上消化道大出血鑒別診斷

上消化道大出血

鑒別診斷和處理原則

廣州后勤胃腸診療中心1一、病因

二、臨床分析

三、輔助檢查

四、處理原則2?上消化道包括食管、胃、十二指

腸、空腸上段和膽道。

?嘔血和黑便是上消化道大出血的

臨床特征

?成年如果出血量在800ml以上，超

過全身血量20%時(shí)，即可出現(xiàn)休克

癥征

?目前消化道出血的部位和病因診斷

仍很困難

3一、病因

（熟悉內(nèi)容）41.胃十二指腸潰瘍：約占50-60%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血，潰瘍多為慢性潰瘍，以十二指腸球部后壁和胃小彎潰瘍出血多見。

2.門脈高壓癥：約占25%，食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門脈高壓性胃病出血。

53.

出血性胃炎：又稱應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病，約占5-10%，有酗酒、服用某些藥物，或有外傷、手術(shù)、感染、休克史。主要表現(xiàn)為胃粘膜表淺、多發(fā)、大小不等的糜爛，導(dǎo)致大出血。

4.

胃癌：約占2-4%，主要為腫瘤缺血壞死、糜爛、潰瘍侵及血管出血。

65.

膽道出血：任何原因使血管與膽管相通，血液流入十二指腸而導(dǎo)致的消化道出血，如肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷，或膽道感染，特點(diǎn)是有膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。

7二、臨床分析

（熟悉內(nèi)容）8

（一）出血時(shí)情況判斷

嘔血或黑便以及血的顏色主要取決于出血的速度和出血量，出血的部位次要。

9

出血量休克嘔血或黑便再出血

食管或胃底500-1000ml多嘔血為主短期反復(fù)出血

（曲張靜脈破裂）

胃或十二指腸球部

一般<500ml較少嘔血或黑便日后再出血

（潰瘍病、出血性胃炎、胃癌）

球部以下

200-300ml很少便血為主周期性再發(fā)

（膽道出血）

10（二）病史、體格檢查和化驗(yàn)分析

11病史

消化性潰瘍：

門脈高壓癥：

出血性胃炎：

消化道腫瘤：

膽道出血：12困難點(diǎn)

1.10-15%潰瘍病患者既往無潰瘍病

病史

2.10-15%潰瘍病患者合并有門脈高

壓癥

3.25%門脈高壓癥病人出血來自門脈

高壓癥性胃病，而非曲張靜脈破裂

出血13體格檢查

?

肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表現(xiàn)

?

腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水

?

腹部腫塊

?

右上腹壓痛、腫大膽囊、肝區(qū)

叩擊痛

14化驗(yàn)檢查

?

血常規(guī)：Hgb、RBC、WBC、PtC

?

肝功能：GPT、AKP、膽紅素、

白蛋白、A/G

?

凝血功能：PT

?

血生化：血尿素氮

15三、輔助檢查

（熟悉內(nèi)容）16

1．應(yīng)用胃管或三腔管檢查

2．X線鋇餐檢查

3．纖維胃十二指腸鏡檢查

4．選擇性動(dòng)脈造影檢查

5．放射性同位素檢查

17四、處理原則

（熟悉內(nèi)容）18

（一）初步處理

1．搶救休克及其監(jiān)測

2．應(yīng)用止血藥物

19（二）病因治療

1、胃十二指腸潰瘍出血

保守治療：止酸及止血藥物

胃鏡下止血

20手術(shù)治療：

手術(shù)適應(yīng)癥

?出血極快，短時(shí)間發(fā)生休克

?6-8小時(shí)輸血600-800ml仍不見好轉(zhuǎn)

?近期多次反復(fù)出血

?正規(guī)內(nèi)科治療期間發(fā)生大出血

?年齡60歲以上，有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)

?病史長，多次出血的慢性潰瘍

手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)或曠置手術(shù)

212、門脈高壓癥曲張靜脈破裂出血

保守治療：生長抑素及止血藥物

三腔二囊管壓迫

內(nèi)鏡下硬化劑注射

手術(shù)治療：

對肝功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人應(yīng)及時(shí)

手術(shù)；對Ⅲ級(jí)病人大出血時(shí)手術(shù)治療死

亡率60-70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療

手術(shù)方法：賁門周圍血管離斷術(shù)

223．出血性胃炎

保守治療：

?積極治療病因

?冰鹽水沖洗胃腔

?輸血及止血藥物

?止酸藥物

手術(shù)治療：

?胃大部切除術(shù)

?迷走神經(jīng)干切除術(shù)

234、胃癌出血

手術(shù)治療：姑息性或根治性胃大

部或全胃切除術(shù)

5、膽道出血

保守治療：抗感染及止血藥物

24手術(shù)治療：

?對外傷性肝損傷病人：切開血腫，清除血塊

結(jié)扎出血的血管；對位置較深的血腫，結(jié)扎

該肝葉動(dòng)脈；若血腫較大，行肝部分切除。

?對感染性膽道出血病人：定位不清時(shí)結(jié)扎肝

固有動(dòng)脈；定位明確時(shí)，行肝部分切除術(shù)

?對肝腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝動(dòng)脈瘤

引起膽道出血病人：可行肝部分切除術(shù)、肝

動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)25（三）部位不明出血處理

保守治療：止血藥物

手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)

26剖腹探查術(shù)步驟

?上腹正中切口或經(jīng)右上腹直肌切口

?探查胃和十二指腸

?探查有無肝硬化和脾腫大

?探查膽囊和膽總管，必要時(shí)穿刺

?打開胃結(jié)腸韌帶和十二指腸側(cè)腹膜，

探查胃和十二指腸后壁

?