外科護理學直腸肛管良性疾病病人的護理

主講人：王瑤直腸肛管良性疾病病人的護理第一頁，共56頁。生理解剖知識直腸：全長10-14cm,有2個彎曲→骶曲和會陰曲男性-膀胱、前列腺、精囊女性-膀胱、子宮、陰道第二頁，共56頁。肛管：3-4cm,被肛門括約肌包繞，收縮。肛管上端黏膜形成6-10條縱行皺襞→肛柱各肛柱下端間有半月形的黏膜皺襞相連→肛瓣每一肛瓣和相鄰肛柱下端之間形成開口向上的袋裝小陷窩→肛竇竇內(nèi)易積糞便和感染，肛竇炎、肛周膿腫、肛瘺第三頁，共56頁。直腸肛管疾病病人的護理一、痔三、直腸肛管周圍膿腫四、肛瘺二、肛裂六、直腸肛管疾病共性護理程序五、直腸息肉第四頁，共56頁。

重點是能記住直腸肛管各個良性疾病的概念、臨床表現(xiàn)和治療原那么。難點是純熟運用護理程序施行整體護理學習目的第五頁，共56頁。一、痔〔痔瘡〕概念：直腸下端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和迂曲所形成的靜脈團。

第六頁，共56頁。痔瘡形成的原因：〔生理+病理〕1、部分炎癥刺激2、腹內(nèi)壓增高3、解剖學因素〔1〕直腸上靜脈無靜脈瓣〔2〕位于門靜脈系的最低處〔3〕受地心引力的影響

第七頁，共56頁。痔的臨床分類根據(jù)齒狀線分三種：

1、在齒狀線以上為內(nèi)痔；

2、在齒狀線以下為外痔；

3、同一部位的齒狀線上下均發(fā)生為混合痔。第八頁，共56頁。

【護理評估】〔一〕安康史1、既往史：肛竇、肛腺慢性傳染？2、現(xiàn)病史肛門有沒有瘙癢、疼痛、分泌物過多？2、成長發(fā)育史：長期吃辛辣刺激食物、喝酒？久坐、久站、便秘、妊娠、前列腺增生、腹水、盆腔腫瘤都會導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，淤血擴張。第九頁，共56頁?！捕成眢w狀況內(nèi)痔：只出血不痛外痔：只痛不出血混合痔：又出血又痛內(nèi)痔分期圖→

I期

Ⅱ期

Ⅲ期Ⅳ期便時出血，無痔核脫出。便時出血，量大甚至噴射而出；便時痔核脫出，便后自行回納。偶有出血，腹內(nèi)壓增高痔核即可脫出，不能自行回納；繼發(fā)感染時可有疼痛，痔核嵌頓于肛門外側(cè)疼痛較劇。偶有便血，痔核長期脫出，不能回納；第十頁，共56頁?！踩承睦?社會狀況病程遷延時間長，反復(fù)發(fā)作，給病人生活和工作帶來痛苦和不適而產(chǎn)生焦慮和煩躁心理。第十一頁，共56頁。〔四〕處理原那么1、非手術(shù)治療調(diào)飲食、通大便、熱水坐浴、加強鍛煉??！2、血栓剝離術(shù)①注射療法：I～Ⅱ期內(nèi)痔。注射療法、膠圈套扎法。Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔/混合痔，切。第十二頁，共56頁。第十三頁，共56頁。二、肛裂概念：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管后正中線，以中年人為多，女性＞男性，可分急性肛裂和慢性肛裂。直接成因：長期便秘、糞便干結(jié)、排便時機械性創(chuàng)傷?！案亓讶?lián)征〞：前哨痔+肛裂+肛乳頭肥大第十四頁，共56頁。

根據(jù)發(fā)病的快慢分為：

急性肛裂：裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成；

慢性肛裂：損傷、感染的反復(fù)發(fā)生裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。第十五頁，共56頁。

【護理評估】〔一〕安康史病人是否常有長期便秘史？？第十六頁，共56頁?！捕成眢w狀況1.疼痛〔主要病癥〕排便時由于糞便沖擊和擴張肛管產(chǎn)生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；排便后由于肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)持續(xù)時間更長的劇痛；便后痛約在30分鐘到數(shù)小時后緩解。第十七頁，共56頁。2.便秘懼怕疼痛而不敢排便，排便次數(shù)減少導(dǎo)致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。

3.血便糞塊外表帶血或手紙染血。第十八頁，共56頁?！踩承睦?社會狀況

由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。

〔四〕輔助檢查

嚴禁作直腸指檢?。?！第十九頁，共56頁?！菜摹程幚碓敲?.非手術(shù)治療原那么是是解痙、止痛、軟便，促合。通坐服擴第二十頁，共56頁。2.手術(shù)治療保守治療無效、經(jīng)久不愈、且病癥較重者①肛裂切除術(shù)，療效較好，但愈合較慢。②肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術(shù)不當可導(dǎo)致肛門失禁。第二十一頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。三、直腸肛管周圍膿腫概念：直腸肛管周圍軟組織間隙的急性化膿性感染及膿腫形成。形成原因：絕大部分直腸肛管周圍膿腫是由于肛腺感染引起??！分期：膿腫形成是急性期；肛瘺是慢性期。第二十三頁，共56頁?！咀o理評估】〔一〕安康史詢問病人有無肛周軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等病史。第二十四頁，共56頁。〔二〕身體評估肛周膿腫所在部位的不同，病情程度有異，身體狀況改變亦輕重不同。1.肛門周圍皮下膿腫最常見，位置表淺，以部分表現(xiàn)為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。2.坐骨肛門窩膿腫較常見，全身感染病癥明顯。初期寒戰(zhàn)、高熱，炎癥較重時部分紅腫熱痛明顯，炎癥涉及直腸和膀胱時病人出現(xiàn)直腸刺激病癥和膀胱刺激病癥。3.骨盆直腸窩膿腫較少見，由于膿腫位置深而高，引起的全身病癥較重，常表現(xiàn)有直腸刺激病癥和膀胱刺激病癥，有明顯排便痛和排尿困難。第二十五頁，共56頁?！踩程幚碓敲丛缙凇垢腥尽⒗懑?、軟化大便；

膿腫形成后→及時切開引流；重癥病人→降溫、全身支持、防治休克。治療延誤/手術(shù)后引流不暢，常易致肛瘺。第二十六頁，共56頁。四、肛瘺

概念：直腸下部/肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管周圍膿腫的并發(fā)癥。成因：肛周膿腫第二十七頁，共56頁。典型肛瘺：內(nèi)口、瘺管、外口按瘺管位置上下分類〔肛門外括約肌深部為界〕高位肛瘺低位肛瘺按瘺管、瘺口數(shù)量分類單純性肛瘺〔一個內(nèi)口、一個外口和一條瘺管〕復(fù)雜性肛瘺〔多個瘺口和瘺管〕第二十八頁，共56頁。

【護理評估】〔一〕安康史多有直腸肛管周圍膿腫的發(fā)病和治療過程有關(guān)仔細詢問其相關(guān)的病史理解病人有無感染或肛門及周圍組織損傷的情況。第二十九頁，共56頁?！捕成眢w狀況

1．痛多為隱痛不適。急性感染時，有較劇烈的疼痛。

2．膿瘺口經(jīng)常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以暫時閉合；當膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，如此反復(fù)發(fā)作。3.癢瘺口排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢，久之可形成濕疹。第三十頁，共56頁?！踩承睦?社會狀況由于糞便流出，臭味增大，病人不愿意走進人群，擔憂個人形象受到破壞。病情反復(fù)，使病人灰心絕望。第三十一頁，共56頁?！菜摹程幚碓敲幢仨毷中g(shù)治療①瘺管切開術(shù)/瘺管切除術(shù)，低位肛瘺。②掛線療法，高位單純性肛瘺的治療/高位復(fù)雜性肛瘺的輔助治療詳細方法：將橡皮筋穿入瘺管內(nèi)，然后收緊、結(jié)扎橡皮筋，使被結(jié)扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開；瘺管在慢性“切開〞的過程中，底部肉芽組織逐漸生長修復(fù)，可以防止發(fā)生肛門失禁。

第三十二頁，共56頁。第三十三頁，共56頁。五、直腸息肉概念：直腸黏膜向腸腔外突出的隆起性病變。分類：按病理類型腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉第三十四頁，共56頁?！咀o理評估】一、安康史家族史！！幼年性息肉：5-10歲；其他10歲以上。第三十五頁，共56頁。二、身體狀況〔一〕便血便末糞帶血，間歇量少〔二〕肛門脫出物便時出便后入〔三〕直腸肛門檢查1、直腸指檢質(zhì)軟、有蒂/無蒂、活動、面滑的球形腫物2、腸鏡檢查直視、活檢3、X線鋇餐灌腸造影直腸以上部位第三十六頁，共56頁。三、心理-社會狀況恐懼、焦慮四、處理原那么低位息肉→手法摘除/肛門鏡下結(jié)扎摘除高位/基底寬→電燒灼切除、經(jīng)肛門結(jié)扎摘除、肛門鏡下顯微鏡手術(shù)摘除、經(jīng)腹手術(shù)切除第三十七頁，共56頁。第三十八頁，共56頁。六、直腸肛管疾病共性護理程序【護理診斷及合作性問題】1.疼痛與肛管病變、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.便秘與飲水或纖維素攝入量缺乏、懼怕排便時疼痛、身體活動少有關(guān)。3.尿潴留與直腸肛周感染、麻醉方式、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏有關(guān)直腸肛管疾病的保健與治療知識。5.潛在并發(fā)癥：術(shù)后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。第三十九頁，共56頁。

【護理措施】一、非手術(shù)治療護理1、通〔1〕多飲水，多吃富含纖維素的蔬菜水果；〔2〕養(yǎng)成每天定時排便的習慣；〔3〕每天早晨服用適量蜂蜜或淡鹽水；〔4〕便秘時口服緩瀉劑；更甚者灌腸通便。第四十頁，共56頁。2、坐〔1〕原理：增加血液循環(huán)促炎癥吸收、緩解肛門括約肌痙攣、清潔消炎；〔2〕方法：盛水3000ml，43-46℃，2-3次/天，20-30分鐘/次；〔3〕傷口、Ⅲ期內(nèi)痔繼感、肛竇炎，用0.02%高錳酸鉀/0.1%苯扎溴胺；〔4〕年老體虛者注意防摔。第四十一頁，共56頁。3、縮〔1〕保健操和肛門括約肌的舒縮活動，以促進盆腔靜脈回流，促進腸蠕動和肛門括約肌功能?！?〕方法：縮緊肛門3秒，然后放松；3-4次/天，10-15分鐘/次。第四十二頁，共56頁。4、解

劇痛者，注消炎的藥膏或栓劑/肛門周圍冷敷。5、防止血，嚴重貧血時需輸血，飲食營養(yǎng)。第四十三頁，共56頁。1、飲食術(shù)前3日少渣，術(shù)前1日流質(zhì)，術(shù)日晨禁食。2、腸道準備術(shù)前空便；必要術(shù)前1日口服緩瀉劑及腸道殺菌劑，術(shù)日晨清潔灌腸3、皮膚準備肛門皮膚清潔4、直腸肛管檢查配合與護理〔1〕方法：直腸指檢和內(nèi)鏡檢查保護隱私

二、術(shù)前準備第四十四頁，共56頁?！?〕體位：左側(cè)臥位→年老體弱；

膝胸位→短時間第四十五頁，共56頁。〔3〕截石位→手術(shù)治療

〔4〕蹲位→內(nèi)痔脫出/直腸脫垂

第四十六頁，共56頁?！?〕記錄先寫體位；病變部位〔時鐘定位法〕；膝胸位：肛門后正中處是12點，前方為6點；截石位：？？第四十七頁，共56頁。三、手術(shù)后護理1、飲食：術(shù)后1天流質(zhì)飲食，術(shù)后2-3天少渣。2、臥位：平臥/半臥，臀部墊氣圈。3、病情觀察：警覺內(nèi)出血。4、排便通暢：痔術(shù)后2-3天口服阿片酊；直腸肛管術(shù)后7-10天內(nèi)禁忌灌腸5、換藥坐浴：每天傷口換藥，便后坐浴再換藥。第四十八頁，共56頁。6、并發(fā)癥的護理〔1〕尿潴留：誘導(dǎo)排尿/針刺+止痛劑；熱敷；起床排尿；拔除肛內(nèi)填塞；導(dǎo)尿?！?〕部分皮膚腐?。鹤　⒀趸\軟膏、術(shù)后3天做縮肛運動?！?〕肛門狹窄：術(shù)后5-10天，示指擴肛，1次/天。第四十九頁，共56頁。四、心理護理病程遷延反復(fù)、給病人及家屬帶去生活和工作上的困擾，應(yīng)耐心安撫病人、詳細的講解直腸肛門的有關(guān)知識。第五十頁，共56頁。五、安康指導(dǎo)1、大便通暢2、肛門清潔3、適當運動4、堅持治療第五十一頁，共56頁。痔瘡試題1、【病因】與痔的形成關(guān)系不大的是〔〕A.長期便秘B.久站、久坐C.腹內(nèi)壓增高D.妊娠E.劇烈運動2、【臨床表現(xiàn)】內(nèi)痔的好發(fā)部位〔〕點、7點、11點點、6點、10點點、9點、12點點、7點、11點點、8點、12點3、【內(nèi)痔分期】病人，男性，60歲，近3個月經(jīng)常排大便候滴少量鮮血，用力排便后有腫塊從肛門脫出，不能自行回納，需用手托回。此時應(yīng)考慮為〔〕A.Ⅰ度內(nèi)痔B.Ⅱ度內(nèi)痔C.Ⅲ度內(nèi)痔D.Ⅳ度內(nèi)痔E.混合痔EDC第五十二頁，共56頁。4、【治療原那么】血栓性外痔初期的主要治療方法是〔〕A.熱敷、外涂消炎止痛膏B.痔核基底封閉注射C.痔單純切除D.外痔剝離術(shù)E.冰凍療法5、【術(shù)后并發(fā)癥】以下哪項不屬于痔核切除術(shù)后的常見并發(fā)癥〔〕AC第五十三頁，共56頁。肛瘺試題

1、【病因】肛瘺形成的主要原因是〔〕2、【分類】高位肛瘺指的是〔〕A.肛瘺位于肛門內(nèi)括約肌以上者