慢性病社區(qū)防治方案

慢性病社區(qū)防治方案?為進(jìn)一步提?高我區(qū)慢性?病社區(qū)綜合?防治工作水?平，降低慢?性病的發(fā)病?率、致殘率?和死亡率，?切實(shí)提高人?民群眾身體?健康，結(jié)合?我區(qū)實(shí)際，?特制定本方?案。一、?指導(dǎo)思想?實(shí)施預(yù)防為?主、關(guān)口前?移、重心下?沉的策略，?按照“分類?管理、分步?推進(jìn)”的原?則，運(yùn)用疾?病“三級預(yù)?防”的理念?，通過健康?教育、膳食?指導(dǎo)、身體?活動促進(jìn)、?隨訪管理等?關(guān)鍵措施，?對轄區(qū)內(nèi)慢?性病的居民?進(jìn)行監(jiān)測，?為慢性病人?群提供連續(xù)?、綜合、方?便可及的防?治服務(wù)。利?用慢性病風(fēng)?險評估技術(shù)?，明確和量?化個人及區(qū)?域慢性病危?險因素水平?，并按一般?人群、高危?人群和患者?實(shí)行分類干?預(yù)管理，提?高人群健康?意識，改變?不健___?活方式，控?制危險因素?水平，降低?慢性病的發(fā)?病率、致殘?率和死亡率?，探索慢性?病綜合防治?適宜技術(shù)，?全面提升慢?性病社區(qū)綜?合防治能力?和水平。?二、主要目?標(biāo)指標(biāo)（?一）總目標(biāo)?指標(biāo)力爭?慢性病社區(qū)?綜合防治工?作五星級鄉(xiāng)?鎮(zhèn)占___?%，四星級?鄉(xiāng)鎮(zhèn)占__?_%以上。?工作指標(biāo)?：1.居?民常見慢性?病防治知識?知曉率≥_?__%；基?本衛(wèi)生防病?行為形成率?≥___%?。2.高?血壓患者規(guī)?范管理率達(dá)?到___%?以上，服藥?率達(dá)到__?_%以上；?血壓控制率?達(dá)到___?%以上，血?糖控制率達(dá)?到___%?以上，腦卒?中、冠心病?發(fā)生率、死?亡率逐年下?降。（二?）具體目標(biāo)?指標(biāo)根據(jù)?現(xiàn)階段我區(qū)?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性?病社區(qū)綜合?防治工作實(shí)?際，采取星?級制度科學(xué)?設(shè)定每個星?級的的目標(biāo)?指標(biāo)，力爭?在三年內(nèi)，?完成五星級?鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理病?人和亞健康?人群（即高?危人群）、?四星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)?實(shí)行病人分?級管理、三?星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)提?高病人規(guī)范?管理率和控?制率等目標(biāo)?指標(biāo)任務(wù)。?1.五星?級鄉(xiāng)鎮(zhèn)目?標(biāo)。深化三?級管理，減?少并發(fā)癥發(fā)?生；穩(wěn)步推?行高危人群?干預(yù)，減少?危險因素；?并根據(jù)實(shí)際?情況以點(diǎn)帶?面有步驟的?實(shí)行分層管?理，監(jiān)測靶?器官受損。?工作指標(biāo)?：（1）?___歲及?以上首診測?血壓率達(dá)到?___%以?上，異常血?壓復(fù)查率達(dá)?到___%?以上；（?2）高血壓?、糖尿病規(guī)?范管理率達(dá)?到___%?以上；（?3）高血壓?、糖尿病病?人服藥率達(dá)?到___%?以上；（?4）高血壓?患者血壓控?制率達(dá)到_?__%以上?，糖尿病患?者血糖控制?率達(dá)到__?_%；（?5）居民常?見慢性病防?治知識知曉?率達(dá)到__?_%以上，?基本衛(wèi)生防?病行為形成?率≥___?%以上；?（6）冠心?病急性事件?、腦卒中報?告發(fā)生、死?亡率下降_?__%。?2.四星級?鄉(xiāng)鎮(zhèn)目標(biāo)?。強(qiáng)化分級?管理，提高?控制率；適?當(dāng)嘗試開展?高危人群干?預(yù)，改善人?群知識、信?念和行為，?控制危險因?素，降低人?群危險因素?水平。工?作指標(biāo)：?（1）__?_歲及以上?首診測血壓?率達(dá)到__?_%以上，?異常血壓復(fù)?查率達(dá)到_?__%以上?；（2）?高血壓、糖?尿病規(guī)范管?理率達(dá)到_?__%以上?；（3）?高血壓、糖?尿病病人服?藥率達(dá)到_?__%以上?；（4）?高血壓患者?血壓控制率?達(dá)到___?%以上，糖?尿病患者血?糖控制率達(dá)?到___%?；（5）?居民常見慢?性病防治知?識知曉率達(dá)?到___%?以上；基本?衛(wèi)生防病行?為形成率≥?___%以?上；（6?）冠心病急?性事件、腦?卒中報告發(fā)?生、死亡率?逐年下降。?3.三星?級鄉(xiāng)鎮(zhèn)目?標(biāo)。加強(qiáng)社?區(qū)基礎(chǔ)資料?收集，完善?居民健康檔?案；保證管?理質(zhì)量，規(guī)?范分級管理?，提高規(guī)范?管理率，提?高服藥率及?控制率。?工作指標(biāo)：?（1）_?__歲及以?上首診測血?壓率達(dá)到_?__%以上?，異常血壓?復(fù)查率達(dá)到?___%以?上；（2?）高血壓、?糖尿病規(guī)范?管理率達(dá)到?___%以?上；（3?）高血壓、?糖尿病病人?服藥率達(dá)_?__%以上?；（4）?高血壓患者?血壓控制率?達(dá)到___?%以上，糖?尿病患者血?糖控制率達(dá)?到___%?以上；（?5）居民常?見慢性病防?治知識知曉?率達(dá)到__?_%以上，?基本衛(wèi)生防?病行為形成?率≥___?%以上。?三、主要工?作任務(wù)（?一）豐富教?育載體倡導(dǎo)?健康行為項(xiàng)?目。充分發(fā)?揮衛(wèi)計(jì)資源?整合優(yōu)勢，?開展形式多?樣的教康教?育活動，提?高農(nóng)村居民?慢性病防治?知識掌握程?度；在原有?以健康教育?為主導(dǎo)的慢?性病干預(yù)模?式下，__?_年內(nèi)在全?區(qū)高血壓、?糖尿病患者?中全面推行?健康干預(yù)工?具（控油壺?、限鹽勺、?體重指數(shù)計(jì)?算尺），對?農(nóng)民吃、行?進(jìn)行量化干?預(yù)。（二?）落實(shí)慢性?病星級管理?基礎(chǔ)項(xiàng)目?1.五星級?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（1?）強(qiáng)化隨訪?管理，嚴(yán)格?質(zhì)量控制。?根據(jù)患者血?壓水平、危?險因素情況?，分為低危?、中危、高?危三個級別?，責(zé)任醫(yī)生?按每級要求?進(jìn)行管理；?中心每月進(jìn)?行質(zhì)量控制?，確保分級?管理質(zhì)量。?（2）開?展患者靶器?官損害監(jiān)測?，逐步實(shí)施?分層管理。?進(jìn)一步深化?三級管理，?先選擇__?_個社區(qū)每?年對管理的?患者進(jìn)行心?、腎、腦、?眼底等靶器?官檢查，密?切觀察受損?情況，及時?調(diào)整管理級?別與干預(yù)計(jì)?劃，開展分?層管理，積?累經(jīng)驗(yàn)，_?__年內(nèi)在?全鎮(zhèn)全面實(shí)?施。（3?）進(jìn)一步做?好高血壓、?糖尿病高危?人群管理工?作。在高危?人群管理試?點(diǎn)的基礎(chǔ)上?，擴(kuò)大管理?覆蓋人群，?爭取___?年內(nèi)管理人?數(shù)達(dá)到__?_人，對篩?查出的高危?人群每季一?次給予個體?化生活方式?的指導(dǎo)，進(jìn)?行危險因素?干預(yù)，每半?年對其進(jìn)行?健康檢查，?開展干預(yù)效?果評價，對?轉(zhuǎn)成健康人?群者撤銷高?危管理，對?發(fā)展成患者?的人群納入?專項(xiàng)管理。?（4）規(guī)?范慢性病健?康俱樂部活?動，大力開?展同伴教育?。根據(jù)患者?需求，通過?舉辦講座、?專家健康咨?詢等方式每?季開展一次?俱樂部活動?；充分發(fā)揮?同伴教育骨?干力量，經(jīng)?常性開展互?動交流；完?善同伴教育?激勵機(jī)制，?切實(shí)提高教?育效果。?2.四星級?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（1?）分級管理?、綜合干預(yù)?。進(jìn)一步深?化高血壓患?者三級管理?，根據(jù)患者?年初血壓水?平，分為輕?、中、重度?三個級別，?按每級要求?進(jìn)行管理。?輕、中度患?者，以健康?教育和用藥?指導(dǎo)為重點(diǎn)?，重度患者?，以監(jiān)測靶?器官損害為?重點(diǎn)，實(shí)施?個體化管理?。（2）?加強(qiáng)監(jiān)測、?規(guī)范管理。?進(jìn)一步強(qiáng)化?糖尿病患者?社區(qū)管理，?每季隨訪一?次并測量血?壓及血糖，?以飲食、運(yùn)?動等行為干?預(yù)指導(dǎo)為重?點(diǎn)，密切監(jiān)?測并發(fā)癥，?為每位患者?量身定制干?預(yù)計(jì)劃，提?高規(guī)范管理?率。（3?）效果評價?、穩(wěn)步提升?。社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心以?站為單位開?展高血壓、?糖尿病患者?管理效果評?價，根據(jù)結(jié)?果，及時進(jìn)?行總結(jié)、分?析，找出控?制不良影響?因素或原因?，提升農(nóng)村?社區(qū)高血壓?、糖尿病管?理質(zhì)量。?（4）開展?高危人群干?預(yù)，控制危?險因素。在?部分社區(qū)開?展高危人群?管理試點(diǎn)，?___年內(nèi)?管理人數(shù)達(dá)?到___人?，對篩選出?的高危人群?每半年一次?給予個體化?生活方式的?指導(dǎo)，開具?健康教育處?方，每年對?其進(jìn)行健康?檢查，實(shí)時?進(jìn)行效果評?價。（5?）創(chuàng)新宣傳?載體，提升?不同人群健?康素養(yǎng)。進(jìn)?一步拓寬健?康教育宣傳?途徑，豐富?宣傳載體，?通過宣講團(tuán)?、數(shù)字電影?、手機(jī)短信?、編制順口?溜等載體，?緊把農(nóng)民健?康教育需求?脈搏，掌握?農(nóng)民健康教?育需求，針?對不同社區(qū)?、不同年齡?、不同人群?，開展相應(yīng)?的宣傳活動?，著力增強(qiáng)?農(nóng)民參與健?康教育的積?極性，自覺?養(yǎng)成健康的?行為與生活?方式，提高?社區(qū)健康教?育宣傳效果?。3.三?星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)?（1）利用?各種渠道，?收集社區(qū)基?礎(chǔ)信息資料?，完善居民?健康檔案，?夯實(shí)慢性病?防治工作基?礎(chǔ)。（2?）通過農(nóng)民?健康體檢、?機(jī)會性篩查?和重點(diǎn)人群?篩查等途徑?，早期發(fā)現(xiàn)?高血壓、糖?尿病異?；?者，嚴(yán)格執(zhí)?行___歲?以上首診測?血壓制度，?發(fā)現(xiàn)異常及?時進(jìn)行復(fù)查?，做到早診?斷、早治療?、早管理。?（3）嚴(yán)?格按照三級?管理要求，?輕、中度患?者，每季一?次，重度患?者每月一次?，對其進(jìn)行?干預(yù)指導(dǎo)，?規(guī)范隨訪程?序與干預(yù)內(nèi)?容，提高規(guī)?范管理率及?控制率，早?期發(fā)現(xiàn)患者?的異常情況?，及時轉(zhuǎn)診?。（4）?發(fā)揮各自優(yōu)?勢，采取多?種形式，大?力開展健康?教育與健康?促進(jìn)活動。?（三）打?造“一鄉(xiāng)一?品”慢性病?特色管理項(xiàng)?目1.創(chuàng)?新服務(wù)手段?。充分依托?信息化手段?，利用“點(diǎn)?對點(diǎn)”電子?技術(shù)開展慢?性病移動隨?訪服務(wù)，實(shí)?現(xiàn)社區(qū)責(zé)任?醫(yī)生用掌上?電腦上門實(shí)?時錄入隨訪?內(nèi)容、提供?電子健康教?育處方，為?實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)?生服務(wù)績效?考核提供經(jīng)?驗(yàn)積累。同?時，依托短?信平臺和網(wǎng)?絡(luò)資源，廣?泛傳播慢性?病防治知識?，提高人群?的受益面和?教育質(zhì)量。?2.創(chuàng)新?服務(wù)載體。?組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)?公共衛(wèi)生聯(lián)?絡(luò)員、社區(qū)?責(zé)任醫(yī)生、?有一定威望?的社區(qū)居民?組成的慢性?病防治宣傳?志愿者團(tuán)隊(duì)?，采取健康?俱樂部、同?伴教育、“?身體力行”?活動等形式?開展宣傳，?促使居民自?覺主動地獲?取健康知識?，提高慢性?病人和亞健?康人群的自?我管理水平?。3.依?托中醫(yī)適宜?技術(shù)。運(yùn)用?中醫(yī)“治未?病”理念，?以改善體質(zhì)?和增進(jìn)健康?為目的，積?極開展中醫(yī)?健康干預(yù)技?術(shù)，整合針?灸、推拿、?膏方等傳統(tǒng)?中醫(yī)預(yù)防保?健及心身醫(yī)?學(xué)方法，根?據(jù)體質(zhì)類型?建立針對性?、個性化的?辨體防治方?案，達(dá)到“?未病先防”?、“既病防?變”及“瘥?后防復(fù)”，?防止疾病的?發(fā)生與發(fā)展?。4.依?托衛(wèi)體合作?機(jī)制。位處?城鄉(xiāng)結(jié)合部?的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以?聘請中國傳?統(tǒng)體育項(xiàng)目?（太極拳、?太極劍）教?練，以社區(qū)?為單位開展?培訓(xùn)，發(fā)揮?傳統(tǒng)體育項(xiàng)?目的養(yǎng)生健?身優(yōu)勢，促?使亞健康人?群、慢性病?患者達(dá)到適?量運(yùn)動，保?持心理平衡?。四、保?障措施（?一）加強(qiáng)領(lǐng)?導(dǎo)，健全機(jī)?構(gòu)。進(jìn)一步?加強(qiáng)對社區(qū)?慢性病綜合?防治工作的?領(lǐng)導(dǎo)，成立?區(qū)慢性病社?區(qū)綜合防治?領(lǐng)導(dǎo)小組，?制定慢病綜?合防治規(guī)劃?和計(jì)劃，研?究解決慢性?病防治工作?中的困難與?問題，對防?治規(guī)劃執(zhí)行?情況進(jìn)行考?核獎懲。成?立臨床專家?組和健康教?育專家組，?提供臨床技?術(shù)和干預(yù)技?術(shù)支撐。?（二）注重?培訓(xùn)，提高?能力。加大?人力資源投?入，強(qiáng)化區(qū)?疾控中心、?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)?衛(wèi)生服