腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)

一、概況也稱為流行性出血熱。病毒性出血熱中的一種。18種。具有發(fā)熱、出血。

有腎損出血熱：腎綜合征出血熱

無(wú)腎損出血熱：新疆出血熱、登革出血熱

腎綜合征出血熱最早見于1913年前蘇聯(lián)海參崴地區(qū)，我國(guó)于1935年在黑龍江省孫吳縣二道江等地亦發(fā)生流行，所以歷史上又稱“孫吳熱”或“二道江熱”。1942年統(tǒng)一命名為流行性出血熱。1982年由WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。由漢坦病毒（EHFV)引起，自然疫源性傳染病。鼠基本病理變化：全身小血管的廣泛性損害。臨床表現(xiàn)：三大主征

發(fā)熱、出血、腎損。

五期經(jīng)過(guò)。二、病原學(xué)漢坦病毒（Hantavirus,HV），屬于布尼雅病毒科中的漢坦病毒屬。1、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：漢坦病毒呈圓形或卵圓形，平均直徑80-120nm，有包膜。電鏡下病毒表面有格子樣的形態(tài)亞單位。這是區(qū)別于布尼亞病毒科中其他病毒的特征之一。病毒基因?yàn)樨?fù)性單鏈RNA。大(L)、中(M)、小(S)三個(gè)基因片段，分別編碼RNA多聚酶、膜蛋白及核衣殼蛋白(核蛋白)。膜蛋白包括中和抗原和血凝抗原。2、血清型：核苷酸差別大于25%為不同型，在5%-10%之間為不同亞型，在5%以下為同一亞型。漢坦病毒至少可分為20個(gè)血清型。其中由WHO漢坦病毒中心認(rèn)定的有四型：

Ⅰ型漢灘病毒（Hantannvirus，HTNV，野鼠型）

Ⅱ型漢城病毒（Seoulvirus，SEOV，家鼠型）

Ⅲ型普馬拉病毒

Ⅳ型希望山病毒我國(guó)流行的為Ⅰ型漢灘病毒和Ⅱ型漢城病毒。其它還有多布拉伐貝爾格萊德病毒、泰國(guó)病毒、索托帕拉亞病毒、辛諾柏病毒、紐約病毒、長(zhǎng)沼病毒等等。

3、理化特性：

漢坦病毒抵抗力差。對(duì)一般化學(xué)消毒劑均敏感。56℃×30分鐘，100℃×1分鐘，以及紫外線照射30分鐘均可滅活。PH<5.0時(shí)亦可滅活。4、漢坦病毒分離、培養(yǎng)：1978年由韓國(guó)學(xué)者李鎬汪等從韓國(guó)漢坦河流域的黑線姬鼠的肺組織中首次分離成功。80年代初我國(guó)的宋干教授等證實(shí)該病毒為本病病原。漢坦病毒培養(yǎng)常用人肺癌細(xì)胞、人胚肺細(xì)胞、猴及鼠腎細(xì)胞，等。三、流行病學(xué)：

（一）傳染源

為多種動(dòng)物（170種）老鼠。黑線姬鼠是農(nóng)村的主要傳染源。褐家鼠是城市、農(nóng)村的主要傳染源。大白鼠是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室的主要傳染源。大林姬鼠是林區(qū)的主要傳染源。尚未有人間水平傳播的報(bào)道。

（二）傳播途徑

多種途徑傳播。1、呼吸道傳播：2、消化道傳播：

3、接觸傳播：4、母嬰傳播：

5、蟲媒傳播：

主要為革螨和恙螨。跳蚤和蚊子的傳播作用還未得到證實(shí)。

(三)易感人群：普遍易感。多發(fā)生于青壯年。多呈顯性感染，隱性感染少見。免疫力持久。（四）、流行特征：1、地區(qū)分布：6大洲78個(gè)國(guó)家。我國(guó)約占發(fā)病人數(shù)的90.94%。山東、湖北、安徽、浙江、黑龍疆、江西及江蘇的發(fā)病率高。趨勢(shì):老疫區(qū)病例漸少,新疫區(qū)不斷增加。

2、季節(jié)分布：一年四季均可發(fā)病。有兩個(gè)流行高峰，一個(gè)是秋冬季，即11月份至次年的1月份，另一個(gè)是春夏之交，即5-7月份。3、人群分布：青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病多。4、周期性分布：四、發(fā)病原理與病理變化（一）發(fā)病原理：EHF基本的病理變化為全身小血管廣泛性損傷。血管損傷的機(jī)理有3個(gè)：1、病毒的直接損傷。2、免疫損傷。Ⅲ型為主，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ共同。3、各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用：激活機(jī)體的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等，釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。漢坦病毒具有泛嗜性特點(diǎn)，除侵犯血管內(nèi)皮細(xì)胞外，廣泛侵犯人體組織細(xì)胞。病毒人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖小血管損傷、擴(kuò)張、血管通透性增加

血漿外滲

有效血流量下降低血壓休克腎臟損害組織水腫體腔積液出血皮膚充血、三紅發(fā)熱EHF病人常出現(xiàn)休克、出血及腎損。1、休克：原發(fā)性休克：病程第3-7內(nèi)日發(fā)生。性質(zhì)為“中毒性失血漿性低血容量休克”。繼發(fā)性休克：少尿期以后發(fā)生。出血、感染、水電紊亂。2、出血：（1）血管壁損傷。（2）血小板數(shù)量減少及功能障礙（a、破壞增加：b、消耗增加：c、生成減少。d、CIC包裹血小板后，使血小板功能障礙，e、中分子物質(zhì)作用于血小板，使得血小板功能障礙。）（3）體內(nèi)肝素樣物質(zhì)增加。（4）DIC。3、腎臟損害：主要原因?yàn)椋海?）有效循環(huán)血容量降低。（2）腎臟的免疫損傷。（3）腎小管堵塞。(二)、病理變化：

最基本的病理變化為全身小血管的廣泛性損害。1、腎臟：

2、腦垂體：主要病變?cè)谇叭~，表現(xiàn)為垂體前葉充血，出血及灶性壞死。3、心臟：表現(xiàn)為右心房心內(nèi)膜下出血。4、腹膜后膠凍樣水腫：五、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：潛伏期

4-46天，一般為7-14天。典型EHF：

三大主征

發(fā)熱、出血、腎損。

五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期。越期：

重疊：

（一）、發(fā)熱期：

1、毒血癥狀：（1）發(fā)熱：熱度：熱型：熱程：與病情輕重的關(guān)系：（2）“三痛”癥狀：表現(xiàn)為頭痛，腰痛及眼眶痛。

（3）消化道癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。腹痛。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、譫語(yǔ)、嗜睡、抽搐、昏迷。2、小血管受損表現(xiàn)：主要充血、出血和滲出表現(xiàn)。（1）充血：表現(xiàn)為皮膚、粘膜的充血、潮紅。皮膚充血多以面、頸、上胸部皮膚明顯，這就是我們臨床上常講的“三紅”體征。也稱“酒醉貌”。粘膜充血常見于眼結(jié)膜及口咽粘膜。（2）滲出：表現(xiàn)為組織水腫及體腔積液。最常見的表現(xiàn)為顏面及球結(jié)膜的充血、水腫，部分病人可有胸腔、腹腔積液。球結(jié)膜水腫：輕度，漣漪波；中度；重度。腹水也很常見。（3）出血：常表現(xiàn)為皮膚粘膜出血點(diǎn)。常見部位：形態(tài)：出血點(diǎn)成條索狀或抓痕樣。出血明顯者，可表現(xiàn)為皮膚淤斑及腔道出血，一部分病人可有重要臟器出血。

3、腎臟損害：腰痛，腎區(qū)叩痛。蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。尿中膜狀物，稱為尿膜。尿膜形態(tài)：組成：意義：

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：a、白細(xì)胞增加，b、異形淋巴細(xì)胞增加，c、血小板降低。d、Rbc、Hb↑（2）尿常規(guī)：

蛋白常++以上，尿中還有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。尿膜。（3）免疫功能檢查：細(xì)胞免疫功能低下。體液免疫功能亢進(jìn)。（4）凝血功能檢查：血小板降低，PT延長(zhǎng)，部分病人3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（魚精蛋白副凝血實(shí)驗(yàn)），F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）增加。（5）特異性檢查：a、病毒分離：b、病毒RNA檢測(cè)：c、抗原檢查：d、漢坦病毒抗體：抗-EHF，最常用。檢測(cè)方法：診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ab可分為IgM型、IgG型。

a）IgM型

1：20為陽(yáng)性。

b）IgG型

1：40為陽(yáng)性，IgG型抗體應(yīng)隔周檢查，若滴度有4倍以上升高有診斷價(jià)值。出現(xiàn)時(shí)間：（二）低血壓休克期：

常發(fā)生于第4-6病日。持續(xù)時(shí)間短的僅幾個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)的可達(dá)6天，一般1-3天。

低血壓傾向

Bp<100mmHg脈壓<30mmHg

低血壓

Bp<90mmHg脈壓<25mmHg

休克

Bp<70mmHg脈壓<20mmHg

休克：面色蒼白，四肢濕冷、出冷汗、煩躁不安、尿少（<25ml/h）、呼吸快、脈搏細(xì)速或觸不到，血壓<80mmHg。此期出血癥狀加重：出血量增多，重癥者可多處出血。腹痛、腰痛等加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：WBC↑、PL↓、異形LC,

Hb↑↑（因?yàn)檠簼饪s）。（2）尿常規(guī)：尿蛋白++↑，尿膜，尿比重↑，尿滲透壓↑，尿Na+↓。（3）腎功能：BuN、Cr可輕度升高。（三）少尿期：

少尿是指尿量<400ml/24h（25ml/h）。

腎性少尿腎前性少尿尿Na＋

>40mmol/L<20mmol/L尿滲透壓

<400mmol/L >500mmol/L尿比重

<1.015>1.020

一般發(fā)生于第5-8病日，最長(zhǎng)不超過(guò)14病日。一般持續(xù)2-5天，最長(zhǎng)可達(dá)10日。臨床上主要為腎功能不全的表現(xiàn)。1、尿量少

：少尿傾向<1000ml/24h，少尿<400ml/24h，無(wú)尿<50ml/24h。2、尿毒癥表現(xiàn)：（1）消化道癥狀：加重。頻繁呃逆提示病情危重。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：明顯。（3）水腫加重：水腫加重。（4）出血：加重?？捎袃?nèi)臟出血、腔道大出血。（5）水電酸堿紊亂：

血Na+↓。

PH↓。血鉀↑。血鉀↓。（6）易并發(fā)感染。

K+H+3、高血容量綜和征：癥狀：劇烈頭痛，心慌胸悶、情緒緊張。體征：頸靜脈怒張，脈搏洪大，Bp升高，脈壓差↑，心音亢進(jìn)，肺底細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白下降?？沙霈F(xiàn)心功能不全、肺水腫、腦水腫。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血常規(guī)：WBC↑或↓，PL↓，Hb↓(2)尿常規(guī)：尿量↓，尿比重↓，尿Na+↑，尿滲透壓↓(3)血液生化：BuN↑，Cr↑，Na+↓，PH↓，K＋?！嗫伞ㄋ模⒍嗄蚱冢?/p>

常發(fā)生于9-14病日。持續(xù)1天-數(shù)月。多數(shù)1-2周。根據(jù)尿量，又可分為三個(gè)階段：(1)移行期：每日尿量400-2000ml；(2)多尿早期：每日尿量在2000-3000ml；(3)多尿后期：每24小時(shí)尿量>3000ml。多尿原理：腎臟組織逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）增加，但腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)。本期水電紊亂達(dá)高峰：軟弱無(wú)力，脫水、低鉀、低鈉，甚至出現(xiàn)第二次休克，也易并發(fā)感染，甚至出現(xiàn)感染性休克。（五）恢復(fù)期：

每日尿量回至2000ml以下，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期持續(xù)約3-6個(gè)月。（六）分型：

毒血癥

出血

Bp腎損輕型

T<39℃少量出血點(diǎn)

正常尿蛋白+~++無(wú)少尿期

中型T39~40℃較多出血點(diǎn)<90尿蛋白+++↑少尿期脈壓<25重型

T>40℃,皮膚瘀斑<70尿蛋白+++→++++

神經(jīng)精神癥狀腔道出血脈壓<20少尿5天，無(wú)尿2天危重型：

重要臟器出血難治性休克；少尿＞5天，無(wú)尿＞2天BuN>42.84mmol/L者心力衰竭、肺水腫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染。（七）并發(fā)癥：

1、內(nèi)臟出血：胃腸道出血。自發(fā)性腎破裂出血。呼吸道。顱內(nèi)出血。2、肺水腫：多發(fā)生于休克期和少尿期。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：呼吸急促，30-35次/分，紫紺。血?dú)夥治觯篜O2<7.98kPa，X線：雙肺斑點(diǎn)狀或毛玻璃樣陰影。心衰性肺水腫：

由高血容量或心肌受損所引起。表現(xiàn)為紫紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。3、繼發(fā)感染：多發(fā)生于少尿期、多尿期。部位：呼吸道、泌尿道、腸道及口腔感染，部分病人可發(fā)生敗血癥。病原菌：以G＋球菌、G-桿菌多見。另外還有真菌、結(jié)核桿菌。4、自發(fā)性腎破裂

多發(fā)生于少尿期，其次為多尿期。以右腎多見。癥狀：突然發(fā)生腰區(qū)或腹部劇痛。體征：腎區(qū)局部腫脹，腹部能觸及包塊，腰肌緊張，有叩痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓或休克。輔助檢查：B超檢查腎周圍或腹腔包塊可見液平段。5、其它：肝臟損害，心肌損害，腦水腫。六、診斷與鑒別診斷

(一)診斷：

（一）診斷依據(jù)：1、流行病學(xué)資料：2、臨床資料：

“三大主征”，“三痛”癥狀，“三紅”體征，熱退病情加重，有無(wú)球結(jié)膜的充血、水腫，有無(wú)皮膚特征性的出血點(diǎn)，有無(wú)腎區(qū)叩痛，尿中有無(wú)尿膜。再看有無(wú)5期經(jīng)過(guò)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血常規(guī)：WBC↑，異淋↑，PL↓，Hb↑(2)尿常規(guī)：Pr、RBC、WBC及管型，尿膜。4、確診依據(jù)：臨床常用確診方法漢坦病毒抗體檢測(cè)。（二）鑒別診斷1、與發(fā)熱疾病鑒別：(1)上感(除發(fā)熱外，呼吸道癥狀明顯，中毒癥狀輕，咽部常充血，白細(xì)胞降低。不會(huì)有皮膚出血點(diǎn)，球結(jié)膜充血、水腫，不會(huì)有腎損表現(xiàn),不會(huì)wbc↑、pl↓、異淋↑)；(2)傷寒(起病緩慢，常持續(xù)高熱，無(wú)欲貌，相對(duì)緩脈、玫瑰疹、WBC↓、EOS↓、肥達(dá)氏反應(yīng)(+)，血培養(yǎng)(+）)（3）敗血癥(往往有原發(fā)病灶，可有球結(jié)膜輕度充血，但無(wú)水腫，腎臟損害不明顯，WBC↑，N↓但無(wú)異淋，血培養(yǎng)(+))。（4）鉤端螺旋體病（多于夏秋季流行，有疫區(qū)接觸史；高熱、全身酸痛及無(wú)力，尤其表現(xiàn)在腓腸肌明顯疼痛；表淺淋巴結(jié)腫大。無(wú)條索狀出血點(diǎn)；熱退病情減輕；尿蛋白+--++；無(wú)血小板下降；血沉增快；青霉素治療有效。）2、與出血性疾病鑒別：如血小板減少性紫癜（可見皮膚出血點(diǎn)，但出血點(diǎn)常位于雙下肢及臀部。常無(wú)發(fā)熱，無(wú)三紅、三痛癥狀，無(wú)球結(jié)膜充血、水腫、WBC正常，確診靠骨髓涂片檢查）。3、與腎臟疾病鑒別：如急性腎小球腎炎（可見顏面及全身浮腫。但常無(wú)充血，無(wú)發(fā)熱及三紅、三痛癥狀，常無(wú)出血點(diǎn)，WBC大多正常。）中毒性休克綜合征（TSS）TSS的病原體可分為金葡菌和A族溶血性鏈球菌兩類，其中由金葡菌引起的TSS與HFRS比較相似。發(fā)病機(jī)理：金葡菌在局部感染，產(chǎn)生的TSST-1吸收入血后引起中毒性休克等表現(xiàn)。常見表現(xiàn)有：發(fā)熱、全身或局部彌漫性潮紅（可有結(jié)膜充血）、休克、多臟器損害與EHF極為相似。主要鑒別點(diǎn)有：①類似三期重疊，但輕于HFRS；分期不典型②尿蛋白多不超過(guò)＋＋；③少尿?yàn)橹卸拘孕菘怂^發(fā)，擴(kuò)容后易糾正；④恢復(fù)期（1-2周）有類似猩紅熱樣累及手掌、足底的全層厚手套樣脫皮；⑤預(yù)后較好；⑥漢坦病毒免疫學(xué)檢查（—），如能查TSST則可陽(yáng)性。七、預(yù)后本病預(yù)后與病情輕重，治療遲早及措施是否正確相關(guān)。近年來(lái)病死率已由10％降為3％-5％。常見死因：休克、肺水腫、心衰、尿毒癥、大出血及繼發(fā)感染。八、治療：

本病尚無(wú)特效治療，以綜合治療為主。

原則：為三早一就、把好四關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染關(guān)。治療方法：合理的液體療法是治療成敗的關(guān)鍵。（一）發(fā)熱期之治療：治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。1、一般治療：

2、對(duì)癥治療：慎用退熱劑。3、抗病毒治療：要早用。（1）病毒唑：機(jī)理：用法：（2）干擾素：機(jī)理：用法：（3）免疫療法：4、液體療法：強(qiáng)調(diào)出入量平衡。（1）入量（po.iv）=尿量+吐瀉量+1000ml（2）補(bǔ)液種類：平衡鹽為主，亦可選用生理鹽水。（3）補(bǔ)液速度：30-40滴/分預(yù)防性治療。5、出血防治：vitk1、止血敏促進(jìn)凝血因子的生成；葡萄糖酸鈣、vitc改善血管通透性。6、DIC防治：復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐降低血液粘稠度。DIC高凝狀態(tài)：肝素。DIC低凝狀態(tài)：魚精蛋白、6-氨基己酸。（二）低血壓休克期之治療：

治療原則：積極補(bǔ)充血容量，注意糾正酸中毒，改善微循環(huán)。

1、擴(kuò)容：早期、快速、適量。（1）早期：當(dāng)Bp<100mmHg、脈壓<25mmHg時(shí)即開始補(bǔ)液、擴(kuò)容。（2）快速：液體種類：先用平衡鹽500ml于1h內(nèi)輸入。續(xù)用平衡鹽、低右、白蛋白或血漿。亦可用20％甘露醇擴(kuò)容。晶：膠為3：1。用量：以血容量補(bǔ)足為止。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，低血壓傾向2000ml；低血壓2000-3000ml；休克3000-4000ml。滴速：成人為100滴/分，小兒為30-50滴/分。（3）適量：當(dāng)Bp在100mmHg左右，脈壓>25mmHg，P<100次/分，尿量>25ml/h，口唇紅潤(rùn)，肢體溫暖，意識(shí)清楚，Hb正常后（<150g/L）即可減漫滴速，用維持量。擴(kuò)容注意事項(xiàng)：（1）不用血全。（2）低右每日用量不得大于1000ml。（3）注意心肺功能情況。（4）復(fù)查Hb或RBC壓積。（5）腎功能不全時(shí)，禁用甘露醇。2、糾正酸中毒：可給5%NaCO3。3、血管活性藥物：常用的是5%GS100ml+阿拉明10-20mg+多巴胺10~20mgivgtt,滴速：也可以用654-2靜脈注射。4、強(qiáng)心：可給西地蘭0.2-0.4mgiv。（三）少尿期治療

包括移行階段及多尿早期

治療原則:“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”。穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：三限：水、鹽、蛋白；一降：降血壓；一維持：水電平衡（1）限制液體入量：入量（PO、iv）=尿量+瀉吐量+500ml

(2)補(bǔ)足能量及維生素，防止負(fù)氮平衡：熱量不得低于1200卡，蛋白<20g/d。（3）維持酸堿及電解質(zhì)平衡。糾正酸中毒：處理高血鉀（>7mmol/L可致心臟停搏）:限:限制鉀的攝入；抗：補(bǔ)充鈣劑利：利尿；轉(zhuǎn)：H+—K+交換（Glu＋RI）；換：口服陽(yáng)離子交換樹脂（鈉型）；透：透析；瀉：導(dǎo)瀉2、促進(jìn)利尿：速尿20-60mgiv觀察4-6h，無(wú)效可翻倍。3、導(dǎo)瀉：可口服甘露醇、大黃、硫酸鎂、蕃瀉葉等。4、放血：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下放血200-400ml。5、透析：

透析的指征：少尿>4天或無(wú)尿>2天（1）高氮質(zhì)血癥：BUN≥28.56mmol/L。

(2)高分解狀態(tài)：每日BUN升高≥7.14mmol/L。（3）高血鉀：血鉀≥6.0mmol/L或每日增加≥1mmol/