齡？胎盤、羊水、臍帶？（八）超聲提示建議：不用“胚胎、胎兒未見異?；蛘呶匆娒黠@異?！便逵陼萸忻?section)-觀(view)靜態(tài)組織器官：切面活動組織器官：觀（切面觀）超聲-回聲發(fā)射：超聲接收：超聲-回聲（脈沖回聲、差頻回聲）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞沐雨書屋結(jié)石與鈣化結(jié)石位于管道內(nèi)，鈣化位于實質(zhì)組織點團(tuán)狀強(qiáng)回聲肝臟（肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽固醇結(jié)晶、膽管壁鈣化、肝實質(zhì)鈣化灶）腎臟（盞盂結(jié)石、集合管結(jié)石、皮質(zhì)部鈣化灶）胰腺（胰管結(jié)石、腺體鈣化灶）前列腺（腺管結(jié)石、腺體鈣化灶）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞沐雨書屋B型（二維灰階）-B型偽彩顯示（二維彩階）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞沐雨書屋M型（以一維灰階顯示）M型偽彩顯示（以一維彩階顯示）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞沐雨書屋多普勒頻譜（以一維灰階顯示）多普勒頻譜偽彩顯示（以一維彩階顯示）超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞沐雨書屋彩超=彩色多普勒B型偽彩、B型彩階≠彩超

彩色B型、彩色B超

超聲報告基本規(guī)范五、超聲報告的基本描述（九）容易錯誤或混淆的概念、術(shù)語、字詞×沐雨書屋端-段極-