神經(jīng)外科病人麻醉常規(guī)

關于神經(jīng)外科病人麻醉常規(guī)第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)外科手術特點：1、手術部位特殊，器官功能重要顱腦脊髓2、病變主要以腫瘤占位，血腫壓迫，腦組織破壞，腦神經(jīng)障礙，腦血管病變?yōu)橹?、病變種類不同，解剖部位不同，病理生理變化不同，圍手術期處理不同4、手術方式不同，麻醉管理不同，風險不一第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日5、繼發(fā)病變后果嚴重腦組織功能受損酸堿失衡電解質(zhì)紊亂腦水腫腦栓塞腦移位、腦疝顱內(nèi)壓的改變（主要升高）內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功障礙并發(fā)心肺功能障礙腦血管痙攣第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)外科手術對麻醉的基本要求1、基本理解神經(jīng)外科疾病或損害的癥狀、診斷、主要的病理變化和麻醉要點2、正確認識ICP升高的危害及對評估麻醉危險性、麻醉前準備麻醉選擇、術中麻醉處理等方面重要性第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日3、正確認識血腦屏障與腦水腫之間關系4、正確認識CPP與ICP之間關系以及對

CBF和CMR的影響5、正確認識不同類型中樞病變CPP和ICP的變化及術中CBF的保證和降低ICP之間的關系第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日術中監(jiān)測1、血壓監(jiān)測可用無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合4、呼末二氧化碳分壓（PECO2）指導過度通氣第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日5、體溫監(jiān)測是否有高熱6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)7、中心靜脈壓指導補充血容量8、動脈血氣判斷酸驗失衡9、腦電圖監(jiān)測術中癲癇誘發(fā)第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準確測得顱內(nèi)壓值第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日術前訪視術前或麻醉前訪視是麻醉工作的第一步、是麻醉計劃制定及風險評估的基礎，十分重要1．準確掌握病變的部位，功能癥狀，體征，病理生理學變化及相關并發(fā)癥，甚至遺傳學2．一般體格檢查及全身狀況評估第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日3．重要器官功能狀況檢查及評估4．神經(jīng)系統(tǒng)功能能狀況檢查及評估5．了解手術部位、種類、手術方式、入路，手術難度，術中可能出血多少，可能的并發(fā)癥及意外，力求做到“心中有數(shù)”第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日術前訪視重點：1．小腦幕上病變手術多注意病變大小病程長短

ICP增高程度營養(yǎng)狀況水電解質(zhì)失調(diào)等第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2．小腦幕下病變手術多注意病變位置、血供來源侵犯程度與重要神經(jīng)和比鄰血管關系顱神經(jīng)受累的情況是否心內(nèi)間隔缺損第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日3．腦血管病變手術

起始發(fā)病的時間癥狀、體征與危險性評估的關系急性期與非急性期癥狀、體征是否血管痙攣及處理措施是否腦梗塞、部位、程度第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日有無貧血及心、肝、腎等重要臟器功能損害近期是否有心衰、心梗史有無遺傳學其他相關疾病：主動脈縮窄、鐮狀細胞貧血、肌一纖維不良征等實驗室檢查應關注心電圖的變化、電解質(zhì)紊亂體溫的不穩(wěn)定常提示丘腦受累第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日4、腦垂體病變手術；腫瘤大小、位置以及對顱內(nèi)循環(huán)影響氣管插管是否困難手術方式、入路受累及的內(nèi)分泌器官功能變化，激素變

化種類，病理

是否有潛在高血糖？嗜鉻細胞分泌異

常？冠心病

術前用藥的種類與麻醉藥物相互影響第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日5、功能神經(jīng)手術抗癲癇藥物種類、副作用及與麻醉

藥物的相互影響是否有骨髓抑制？低血糖第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日術前用藥：原則：以不抑制呼吸，不影響意識為原則目的：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解緊張情緒減少副交感、交感神經(jīng)過度興奮降低顱內(nèi)壓、減少腦血管意外第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日常用藥物苯二氮類：咪達唑侖0.05~0.1mg/kg術前肌注地西泮0.15mg/kg術前口服。阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡0.1mg/kg術前肌注哌替啶0.6～1.2mg/kg術前肌注卓艸第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：氟芬合劑（氟哌啶2.5~5mg與芬太尼0.05~0.1mg組成）術前肌注異丙嗪25~50mg術前肌注催眠藥巴比妥類：戊巴比妥鈉1~2mg/kg術前肌注第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗膽堿能藥

阿托品或東莨蓉堿0.3~0.5mg術前肌注其他：

抗高血壓藥止酸藥

β-受體阻滯藥腦血管擴張藥第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日麻醉實施

病情的全面掌控手術的方式：入路、體位麻醉儀器與器具的準備詳細麻醉計劃書麻醉同意書的鑒定麻醉前準備

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日全麻藥物的選擇

靜脈藥：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯等吸入劑：異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、恩氟醚肌松藥：維庫溴銨、阿曲溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日麻醉要點

麻醉前用藥以不影響呼吸、不增加顱內(nèi)壓為原則。麻醉誘導應平穩(wěn)無嗆咳，無顱內(nèi)壓增高。麻醉藥物應選擇以能降低顱內(nèi)壓和腦血流為準，術后無清醒延遲和呼吸抑制。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日保持氣道通暢，防治氣管導管堵塞，扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄積。術中避免嗆咳、支氣管痙攣，徹底清除氣道分泌物，控制呼吸，潮氣量為8～

10m1/kg，呼吸頻率10～14次/分，保持

P2CO2在30mmHg左右。保持適當麻醉深度，保持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免血壓過高或過低。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日對于較大的顱內(nèi)腫瘤，腦膜瘤，動靜脈畸形，為減少術中出血，可行控制性降壓顱內(nèi)高壓病人麻醉手術中應用脫水藥有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓坐位手術的病人應警惕空氣栓塞和腦缺血、缺氧第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日脫水顱骨鉆孔時快速滴注甘露醇1～

2mg/kg，可于10分鐘起效，持續(xù)1～2小

時限制液體人量：輸液以平衡液或生理鹽水

為主，依有無高熱、脫水、血濃縮及病

情，掌握液體人量。一般不輸糖，因糖代

謝產(chǎn)生水，可加重腦水腫。輸血視失血量

而定。失血量在20％以下，血紅蛋白高

于80g/L可輸血漿代用品第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日皮質(zhì)激素在缺血時能抑制毛細血管通滲性的增加，有穩(wěn)定溶酶體酶的作用。并能改善腦代謝，對腦水腫有一定防治作用。但大劑量應用可導致感染率增加，消化道潰瘍出血等并發(fā)癥術畢應保持一定麻醉深度，以免血壓升高，顱內(nèi)壓升高第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日拔管時應避免明顯嗆咳，憋氣，故在有一定麻醉深度時清除氣道分泌物，拔除氣管插管，放置口咽通氣道，面罩給氧。有條件應送人麻醉后恢復室，待各項生理指標正常后送回病房術終血壓過高可用壓寧定，硝酸甘油適當降壓。無麻醉后恢復室時，拔管后應觀察10～20分鐘，病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，喚之睜眼，呼吸空氣時，PaO2在90％以上方可送回病房；或帶氣管插管回病房第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦幕上腫瘤手術1.合適的麻醉深度、理想的血流動力學（MAP、CVD、HR）2.適合需求的過度通氣3.皮質(zhì)類固醇類藥物運用4.利尿劑：甘露醇、速尿5.避免過度脫水、維持正常血容量第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日6.頭高位利于腦靜脈回流7.硫噴妥鈉，過度通氣是緊急處理顱內(nèi)壓的主要措施8.對于ICP升高，順應性降低的患者，術中應避免吸入高濃度的異氟烷9.蘇醒力求平穩(wěn)，避免嗆咳第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日小腦幕下腫瘤手術維持腦灌注壓和供氧、確保穩(wěn)定的血流動力學，創(chuàng)造一個“相對靜止”的手術空間密切注意，心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，防止因中樞干擾引發(fā)的心律失常，循環(huán)波動積極預防和處理空氣栓塞坐位手術全麻藥物避免選擇氧化亞氮第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日電生理監(jiān)測期間應保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛，以免病人出現(xiàn)體動。體位變換之前可適量補充血容量，變換應緩慢，預防低血壓發(fā)生術前顱神經(jīng)已經(jīng)受累或術中手術累及顱神經(jīng)，術畢可建議呼吸機支持或保留管插管術前意識水平和手術中情況決定術畢是否拔除氣管導管第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日顱內(nèi)動脈瘤維持腦灌注壓與動脈瘤的跨壁壓，是防止動脈瘤破裂的關鍵平均動脈壓升高或ICP的降低都將升高跨壁，增加動腦瘤破裂風險性硬腦膜打開之前必須保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛，以避免高血壓反應。硬腦膜打開前應保持PaCO230~35mmg，打開之后可依手術情況調(diào)整至25~30mmg硬腦膜打開之前應避免顱內(nèi)壓過度降低第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日氣管插管前可給予利多利因1~1.5mg/kg預防氣管插管反應臨時阻斷顱內(nèi)大血管前可給3~5mg/kg硫噴妥鈉保護缺血腦組織。動腦瘤夾閉前可用硝普鈉適當短時控制血壓動脈瘤關閉后可給予晶體、膠體、白蛋白或血液提高中心靜脈壓、稀釋血液升高血壓降低術后腦血腦痙攣危險性急性期動脈瘤術中可連續(xù)泵入鈣通道阻滯劑、緩解、防治腦血管痙攣對于大的基底動脈瘤術中可采用亞低溫技術、配合硫噴妥鈉、異氟醚保護腦組織。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日動靜脈畸形手術對于高血流廣泛病變，推薦使用低溫技術，并運用藥物保護：硫噴妥鈉、異氟醚高血流動靜脈畸形在畸形血管處理之前，應保證足夠的MAP，保障缺血區(qū)CPP畸形血管處理后應適當降低MAP，或用硝普鈉控制降壓，預防“正常灌注壓的反跳”；同時應運用腦保護藥和降低顱內(nèi)壓。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日垂體瘤手術經(jīng)顱進路應控制好ICP經(jīng)蝶八路術中可用吸入性麻醉劑或血管擴張藥