術(shù)后譫妄的預(yù)防與護理

術(shù)后譫妄的預(yù)防和護理泌尿外科凌冬蘭PreventionandNursingcareofPost-OperativeDelirium(POD)1/13/20231精選ppt新年快樂1/13/20232精選ppt教學(xué)需求報告1/13/20233精選ppt教學(xué)需求報告1/13/20234精選ppt教學(xué)需求報告1/13/20235精選ppt教學(xué)需求報告1/13/20236精選ppt教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)能將術(shù)后譫妄的預(yù)防和處理相關(guān)知識運用到泌尿外科術(shù)后患者中。技能目標(biāo)能正確護理術(shù)后譫妄的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。情感目標(biāo)能主動積極預(yù)見術(shù)后譫妄的危險因素和促發(fā)因素，自覺運用譫妄患者的正確的護理措施來指導(dǎo)自己的護理服務(wù)行為，識別譫妄護理的錯誤行為。1/13/20237精選ppt教學(xué)內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)和分型病因診斷量表易感因素促發(fā)因素預(yù)防和治療護理重點：了解：1/13/20238精選ppt概述術(shù)后譫妄是一種急性認知功能障礙，具有明顯的時間特點，常發(fā)生在外科麻醉術(shù)后24-72小時?？稍斐刹∪诵穆试隹?、血壓升高、增加創(chuàng)口出血或裂開、非計劃性拔管、增加護理負擔(dān)、增加住院費用、延長住院時間甚至導(dǎo)致死亡等[1]。1/13/20239精選ppt最近一項Meta分析[2]顯示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加10倍。術(shù)后譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%-24%,外科手術(shù)患者中約29%-51%。概述1/13/202310精選ppt發(fā)生率報道不一,取決于患者年齡（≥75歲）、手術(shù)時間（≥3小時）、麻醉時間（≥2小時）、夜間睡眠時間（＜5小時）、失血量（＞300ml）、手術(shù)類別、急診擇期、大量輸血等[1]有2016年的一篇Meta分析顯示麻醉方式與術(shù)后譫妄無明顯的相關(guān)性[3]。概述1/13/202311精選ppt概述1/13/202312精選ppt術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)意識障礙：對環(huán)境認識清晰度降低，伴隨注意力減退；認知障礙：記憶力減退、定向力障礙、語言障礙、知覺障礙和癡呆綜合癥；睡眠障礙：睡眠-覺醒周期的改變；情感障礙：間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快無規(guī)律轉(zhuǎn)換1/13/202313精選ppt

圍手術(shù)期譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時，見于任何年齡。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時，常見于老年患者。1/13/202314精選ppt

術(shù)后譫妄的類型高活動型—躁動型(1.6-17.8)%容易被家屬和護士關(guān)注。易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒訙p少型—安靜型(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不語。臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視?；旌闲汀?34.3-54.9)%1/13/202315精選ppt病因膽堿能缺失假說：該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物的患者易發(fā)生譫妄,且癥狀較嚴重。血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯正相關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足，而釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感，從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄。1/13/202316精選ppt應(yīng)激反應(yīng)假說手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。病因1/13/202317精選ppt炎癥反應(yīng)學(xué)說術(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達到了高峰，大約要6-7天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個過程和譫妄表現(xiàn)時間類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。病因1/13/202318精選ppt譫妄診斷量表1/13/202319精選ppt譫妄診斷量表11/13/202320精選ppt譫妄診斷量表11/13/202321精選ppt護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺或錯覺?精神運動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導(dǎo)管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動每個癥狀0，1，2分，合計最高10分，評分≥2分即診斷譫妄譫妄診斷量表21/13/202322精選ppt術(shù)后譫妄的易感因素老年65歲以上（≥75歲以上是高危因素）攝入減少生理功能儲備減少并存疾病認知功能損害脫水自主活動受限多種嚴重疾病腦卒中史癡呆營養(yǎng)不良活動耐量降低代謝紊亂抑郁視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折焦慮藥物應(yīng)用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素1/13/202323精選ppt術(shù)后譫妄促發(fā)因素藥物手術(shù)（>3小時）收住入院并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠：(苯二氮卓類，如安定、佳樂定)心血管手術(shù)環(huán)境改變感染、脫水、電解質(zhì)紊亂抗膽堿藥物：阿托品、長托寧、東莨菪堿長時間體外循環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥低氧血癥酒精或藥物戒斷矯形手術(shù)身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術(shù)精神緊張尿潴留麻醉用藥導(dǎo)尿管和引流管營養(yǎng)不良

譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。1/13/202324精選ppt酒精戒斷綜合征--譫妄酒精依賴患者在住院期間會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。酒精戒斷癥狀：發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激惹、焦慮、痙攣、注意力下降、定向力障礙、認知功能障礙和言語紊亂等。1/13/202325精選ppt術(shù)后譫妄的預(yù)防危險因素預(yù)防措施既往史詳細詢問患者服藥史或酒精濫用史術(shù)前應(yīng)改善全身并存疾病狀況認知損害改善認知，與患者交談，讓患者讀、聽視力或聽力不好的患者應(yīng)盡早給予眼鏡或助聽器改善定向力，提供時鐘，避免藥物損害認知功能活動受限早期下床活動，盡可能避免身體約束控制易感因素及時糾正水電解質(zhì)失衡、低氧血癥、控制感染和控制血糖至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄是可預(yù)防的1/13/202326精選ppt危險因素預(yù)防措施高危藥物停用苯二氮卓類藥類（安定）、抗膽堿能藥（阿托品、東莨菪堿）疼痛超前、適時鎮(zhèn)痛。使用非甾體類抗炎藥（特耐、莫比可、西樂葆等）、非阿片類藥物（曲馬多），禁用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）睡眠剝奪減少環(huán)境的干擾，天燈光明亮，夜間關(guān)閉，保持安靜醫(yī)源性盡早拔除導(dǎo)尿管；避免尿潴留；皮膚護理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝藥術(shù)后譫妄的預(yù)防1/13/202327精選ppt常用治療術(shù)后譫妄的藥物藥物適應(yīng)癥第一代抗精神病藥物氟哌啶醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）適合于有敵對情緒及攻擊行動的第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮嚴重精神分裂陽性癥狀（如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑）或陰性癥狀（如：情感淡漠、情感退縮）的精神病的急性期治療。α2腎上腺素受體激動劑右美托嘧啶低劑量的右美托咪定可以有效預(yù)防非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄1/13/202328精選ppt術(shù)后譫妄的處理策略

適當(dāng)延長術(shù)后吸氧時間請神經(jīng)內(nèi)科、心理科會診，遵醫(yī)囑給藥：氟哌啶醇、氯氮平。。幫助患者進食，關(guān)注患者的入量和電解質(zhì)平衡情況避免同一個時間使用多種藥物，暫停不必要的藥物治療常見的感染：泌尿系統(tǒng)感染，盡快拔除管道關(guān)注患者貧血情況，積極補充營養(yǎng)預(yù)防并積極治療疼痛1/13/202329精選ppt術(shù)后譫妄的處理策略多與患者溝通交流，每天至少三次予定向時間、地點、人物，從家中帶一些患者熟悉的物品，鼓勵由熟悉的家人陪伴白天給予充足的光線，夜晚盡量關(guān)燈，避免剝奪患者的睡眠輔助改善患者感知功能，如提供眼鏡和助聽器盡可能避免身體約束保持二便通暢1/13/202330精選ppt教學(xué)需求報告1/13/202331精選ppt教學(xué)需求報告1/13/202332精選ppt術(shù)后譫妄的治療發(fā)生譫妄時護理上您的做法是：您關(guān)注了患者的電解質(zhì)平衡了嗎？有沒有脫水？進食量？患者有沒有長期酗酒？長期依賴安眠藥？您盡可能少約束病人了嗎？有無給患者吸氧？您是否錯誤地建議醫(yī)生使用安定和佳樂定？注意：如果患者屬于酒精或安定戒斷反應(yīng)，可使用安定?？山ㄗh醫(yī)生什么藥物呢？1/13/202333精選ppt課堂討論部分（翻轉(zhuǎn)課堂）以小組的形式進行討論以下幾個問題：如何預(yù)防術(shù)后譫妄？術(shù)后譫妄的治療有哪些？術(shù)后譫妄的護理措施有哪些？1/13/202334精選ppt參考文獻李仁明.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄危險因素的相關(guān)性分析[D].西南醫(yī)科大學(xué)，2017.鄭文迪,趙亮,王玉強,等.骨科手術(shù)時間與術(shù)后譫妄的相關(guān)性的Meta分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(10):1750-1753.陳怡霏,段曉霞,彭鋼,等.麻醉方式與術(shù)后譫妄、術(shù)后認知功能障礙關(guān)系的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2