北京大學中醫(yī)內(nèi)科學課件44癃閉

癃閉中醫(yī)內(nèi)科1/13/20231目的要求：1、明確癃閉的病理主要是腎和膀胱氣化失司，但與肺、脾、肝、三焦有關。2、熟悉癃閉的診斷與鑒別診斷。3、掌握癃閉各個證型的辯證施治。4、了解癃閉的轉(zhuǎn)歸和預后。1/13/20232癃閉--是以排尿困難，小便短少，點滴出下，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。常因腎和膀胱氣化失司而致。癃：小便不利，點滴而短少，病勢較緩慢。閉：小便閉塞，點滴全無，欲解不能，病勢較急暴。一、概述1/13/20233二、病因病機濕熱蘊結膀胱氣化不利肺熱氣壅水道不利脾氣不升濁陰難以下降腎元虧虛氣不化水

癃或水府枯竭

閉肝郁氣滯疏泄不及氣化不利尿路阻塞阻塞水道不通1/13/20234

病位：膀胱，與腎、肺、脾、三焦、肝有關

病理：上焦肺失肅降，中焦脾失升降，下焦腎失氣化

病性：實--濕熱蘊結、肺熱氣盛、肝郁氣滯、尿路阻塞虛--脾氣不升、腎元虧虛膀胱氣化功能失調(diào)1/13/202351、病史：老年男性、產(chǎn)后婦女、術后2、臨床表現(xiàn)：3、體征：觸及小腹脹滿，叩之濁音，為膀胱以下尿路病變。無排尿感又無觸及小腹脹滿，為膀胱以上病變。4、輔助檢查：尿總量，X光，CT等。三、診斷1/13/20236生理1/13/20237四、鑒別診斷1、淋證：尿頻、急、痛為特征。每次排尿量少，而每天排尿總量正常。2、關格：小便不通與嘔吐并見為特征。注意（1）泄瀉過度，水液偏滲大腸而尿少。（2）大汗、多汗，水從汗泄而尿少。（3）失血傷精，水隨血液去而尿少。1/13/202385、常見與現(xiàn)代醫(yī)學有關疾?。海?）前列腺增生、炎癥或腫瘤。（2）尿路結石、腫瘤、損傷、狹窄。（3）膀胱張力減弱，括約肌痙攣。（4）腎性尿毒癥之尿少尿閉。1/13/20239（一）辨證要點1、細審主因：溲色赤黃短少，口渴舌紅——熱尿色清，口淡舌胖——寒尿細變線或間斷淋漓——痰瘀石阻塞2、辨虛實：據(jù)起病快慢、病程長短、病因、癥狀而定五、辨證論治1/13/2023101、原則：“腑以通為用”2、方法：實證--清濕熱，散瘀結，利氣機虛證--補脾腎，助氣化。注意：（1）不可濫用通利小便之品。（2）可多種手段配合治療如針灸、導尿等。（二）治療原則：1/13/202311實證1．膀胱濕熱：癥狀：癃閉證候+濕熱證。治法：清熱利濕，通利小便。藥方：八正散

木通車前子萹蓄瞿麥滑石甘草梢大黃山梔燈心草加減：（三）分證論治：1/13/202312癥狀：癃閉證候+肺熱證治法：清肺熱，利水道。方藥：清肺飲

茯苓黃芩桑白皮麥冬車前子山梔木通澤瀉加減：2．肺熱壅盛1/13/202313癥狀：癃閉證候+肝氣郁結證治法：疏利氣機，通利小便方藥：沉香散

沉香石葦滑石當歸橘皮白芍冬葵子甘草王不留行加減：３．肝郁氣滯1/13/202314癥狀：小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗或有瘀點，脈澀治法：行瘀散結，清利水道方藥：代抵當丸

大黃當歸尾生地穿山甲芒硝桃仁肉桂加減：４．尿道阻塞1/13/202315癥狀：癃閉證候+脾氣虛證治法：升清降濁，化氣利尿。方藥：補中益氣湯合春澤湯

人參黃芪白術甘草當歸陳皮升麻柴胡

白術桂枝豬苓澤瀉茯苓人參加減：虛證1．脾氣不升1/13/202316癥狀：癃閉證候+腎陽虛證治法：溫補腎陽，化氣利尿方藥：濟生腎氣丸

熟地山藥山萸肉丹皮茯苓澤瀉炮附子桂枝川牛膝車前子加減：2．腎陽衰憊1/13/2023171、取嚏法：2、探吐法：刺激喉中探吐3、外敷法：熱水袋、熱鹽；或獨子蒜梔子泥外敷臍部；或甘草甘遂末調(diào)酒外敷臍部。4、針灸推拿：針刺足三里、中極、三陰交、陰陵泉，強刺激。體虛灸關元、氣海。按摩少腹部。5、導尿法：插尿管尿潴留的其他治法：1/13/2023181．鍛煉身體，增強抵抗力起居有常。2．保持心情舒暢，防七情內(nèi)傷。3．飲食有節(jié)，房事適度。4．及早治療泌尿系統(tǒng)病變。五、預防與調(diào)攝1/13/202319六、回顧與展望前列腺肥大、炎癥急性腎功能衰竭1/13/202320病因病機：老年男性常見病，腎氣虧虛，又因過度勞累，或感受寒冷，或情緒劇變，或飲食辛辣刺激，可使前列腺組織充血腫脹，壓迫尿道，導致尿潴留。治療：A：治本補腎為主，輔以治標通閉

B：辨證施治，結合辨病前列腺腫大，中醫(yī)認為痰瘀互阻，凝結為塊，因此辯證基礎上配伍軟堅散結，活血化瘀的藥物。又本病排尿不暢，前列腺增生癥1/13/202321尿液潴留，極易合并尿路感染，表現(xiàn)為尿頻、澀、短、痛、熱、黃等濕熱毒邪客于膀胱，以清熱解毒，利尿通淋之劑，消炎。

C：下病上治，欲降先升

辨證施治基礎，稍佐開宣升提之品，如桔梗、荊芥開宣肺氣，柴胡、升麻升提脾氣，均有利于通利小便。

1/13/202322病因：各種因素引起腎小球濾過率急劇下降。機理：三實--熱毒、血毒、水毒一虛--陰津耗傷。表現(xiàn)：少尿或無尿，代謝紊亂、尿毒癥。治療：（1）通利導瀉--排毒（2）活血化瘀--通絡（3）養(yǎng)陰--扶證（后用）（4）多種治法、手段綜合運用：內(nèi)服、灌腸、藥浴等。急性腎功能衰竭1/13/202323男，70歲，1998年5月2日10時20分入院。主訴：小便點滴不爽，尿閉二小時?，F(xiàn)病史：患者自訴近一年來時感小便不適，排出無力，但無頻數(shù)短澀刺痛，曾先后多次在我院門診就診，服中藥“濟生腎氣丸”加減，病癥緩解。此次于1998年4月27日上午約10時許，因探親步行勞累后出現(xiàn)小腹脹痛，小便點滴不爽，量少，即在本單位衛(wèi)生所就診，診斷為“尿路感染”，予“小諾霉素”肌注，每次60mg，一天二次，病癥無緩解。病例1/13/202324今天上午11時30分左右小便極少而短赤灼熱，繼而小便點滴不通，小腹脹滿，故到本院急診。直腸指檢前列腺如雞蛋大小，表面光滑無結節(jié)，邊緣清楚，質(zhì)中，輕觸痛，彈性欠佳，中央溝變淺。考慮為前列腺增生癥，收入院治療。