卒中二級(jí)預(yù)防血脂篇

卒中二級(jí)預(yù)防血脂篇

預(yù)計(jì)2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍卒中/TIA－危害嚴(yán)重的全球性問題每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中

卒中/TIA的嚴(yán)峻近10年來(lái)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達(dá)國(guó)家死亡人數(shù)的總和。No.1卒中由1990年第二位死因升至首位No.2缺血性心臟病由1990年第七位升至第二位

卒中成為我國(guó)居民首位死亡原因

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比對(duì)比：

中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防差距巨大中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防：任重而道遠(yuǎn)！患者人數(shù)未來(lái)20年，卒中患者人數(shù)將增加近4倍Stroke.2007;38:1110-1112

基于立普妥-SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國(guó)指南聯(lián)合推薦

長(zhǎng)期治療依從性：

缺血性卒中患者1年后降脂治療率僅為17%Stroke.2010;41:967-974*P<0.001******住院時(shí)3個(gè)月12個(gè)月降壓抗血小板他汀接受治療的患者百分比（%）63%63%61%73%66%31%21%17%81%缺血性卒中患者出院時(shí)ASA處方率和出院后依從性（2006年中國(guó)住院登記的4728名缺血性卒中患者）

卒中危險(xiǎn)因素控制現(xiàn)狀如何？

大規(guī)模研究評(píng)估1980-2008年全球膽固醇、血壓水平流行趨勢(shì)National,regional,andglobaltrendsinserumtotalcholesterolsince1980:systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith321country-yearsand3·0millionparticipantsNational,regional,andglobaltrendsinserumtotalcholesterolsince1980:systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith321country-yearsand3·0millionparticipantsLancet2011;377:578–86Lancet2011;377:568–77比爾及梅林達(dá)·蓋茨基金會(huì)和WHO提供資金覆蓋199個(gè)國(guó)家和地區(qū)、年齡≥25歲成人數(shù)據(jù)來(lái)源于已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的健康狀況調(diào)查和流行病學(xué)研究男性女性每10年↑0.08mmol/L東亞/東南亞/太平洋地區(qū)每10年↑0.09mmol/L東亞/東南亞/太平洋地區(qū)

膽固醇流行趨勢(shì)：

以中國(guó)為主的地區(qū)與全球趨勢(shì)背道而馳

現(xiàn)實(shí)與理想的差距

DYSIS-China：接近40%的中國(guó)患者血脂不達(dá)標(biāo)動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)決定了他汀

長(zhǎng)期干預(yù)的必要性泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動(dòng)脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂卒中TIAMI心絞痛腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄PAD動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD共同的病理基礎(chǔ)，是一個(gè)長(zhǎng)期的、進(jìn)展的過程腦卒中/TIA的預(yù)防必須建立在堅(jiān)持長(zhǎng)期干預(yù)的基礎(chǔ)上

最新指南推薦：

所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀2008ESO卒中防治指南2011ESC/EAC血脂指南CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A醫(yī)學(xué)界的十大要事之首首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.SPARCL研究：唯一專門針對(duì)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的研究一級(jí)預(yù)防無(wú)卒中/TIA病史二級(jí)預(yù)防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二級(jí)預(yù)防有冠心病史一級(jí)預(yù)防無(wú)冠心病史有些患者有卒中病史混合一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群4S:

ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;

LIPID:

LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;

CARE:

SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1009;

MIRACL:

SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;

GREACE:

AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;

WOSCOPS:

ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;

ALLHAT-LLT:

ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;

AFCAPS/TexCAPS:

DownsJR,etal.JAMA.1996;279:1615-22;

CARDS:

ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:

LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:

PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:

HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.ASCOT-LLA:

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:

TheSPARCLInvestigatorsCerebrovascDis2003;16:389-395安慰劑＝129mg/dl阿托伐他?。?3mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38平均LDL-C(mg/dl)1008040隨訪期間LDL-C變化1月基線3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束基線LDL-C：133mg/dl＋1%*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.次要終點(diǎn)：卒中或TIA23％隨機(jī)分組后時(shí)間（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.事件（%）RR（CI）

LDL-C每降低1mmol/L他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化

vs.標(biāo)準(zhǔn)(5項(xiàng)研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)無(wú)法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010薈萃分析進(jìn)一步支持SPARCL的結(jié)果：

強(qiáng)化他汀治療進(jìn)一步降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%入選5項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療研究，n＝39612，平均隨訪5.1年主要終點(diǎn)：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中26%他汀治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持，直至終生（IaA）他汀治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持，直至終生（IaA）大型他汀研究的延長(zhǎng)期研究顯示：

長(zhǎng)期他汀治療顯著降低遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)他汀治療要）研究隨訪年RR/HRP值A(chǔ)SCOT-LLA-UK1110.860.024S210.40.850.02WOSCOPS314.70.880.03LIPID480.79<0.00011EuropeanHeartJournal(2011)32,25252StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771–7773IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-864TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:1379–87如何提高卒中二級(jí)預(yù)防的他汀使用？患者入院后盡早啟動(dòng)他汀意義何在？2011最新研究顯示：

卒中后院內(nèi)啟動(dòng)他汀與卒中后存活強(qiáng)相關(guān)研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關(guān)性。與住院時(shí)未使用他汀者相比

院內(nèi)開始他汀治療者1年生存率提高45%入院前使用他汀者住院期間停藥

死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍無(wú)論入院前是否使用他汀

入院后越早啟動(dòng)他汀治療預(yù)后越好他汀類藥物的使用存在“劑量-效應(yīng)”關(guān)系PROTECT：

對(duì)卒中急性期啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防的探索PROTECT：院內(nèi)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防的患者

出院后3個(gè)月治療依從性高堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化缺血性卒中患者入院后盡早啟動(dòng)他汀治療，不只有助于改善近遠(yuǎn)期預(yù)后，更有助于提高患者出院后的治療依從性和治療達(dá)標(biāo)率。院內(nèi)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防是ASA付諸實(shí)踐的關(guān)鍵一環(huán)！專家建議：缺血性卒中危險(xiǎn)分層及

他汀治療的推薦專家建議的核心思想：他汀治療“早、嚴(yán)、長(zhǎng)”嚴(yán)格分層治療盡早使用他汀長(zhǎng)期使用他汀中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.同是他汀，均能降脂

對(duì)于預(yù)后的價(jià)值是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF阿托伐他汀氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯環(huán)二羥基庚酸芳香基團(tuán)確保獲益：中國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用的他汀及劑量比較

阿托伐他汀唯一降LDL-C幅度>50%立普妥?10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%MRLaw,BMJ.2003;326:1423可定中國(guó)產(chǎn)品說明書國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第34期）警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，臨床很少使用

包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中他汀治療：

降膽固醇是手段，預(yù)防卒中再發(fā)才是根本目的中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期第1-7頁(yè)SPARCL研究：立普妥?是唯一被證實(shí)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的他汀主要終點(diǎn)1

各類卒中亞型風(fēng)險(xiǎn)一致降低2

1.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,

etal.Stroke.2009;40:1405-1409確保獲益控制風(fēng)險(xiǎn)

需關(guān)注他汀安全性堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化肝臟安全性肌肉安全性腎臟安全性腦出血問題

肝臟安全性：新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)肝功能與FDA修改調(diào)脂藥說明書取消定期檢查肝功規(guī)定相同，新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測(cè)肝功能，為他汀治療引起的肝酶升高貼上安全標(biāo)簽開始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測(cè)量IB他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測(cè)肝功能是合理的IIaE臨床選擇藥物需要依據(jù)指南，

阿托伐他汀在腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量Na