廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間腦血管病診斷和治療工作指引（2022年版）☆

廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間腦血管病診斷和治療工作指引（2022年版）☆廣東省醫(yī)學會腦血管病學分會

廣東省神經(jīng)內(nèi)科（腦血管病）醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控中心

新型冠狀病毒肺炎（coronavirusdisease2022,COVID-19）自2022年冬季流行以來，病毒頻繁變異，至今仍肆虐世界各國。在嚴格防控形勢下，我國部分省市疫情依然起伏反復。廣東省是我國人口大省，也是外來人員最多、流動最頻繁的省份，疫情防控形勢尤其嚴峻。腦血管病是廣東省成人致死致殘的最主要疾病[1]，急性期救治時間窗短暫，必須爭分奪秒，才能提高治療效益，而且其康復治療和二級預防需要長期堅持才能獲得效果。為了在防控COVID-19的新形勢下，保證腦血管病防治工作的高效運轉(zhuǎn)，在廣東省醫(yī)學會和廣東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心指導下，廣東省醫(yī)學會腦血管病學分會和廣東省神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管?。┵|(zhì)控中心專家組，參考國內(nèi)相關(guān)政策和同行經(jīng)驗，經(jīng)反復討論，更新了本工作指引，供相關(guān)學科在臨床工作中參照執(zhí)行。

1高度關(guān)注腦血管病合并COVID-19風險

COVID-19患者中30～79歲占86.6%，其中有高血壓、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病者占比高，這些患者感染COVID-19后病死率顯著增加[2]。有研究報告，重癥COVID-19患者可有急性腦血管疾病表現(xiàn)[3]。因此，神經(jīng)科醫(yī)生在臨床工作中必須高度重視腦血管病患者可能合并COVID-19的風險。

①堅定疫情防控大局觀，堅持把疫情防控工作擺在第一位。嚴格執(zhí)行國家要求的“快、狠、嚴、擴、足”的防控措施，堅決杜絕院內(nèi)感染發(fā)生。

②腦血管病患者就診時，接診醫(yī)生必須高度重視患者及其陪同人員的流行病學接觸史。接診前，必須認真檢查疫苗接種史、健康碼和通行卡，推薦使用廣東省衛(wèi)健委開發(fā)的電子《健康申報卡》進行無紙?zhí)峋V式、可溯源的預檢分診流行病學調(diào)查。部分無法使用手機的患者，現(xiàn)場指導填寫紙質(zhì)問卷，問卷由接診醫(yī)師留存?zhèn)洳椤?/p>

③無COVID-19流行病學接觸史或無相關(guān)臨床癥狀的綠碼人員，方可入院就診；黃碼人員，指引其前往核酸采集點采樣，綠碼后方可進入醫(yī)院。有COVID-19流行病學史或COVID-19相關(guān)臨床癥狀者（如發(fā)熱、干咳、乏力、嗅味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉等）一律由專人護送至發(fā)熱門診就診，并進行COVID-19排查。對紅碼人員一律就地隔離，并立即報告醫(yī)院感染管理部門。

④部分COVID-19感染者可能無呼吸道或消化道癥狀，甚至無發(fā)熱，或者感染后處于潛伏期，但具傳染性[4]，因此，對就診時表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體癱瘓、失語等腦血管病癥狀的患者，也應立即進行COVID-19核酸檢測。

總之，COVID-19傳染性強，早期癥狀不典型，容易形成院內(nèi)感染和交叉感染，合并腦血管病時易被忽視，而腦血管病患者一旦罹患COVID-19，病情進展迅速，可能發(fā)展成為重癥或危重癥COVID-19。因此，必須高度警惕。

2急診綠色通道管理

①將神經(jīng)科綠色通道及神經(jīng)科急診通道（包括診室、CT/MRI室、介入手術(shù)室等）與發(fā)熱門診嚴格分開，確保與發(fā)熱患者無任何交叉。

②所有因腦血管病就診的患者，需經(jīng)預檢（包括疫苗接種史、健康碼和健康申報卡）分診后方可掛號（參見1-②③）。就診患者及陪同人員必須佩戴口罩。對于病情危重、言語障礙或不能配合的患者，向陪同人員詢問居留史和接觸史，并讓患者和陪同人員書面簽署疫情防控告知書。

③在所有急診就診的腦血管病患者就診前，必須認真篩查COVID-19風險。首先應加急做咽試子COVID-19核酸檢測，并做外周血白細胞總數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、肝酶、肌酶和C反應蛋白檢查。

④建議患者行腦部影像學檢查的同時，完成胸部CT平掃，并注意肺部是否有COVID-19的影像學表現(xiàn)。

⑤基本排除COVID-19后，按照卒中綠色通道/急診工作流程安排救治。

⑥疑似COVID-19者，安排專門醫(yī)護人員做好防護措施，陪同患者到發(fā)熱門診。確診COVID-19病例收入定點醫(yī)院感染科隔離病房，同時安排神經(jīng)科?？漆t(yī)師定期到隔離病房查房。

⑦各醫(yī)院結(jié)合本醫(yī)院實際，根據(jù)CT室環(huán)境和設備配置等情況，制定特定消毒隔離措施。有條件者設置疑似COVID-19患者專用CT檢查室，能同時完成頭顱和胸部CT，必要時開展頭頸血管CTA和CTP檢查。

⑧擬接受溶栓、取栓治療的腦血管病患者，安排專人優(yōu)先預檢分診，以盡量減少因排查COVID-19導致的院內(nèi)時間延誤，不準以任何理由延誤急診患者搶救。

3溶栓和血管內(nèi)介入治療管理

①疫情期間，總體上對所有在治療時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，優(yōu)先推薦靜脈溶栓治療，并創(chuàng)造條件在具備隔離設施的單間進行，醫(yī)護人員注意隔離防護。

②排除COVID-19后，有血管內(nèi)介入治療適應證的急性缺血性卒中患者，溶栓后橋接或直接血管內(nèi)介入治療。

③疑似COVID-19的急性缺血性卒中患者，啟動急診綠色通道后，安排專門醫(yī)護人員做好防護措施，陪同患者到發(fā)熱門診。對有溶栓和血管內(nèi)介入治療適應證的患者，排除COVID-19后施行溶栓后橋接或直接血管內(nèi)介入治療；未排除COVID-19者，如緊急情況下須急診介入治療，應在充分知情同意后，在嚴格隔離條件達標的負壓手術(shù)間施行手術(shù)。

④確診COVID-19的急性缺血性卒中患者，嚴格隔離條件下靜脈溶栓后，轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院隔離病房治療。不推薦防護條件不達標情況下，進行急診血管內(nèi)介入治療。如確需急診介入手術(shù)，應充分知情同意后，在符合嚴格隔離條件的負壓手術(shù)間開展。

⑤對疑似/確診COVID-19患者施行手術(shù)的醫(yī)護人員，必須采用三級防護措施?；颊邞魍饪瓶谡?，術(shù)后手術(shù)間嚴格消毒。

⑥疫情期間醫(yī)護人員接觸腦血管病患者后應密切監(jiān)測，避免交叉感染風險。意外接觸過疑似/確診患者的手術(shù)人員，按密切接觸者嚴格隔離處理。

4外科手術(shù)治療管理

①疫情防控期間，可對排除COVID-19的腦血管病患者開展擇期手術(shù)治療。

②對危及生命的急性腦血管病，可參考血管內(nèi)介入治療的病例篩選方案：排除COVID-19者，按常規(guī)急診手術(shù)處理；對未排除COVID-19的腦血管病患者，緊急情況下，應在隔離條件達標的負壓手術(shù)間施行手術(shù)；確診COVID-19患者，應在定點醫(yī)院隔離病房治療，手術(shù)治療須在隔離條件達標的負壓手術(shù)間施行。

③對疑似或確診COVID-19患者進行腦血管病手術(shù)時，手術(shù)人員必須采用三級防護措施?；颊邞宕麽t(yī)用外科口罩，術(shù)后手術(shù)間嚴格消毒。

5病房工作管理

①非緊急病情的腦血管病患者，排除COVID-19后，可收住院檢查或行擇期手術(shù)治療。

②來自廣東省低風險區(qū)且無COVID-19接觸史的腦血管病患者，應持72h內(nèi)COVID-19核酸檢測陰性和胸部CT無COVID-19征象的結(jié)果，排除COVID-19后，才能入住腦血管病病房。外省核酸檢測結(jié)果可作參考，入院前需加做一次本院的核酸檢測。

③入院后，再次認真追問新入院患者和家屬的流行病學接觸史，強調(diào)隱瞞病史的法律責任，并簽署書面責任書。

④由于部分COVID-19者無呼吸系統(tǒng)癥狀，甚至核酸檢測結(jié)果為陰性，接診新入院患者時，必須提高警惕，按照要求做好醫(yī)務人員的自身防護工作。

⑤再次認真詢問患者有無呼吸道癥狀或發(fā)熱病史，并核查血常規(guī)、胸部CT和COVID-19核酸檢查結(jié)果。參考當時疫情變化情況，必要時入院24h后應加做一次核酸檢測。

⑥固定陪護人員也應持有72h內(nèi)COVID-19核酸檢測陰性結(jié)果，完成流行病學調(diào)查問卷，發(fā)放陪護卡（證），并嚴格控制陪護人員數(shù)量。對所有在院患者及陪護人員要進行行程卡及健康碼查詢，并嚴格落實住院患者體溫、癥狀監(jiān)測等管理要求。

⑦病區(qū)盡量創(chuàng)造條件設立新收患者獨立病房，在獨立病房觀察3～7d，并確認排除COVID-19后，再轉(zhuǎn)普通病房。

⑧科室對患者和陪護人員每天至少2次體溫監(jiān)測，并根據(jù)“國內(nèi)疫情風險等級提示”，排查有無最新風險區(qū)域的COVID-19流行病學史。對于來自新增重點地區(qū)的可疑患者，應及時上報醫(yī)院感染管理部。壓實科室對陪護人員的管理責任，推行使用電子陪護證，進入病房的陪護人員必查電子陪護證，嚴禁無電子陪護證的陪護人員進入住院病區(qū)。嚴格落實探視人員管理要求。病房原則上不探視，鼓勵采用電話、微信視頻等方式進行探視和慰問。

⑨腦血管病病房按二級防護準備物資，包括工作服、工作帽、醫(yī)用防護口罩、一次性隔離衣、護目鏡/面屏、乳膠手套。保障防護物資按需分配，專人管理，定點放置[5]。醫(yī)護人員檢查患者前后清潔洗手，下班后做好個人消毒防護工作。

⑩如發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19患者，請醫(yī)院COVID-19防控專家組會診；確診患者，轉(zhuǎn)定點醫(yī)院?？浦委?。若收治了合并COVID-19患者，應按照要求實行嚴格隔離和環(huán)境消毒。

6門診工作管理

①保證候診室及就診室內(nèi)空氣流通，消毒措施和間隔嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2022）》和《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（WS/T368—2022）》執(zhí)行[6-7]，做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）消毒，人員間距在1m以上，家屬盡量在診室外等候。

②醫(yī)護人員熟練掌握COVID-19相關(guān)知識與防護技能；開展診療工作應當執(zhí)行現(xiàn)行國家防控標準[8]。工作前接受體溫測量，日常診療活動中可采用一級防護。做好手衛(wèi)生，嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[9]執(zhí)行，不要隨意觸摸眼睛和鼻粘膜。根據(jù)醫(yī)護人員崗位特點和風險評估結(jié)果，合理確定COVID-19核酸檢測頻次，開展體溫和呼吸道癥狀等主動健康監(jiān)測。

③工作全程防護，接診每例患者前消毒診查工具；發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例后冷靜退出診室，提升防護級別，患者就地隔離并報告相關(guān)部門。

④廣泛宣傳，減少人員流動；建議多采用電話或網(wǎng)絡方式進行隨診。

⑤遠程會診指導下級醫(yī)院或定點醫(yī)院的急性腦血管病救治。

⑥建議所有就診患者采用預約門診掛號，就診前必須認真排查COVID-19風險（參見1-②③）。禁止門診患者“診間加號”，嚴格執(zhí)行“一診一醫(yī)一患”要求，就診患者原則上只設1名必要的陪同人員。

⑦就診時，患者及陪同人員需佩戴合格的醫(yī)用口罩，不應佩戴有呼氣閥的口罩，患者接受診療時非必要不摘除口罩。

⑧排除COVID-19的腦血管病患者按常規(guī)診治流程診治；危重癥患者，可收住院并按病房工作管理進行相關(guān)治療；腦血管病超急性期的患者建議按本指引的急診綠色通道管理處理。

⑨疑似或確診COVID-19合并腦血管病患者，提升防護至隔離病區(qū)防護級別，患者就地隔離，立即上報相關(guān)部門轉(zhuǎn)送定點醫(yī)院診治。

7護理管理

①高度警惕腦血管病合并COVID-19的風險，做好患者和醫(yī)護人員的隔離防護工作。

②科學合理平衡常規(guī)任務與疫情緊急救治任務的人力需求，根據(jù)疫情發(fā)展和護士的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、身心負荷，及時調(diào)整排班。

③兼顧效率，在保證質(zhì)量與安全的前提下實現(xiàn)護理人力使用效率的最大化。

8重視疫苗注射后腦血管病風險防控

COVID-19疫苗注射后，有少數(shù)發(fā)生腦血管病的病例報告，但與疫苗注射的關(guān)系不明[10]。有研究認為，注射腺病毒COVID-19疫苗接種后28d內(nèi)，如果伴有新出現(xiàn)的血小板減少綜合征，則認為其與疫苗有關(guān)聯(lián)[11]。對疫苗注射后發(fā)生的腦血管病，臨床上按照常規(guī)處理。

總之，COVID-19疫情持續(xù)反復，期間必須全程、全方位高度重視醫(yī)護人員和腦血管病患者的防護，同時保證腦血管病防治工作的高效運轉(zhuǎn)，并做好打持久戰(zhàn)的準備。相信經(jīng)全體同行努力，一定能在這場史無前例的戰(zhàn)役中取得全面勝利。

編寫組組長：曾進勝（中山大學附屬第一醫(yī)院）

編寫組副組長：王麗娟（廣東省人民醫(yī)院），徐安定（暨南大學附屬第一醫(yī)院），潘速躍（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），陸正齊（中山大學附屬第三醫(yī)院），洪銘范（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院），彭福華（中山大學附屬第三醫(yī)院），唐亞梅（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院），尹恝（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），郭毅（深圳市人民醫(yī)院），鐘望濤（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院），高慶春（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），黃立安（暨南大學附屬第一醫(yī)院），范玉華（中山大學附屬第一醫(yī)院）

編寫組成員（排名不分先后）：曾進勝（中山大學附屬第一醫(yī)院），王麗娟（廣東省人民醫(yī)院），徐安定（暨南大學附屬第一醫(yī)院），潘速躍（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），陸正齊（中山大學附屬第三醫(yī)院），洪銘范（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院），唐亞梅（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院），尹恝（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），彭福華（中山大學附屬第三醫(yī)院），劉亞杰（南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院），郭毅（深圳市人民醫(yī)院），范玉華（中山大學附屬第一醫(yī)院），鐘望濤（廣東醫(yī)科大學附屬