急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制

急性呼吸衰竭

(acuterespiratoryfailureARF）1整理ppt

1.概念2.病因3.病理生理4.臨床表現(xiàn)5.診斷和鑒別診斷6.治療急性呼吸衰竭ARF2整理ppt概念:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。ARF概述3整理ppt呼吸全過(guò)程外呼吸氣體血液運(yùn)輸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣組織換氣細(xì)胞氧化代謝4整理ppt**ARF分類

(一)病變部位分為1.中樞性2.外周性(二)病程分為1.急性2.慢性急性發(fā)作(三)血?dú)飧淖兎?.低氧血癥型(Ⅰ型)2.低氧+高碳酸血癥型(Ⅱ型)(四)發(fā)病機(jī)制分1通氣性2換氣性

5整理ppt第一節(jié)ARF的原因和發(fā)病機(jī)制

6整理ppt1.氣道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻2.肺實(shí)質(zhì)病變：肺炎、肺實(shí)變3.肺血管病變：4.胸壁胸膜疾?。?.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。翰∫?7整理ppt外科術(shù)后呼吸衰竭的常見(jiàn)原因1.外科因素：手術(shù)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥2.麻醉因素：全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、麻醉并發(fā)癥3.術(shù)后并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、ARDS8整理ppt

限制性通氣障礙

通氣障礙阻塞性通氣障礙外呼吸彌散障礙

換氣障礙

通氣血流比例——V/Q失調(diào)

動(dòng)—靜脈分流

呼衰的發(fā)病機(jī)制9整理ppt一、肺通氣功能障礙(一)肺通氣障礙的類型與原因1.restrictivehypoventilation2.obstructivehypoventilation10整理ppt肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞11整理ppt1.限制性通氣不足(restrictivehypoventilation)原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙---吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限引起的通氣不足12整理ppt—由氣道狹窄或阻塞所引起的~

2.阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

13整理ppt影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，根據(jù)解剖位置可分為：2.阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

14整理ppt

①中央性氣道阻塞：于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難②外周性氣道阻塞：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)

PaO2↓PaCO2↑15整理ppt二.彌散障礙

(diffusionimpairment)(一)原因1.

肺泡膜面積↓

2.肺泡膜厚度↑

3.血與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短概念：由于肺泡膜面積↓、增厚、彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙16整理ppt正常靜息狀態(tài)下：每分鐘肺泡通氣量（VA)：~4L每分鐘肺血流量（Q):~5LVA/Q:0.8....三、肺泡通氣與血流比例失調(diào)17整理ppt

呼衰（外）通氣障礙（PaO2↓PaCO2↑？）換氣障礙（PaO2↓PaCO2↑↓N）限制性阻塞性彌散障礙通氣-血流比例失調(diào)解剖分流增加（V/Q=0）肺泡通氣不足18整理ppt

第二節(jié)

呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的變化

19整理ppt外呼吸障礙血?dú)猱惓Ｋ釅A、電解質(zhì)異常各系統(tǒng)器官反應(yīng)代償失代償總體變化趨勢(shì)20整理ppt一、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂(一)呼酸——Ⅱ型呼衰CO2潴留1.高鉀血癥2.低氯血癥(二)代酸——缺氧無(wú)氧代謝、乳酸生成↑(三)呼堿----

I型呼衰,肺過(guò)度通氣低K+血癥、高Cl-血癥(四)呼酸繼發(fā)或合并代堿1.呼酸糾正速度過(guò)快2.藥物導(dǎo)致機(jī)體缺鉀

21整理ppt二、呼吸系統(tǒng)變化表現(xiàn)：1.呼吸頻率改變2.呼吸節(jié)律紊亂

原因：1.原發(fā)病變2.PaO2↓和PaCO2↑22整理ppt三、循環(huán)系統(tǒng)的變化心血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重PaO2和PaCO2抑制輕度PaO2和PaCO2興奮23整理ppt四、CNS變化肺性腦?。河珊羲ヒ鸬哪X功能障礙（pulmonaryencephalopathy)

發(fā)病機(jī)制：PaO2↓PaCO2↑酸中毒1、腦血管擴(kuò)張：引起腦水腫；2、腦細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)受損：ATP、酸中毒、溶酶CO2麻醉——24整理pptPaO2:60mmHg智力，視力輕度減退 40-50mmHg神經(jīng)精神癥狀 20mmHg神經(jīng)細(xì)胞不可逆損壞 (慢性呼衰PaO220mmHg神志仍可清醒）PaCO2 >80mmHgCO2麻醉(中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）PaO2、PaCO2改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化25整理pptHypoxia+acidosis+stress五、腎、胃腸變化26整理ppt第四節(jié)診斷與鑒別診斷(一)診斷1.病史:病因與誘因2.臨床表現(xiàn):3.血?dú)夥治?I型II型呼吸衰竭4.胸部X線：5.其它檢查：胸部、纖維支氣管內(nèi)鏡27整理ppt急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因：2.有缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的臨床表現(xiàn)：3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHgPaCO2>50mmHg28整理ppt（二）鑒別診斷1.心源性肺水腫：急性左心衰2.肺部感染：急性肺部感染29整理ppt1.病因治療2.呼吸支持療法3.控制感染4.維持循環(huán)穩(wěn)定5.營(yíng)養(yǎng)支持6.預(yù)防并發(fā)癥第三節(jié)防治原則30整理ppt呼吸治療任務(wù)維持氣體交換PaO2PaCO2保持呼吸道通暢

（肺要張）分泌物及時(shí)排除痙攣解除水腫緩解（肺要干）支持氣體交換：V/Q適配31整理ppt維持氣體交換-手段氧療法↑FiO2：常規(guī)氧療法↑氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機(jī)：無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機(jī)：有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)ECMO裝置減少CO2生成營(yíng)養(yǎng)32整理ppt氧療法實(shí)施PaO2<55（SaO280%）會(huì)有不良后果糾正目標(biāo)PaO260mmHgpH>7.25，pH重要性比PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)和維持適當(dāng)SaO2≧90%（PaO260-65mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷.33整理ppt鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管34整理ppt普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無(wú)氧噴口35整理pptVenturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大36整理ppt帶儲(chǔ)氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空37整理pptO2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲(chǔ)氣囊面罩60.6080.8010>0.8038整理ppt無(wú)創(chuàng)CPAP通常只要5cmH2oofPEEP顯著臨床改善常在1小時(shí)后出現(xiàn)ET只在10%以下的病人中需要通常耐受好39整理ppt無(wú)創(chuàng)通氣(NIIPPV)

必備手段首選于呼吸衰竭對(duì)普通氧療法反應(yīng)差，RR>25、但還不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR<10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識(shí)障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險(xiǎn)、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖無(wú)創(chuàng)通氣目標(biāo)：同SaO288-90%+pH>7.2540整理ppt有創(chuàng)通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR>35BPM或<10BPM極度低氧PaO2<40、PaO2/FiO2<200嚴(yán)重高碳酸血癥PaCO2>60和呼酸pH<7.25嗜睡、意識(shí)障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴(yán)重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無(wú)效41整理ppt呼吸道治療目標(biāo)–通暢保守vs有創(chuàng)？困難的抉擇、必須重視無(wú)論保守還是氣管插管都必須用好以下針對(duì)呼吸道的治療濕化促咳CPT藥物局部：霧化、滴入；全身：口服、靜脈氣道內(nèi)吸引清洗BronchialHygieneTherapy42整理ppt纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸43整理ppt呼吸治療中的藥物1.支氣管擴(kuò)張藥2.減輕黏膜水腫的藥物3.液化分泌物的藥物44整理ppt1.支氣管擴(kuò)張藥循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴(kuò)張藥對(duì)COPD急發(fā)明確有效(EvidenceA)支氣管擴(kuò)張藥在COPD是主要對(duì)癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴(kuò)張藥主張并用，與單用一種支氣管擴(kuò)張藥相比，聯(lián)合用更好45整理ppt常用支氣管擴(kuò)張藥藥物定量氣霧劑（μg）持續(xù)霧化mg口服mg作用時(shí)間hrsΒ2受體興奮劑Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非諾特羅100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特羅50-100--12+Formoterol福莫特羅12-24--12+抗膽堿能藥物溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200--7-9甲基黃嘌呤類氨茶堿Aminophyline緩釋--225-450最長(zhǎng)24小時(shí)茶堿Theophyline(緩釋)--100-400最長(zhǎng)24小時(shí)46整理ppt腎上腺皮質(zhì)激素↓小氣道的炎癥&水腫發(fā)揮作用不是當(dāng)時(shí)即刻的，約須6-8hs甚至更長(zhǎng)霧化吸入或IV47整理ppt皮質(zhì)激素霧化吸入藥物霧化MDI倍氯米松Beclomethasone

Q6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羥強(qiáng)的松龍Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)48整理ppt其它藥物呼吸興奮藥：無(wú)證據(jù)證明有用血管擴(kuò)張藥：心衰時(shí)使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌麻醉鎮(zhèn)靜藥：無(wú)MV時(shí)避免免疫調(diào)節(jié)藥：不推薦使用49整理ppt其它呼吸治療NO（NitricOxide）吸入營(yíng)養(yǎng)部分液體通氣–氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA（ExtraPulmonaryRespiratorytechniques）50整理ppt好的護(hù)理胸部物理治療Physiotherapy一旦有指征，不要錯(cuò)過(guò)正壓支持時(shí)機(jī)治療都有限度并可能帶來(lái)新問(wèn)題，時(shí)刻注意并發(fā)癥肺要?jiǎng)?、肺要張、肺要干呼吸治療關(guān)鍵51整理ppt營(yíng)養(yǎng)低碳水化合物，高熱卡，腸內(nèi)Mixture二十碳五烯酸Eicosapentaenoicacid(EPA)亞麻精酸Gammalinolenicacid(GLA)抗氧化劑AntioxidantsEssentialvitamins52整理ppt病例討論：72歲男性，因發(fā)熱、“上不來(lái)氣”到急診呼吸困難、激動(dòng)、不規(guī)則煩躁、紫紺顏面、雙下肢輕度浮腫T37.8,BP130/80,HR125房顫，尿少PaO235，PaCO292，pH7.11,f40CXR左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差點(diǎn)”上呼吸機(jī)53整理ppt問(wèn)題分析II型呼衰，程度重（O2