氣管插管護(hù)理(1)上課講義

氣管插管護(hù)理(1)氣管插管的作用為防止肺誤吸提供相對(duì)的保護(hù)維持氣體交換所需的通暢氣道提供肺與呼吸機(jī)連接的途徑建立清除分泌物的通路插管方法經(jīng)口經(jīng)鼻纖維喉鏡喉罩經(jīng)口插管優(yōu)點(diǎn)：直視插管，醫(yī)生最熟悉，操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求少缺點(diǎn)：下頜和頸部必須有足夠活動(dòng)性才能保證直視，需要表面、局部或全身麻醉經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)：頭部可保持正中位，無(wú)須麻醉，可依靠呼吸音引導(dǎo)非直視插管。當(dāng)經(jīng)口插管困難或不可能時(shí)（張口受限），可進(jìn)行。鼻導(dǎo)管不影響下頜骨或口咽部修補(bǔ)手術(shù)缺點(diǎn)：快速插管困難。忙插時(shí)必須存在自主呼吸引導(dǎo)。直視插管與經(jīng)口有相同缺點(diǎn)。插管過(guò)程易發(fā)生出血。留置插管中，鼻咽部可能變軟打折。常并發(fā)鼻竇炎和耳炎氣管插管型號(hào)根據(jù)患者年齡、體型及插管適應(yīng)證選擇經(jīng)口插管：女性7.0mm男性8.0mm經(jīng)鼻插管：女性6.0-6.5mm

男性7.0-7.5mm氣管插管深度經(jīng)口：氣管插管尖端至上切牙的距離，女性21cm，男性23cm經(jīng)鼻：從鼻孔開始計(jì)算，女性26cm，男性28cm拍攝胸片：插管遠(yuǎn)端應(yīng)位于主氣管中間，成人應(yīng)在隆突上約5cm氣管插管的固定膠布:注意唇周皮膚寸帶:注意頸后皮膚經(jīng)口插管每日變換位置，以防壓迫致皮膚潰瘍，躁動(dòng)患者應(yīng)用牙墊更需注意氣管插管患者的護(hù)理呼吸道管理預(yù)防感染神智觀察呼吸機(jī)報(bào)警的檢測(cè)胃腸道觀察皮膚護(hù)理心理護(hù)理呼吸道管理有效吸痰加強(qiáng)肺部物理治療氣囊的管理合理濕化有效吸痰吸痰動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)準(zhǔn)快，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免發(fā)生低氧血癥吸痰前后吸純氧3min，負(fù)壓33.0-53.1kpa吸痰過(guò)程觀察患者心律、心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液的性質(zhì)和量、黏稠度危重患者和分泌物多的患者，吸痰時(shí)不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰吸氧交替進(jìn)行有效吸痰痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理鹽水2～5ml沖洗氣道，待幾次通氣后立即吸痰。吸痰管的外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2吸痰管插入深度以氣管插管或氣管切開套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm為宜。過(guò)長(zhǎng)易損傷氣管黏膜，過(guò)淺不能吸凈氣道分泌物造成管端痰痂阻塞。肺部物理治療插管鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能及時(shí)排出，且由于長(zhǎng)期臥床，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。肺部物理治療氣管插管病人應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背，每2h翻身叩背1次，使小支氣管內(nèi)痰液由于叩背的震動(dòng)而松動(dòng)進(jìn)入較大支氣管，易于排出。叩背時(shí)，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，雙手應(yīng)之下而上，從邊緣到中央，中等力量有節(jié)律拍打氣囊的管理氣囊：18~25mmHg。主要作用是防止上呼吸道分泌物墜積和防止機(jī)械通氣時(shí)漏氣，同時(shí)對(duì)維持氣切管的位置也起到了一定的作用(不是主要作用)。氣囊的管理氣囊壓力測(cè)定

手捏氣囊感覺法：比鼻尖軟比口唇硬/硬度如耳廓（感覺差異）最小漏氣技術(shù)充氣：充氣直到恰好呼吸時(shí)聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，再?gòu)臍饽覂?nèi)抽出0.2—0.3ml氣體

氣囊壓力表：準(zhǔn)確氣囊的管理常規(guī)檢測(cè)氣囊壓力：每4小時(shí)檢測(cè)一次鼻飼前交接班時(shí)定時(shí)放氣——不推薦合理濕化氣管插管破壞了呼吸道正常的生理模式和防御功能，使過(guò)濾功能、加溫濕化功能、纖毛運(yùn)動(dòng)功能喪失，因而有效的氣道濕化非常重要。合理濕化濕化方法持續(xù)滴注:微量泵4-8ml/h間隔滴注：每隔10-30min滴入0.5～lmL霧化吸入呼吸機(jī)濕化器（最好）人工鼻

呼吸機(jī)濕化器濕化器溫度設(shè)置在32-35℃，氣體相對(duì)濕度在95％左右，以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)。同時(shí)室溫保持在20-22℃，濕度為60％一7O％。避免寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激。呼吸機(jī)管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水要及時(shí)傾倒，避免逆流入呼吸道內(nèi)引起感染。濕化器內(nèi)及時(shí)添加蒸餾水，避免燒干，濕化器內(nèi)不能使用生理鹽水和藥物，以免沉積影響加熱。合理濕化濕化液：無(wú)菌蒸溜水和0.45％鹽水濕化液的量與溫度：24h總量約200mL濕化液的溫度保持在32-35℃合理濕化濕化原則：以痰液稀簿，能順利吸引出或咳出；套管內(nèi)無(wú)痰栓；聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢。預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作防止誤吸口腔護(hù)理消毒隔離防止誤吸抬高床頭15～30度；鼻飼時(shí)應(yīng)抬高30～45度鼻飼中及鼻飼后30－60min內(nèi)盡量不吸痰及變換體位，以免刺激引起嘔吐、誤吸。鼻飼食物的量每餐不宜過(guò)多，200～300ml為宜，速度不宜過(guò)快，以15～30min喂完為宜，溫度在38～40℃，以免冷熱刺激而導(dǎo)致胃痙攣造成嘔吐誤吸。每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，以防誤灌?？谇蛔o(hù)理經(jīng)口氣管插管的患者，因口腔內(nèi)插管及牙墊占據(jù)口腔大部分空間，以及膠布的縱橫固定，口腔護(hù)理困難。細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速繁殖，特別是口腔損傷或口腔分泌物血性時(shí)，極易導(dǎo)致口腔感染及下呼吸道感染，這也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的重要致病原因之一?？谇蛔o(hù)理口腔沖洗可徹底清潔口腔，根據(jù)病情2-6小時(shí)進(jìn)行一次。沖洗液可根據(jù)口腔pH值進(jìn)行選擇一般患者用生理鹽水或洗必泰口腔有出血或化膿時(shí)，用1.5％的過(guò)氧化氫長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素者，選用3％的碳酸氫鈉，抑制真菌的生長(zhǎng)

口腔護(hù)理沖洗方法：一般在患者鼻飼前、扣背后，徹底吸凈氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，床頭抬高45度，保證氣囊充盈，患者頭偏向一側(cè)，口角向下。除去固定氣管插管的膠布，1名護(hù)士用手固定好氣管插管，檢查門齒處刻度并記錄。移開牙墊，用去針頭的2Oml注射器吸取沖洗液，從上口角向下方向?qū)颊叩难例X、舌面及頰部、咽部顎部進(jìn)行沖洗，另一名護(hù)士從下方口角插入吸痰管吸出口腔內(nèi)液體，如此反復(fù)進(jìn)行直至口腔清潔，用干棉球擦拭口腔消毒隔離每日更換濕化溶液每周更換呼吸機(jī)螺紋管每周更換呼吸機(jī)管道定期做呼吸機(jī)管道細(xì)菌培養(yǎng)通風(fēng)，減少人員流動(dòng)神志觀察患者煩躁不安，口唇末梢發(fā)紺，說(shuō)明缺氧輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁中度缺氧表現(xiàn)為譫妄重度可引起昏迷呼吸機(jī)管道管理防止?fàn)坷蛘鄄豢芍苯又糜诨颊呒绮坷淠占鞅３肿畹臀恢脻窕訙鼐€感應(yīng)端保持高位呼吸機(jī)報(bào)警監(jiān)測(cè)與處理氣道高壓報(bào)警

呼吸道分泌物過(guò)多氣道痙攣積水過(guò)多管路受壓、打折氣道內(nèi)痰或異物堵塞患者激動(dòng)、煩躁氣道低壓報(bào)警氣囊漏氣、充氣不足或破裂呼吸機(jī)管路破裂、斷開或連接不緊氣源不足致通氣量下降設(shè)置參數(shù)不合適胃腸道觀察胃腸脹氣：氣囊漏氣致咽部，進(jìn)入胃內(nèi)。常規(guī)放置胃管，定時(shí)抽吸。氣管插管氣囊定時(shí)充氣長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)患者鼻飼，觀察有無(wú)消化不良皮膚護(hù)理使用鎮(zhèn)靜劑的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大；每2h給患者翻身更換體位1次，肢體保持功能位，定時(shí)放松約束帶，每班檢查皮膚情況。定時(shí)幫患者局部按摩，使用氣墊床，減輕局部受壓，防止剪切力，保持床單整潔干凈，預(yù)防壓瘡。心理護(hù)理氣管插管導(dǎo)致語(yǔ)言表達(dá)障礙，生活不能自理，家屬不在身邊，均會(huì)產(chǎn)生不良情緒。據(jù)調(diào)查ICU患者70％存在焦慮，50％經(jīng)歷躁動(dòng)。在患者清醒期間，雖然患者還不能說(shuō)話，但卻能聽到醫(yī)護(hù)人員的說(shuō)話，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，安慰患者，講解各種插管、儀器、操作的重要性、必要性，取得患